卵巢早衰的中西醫(yī)結(jié)合治療分析與個(gè)案解析

1、連方簡(jiǎn)介連方，山東中 大學(xué)婦科教研室 ， 教授博士生導(dǎo)師，山東中 大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心 。享受 特殊津貼，國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)副委員、生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副委員；中國(guó)中研究促進(jìn)會(huì)婦科與輔助分會(huì)委員、中華中學(xué)會(huì)優(yōu)生與不孕防治創(chuàng)新發(fā)展 ；中國(guó)醫(yī)師 生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)組組長(zhǎng)，獲首屇中國(guó)百名杰出青年中醫(yī)， 首屆杰出女中醫(yī)師，榮獲 “三八” 手、 衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、山東 名知名技術(shù) 、首屆齊魯名醫(yī)、山東省知名中 等榮譽(yù)稱號(hào)。第九屆 代表，現(xiàn)任山東省 。 1早衰的中西醫(yī)結(jié)合治療meta分析與個(gè)案連方相珊山東中大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心20171105合

2、肥l卵細(xì)胞發(fā)育和成機(jī)理l中醫(yī)對(duì)l中 l中早衰的認(rèn)識(shí)早衰療效的Meta分析治療meta分析的現(xiàn)狀分析及建議早衰的個(gè)案l卵細(xì)胞發(fā)育與成機(jī)理卵細(xì)胞的發(fā)生、分化、生長(zhǎng)和凋亡l ll發(fā)育的非促發(fā)育的促激素依賴階段激素依賴階段1. 促2. 優(yōu)勢(shì)3.4.5.激素域值和的選擇的募集的閉鎖發(fā)育的調(diào)節(jié)的成熟和周期一、卵細(xì)胞的發(fā)生、分化、生長(zhǎng)和凋亡細(xì)胞必須經(jīng)過啟動(dòng)成長(zhǎng)和選擇生長(zhǎng)兩個(gè)重l要的階段,才能最終發(fā)育成優(yōu)勢(shì)因素的嚴(yán)格調(diào)控,并受到各種l整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育受兩種因素的作用刺激因子（FSH、低水平的LH、低水平的雄激素及一些細(xì)胞因子）抑制因子（高水平的LH、高雄激素、抗管激素及胰島素生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白）卵泡發(fā)育的激素調(diào)節(jié)發(fā)

3、育的調(diào)節(jié)低反應(yīng)l早衰（POF）指女性40歲之前功能衰退，其特點(diǎn)是或繼發(fā)，伴隨血清促生成激素（FSH）水平升高和E2水平降低，伴有不 同程度低雌激素癥狀，如潮出、煩躁易怒、心慌、失眠、低下等。低反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)POF診斷標(biāo)準(zhǔn):女性40歲以前出現(xiàn)至少4以上，并有2次或以上血清FSH>40IU/l(兩次檢查間隔1以上)，E2>20pg/ml。中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南(婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè))引起POR的Ø遺傳、先天因素Ø自身免疫性因素Ø促激素功能性因素Ø代謝因素 Ø醫(yī)源性因素Ø環(huán)境及因素Ø心理因素及生活因素早衰是嚴(yán)重影響女性身心健

4、康的生殖性疾病，患病率1-5%，不僅導(dǎo)致不孕不育，而且 易繼發(fā)多種慢性疾病，嚴(yán)重影響家庭穩(wěn)定和和諧。但是，我們可以選擇一個(gè)好的時(shí)機(jī)，創(chuàng)造好的條件，讓“僅存”的那些儲(chǔ)備發(fā)揮最大的作用，在一定程度上“逆轉(zhuǎn)未來”，贏得一線曙光！l我們到底該做？Ø“往者不可追”Ø提高現(xiàn)有儲(chǔ)備的質(zhì)量及利用率傳統(tǒng)中醫(yī)怎么“早衰”l“有余，不足”；婦女一生又“數(shù)傷于血”，故此之時(shí)更顯“陰虛”。l“早衰”臨床表現(xiàn)-潮熱，盜汗，五心煩熱，失眠，煩 躁易怒-是一派“陰虛”之候。滋陰補(bǔ)腎是早衰的基本治法系統(tǒng)評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效早衰（POF）l胡傳莉，中西醫(yī)結(jié)合治療早衰臨床療效的Meta分析D，福建醫(yī)科大

5、學(xué)，.2012系統(tǒng)分析有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)激素替代治療(HRT)早衰臨床療效比較的有。按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，采用Revman進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合方案在治療早衰方面優(yōu)于單純西醫(yī)激素替代治療，對(duì)功能早衰患者血清激素水平和臨床癥狀均有作用，值得臨床推薦。對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)的固定效應(yīng)模型分析結(jié)果與隨機(jī)效應(yīng)分析結(jié)果均基本一致。納入部分研究的方法學(xué)善，集中在中文文獻(xiàn)，部分納入文獻(xiàn)偏少及單個(gè)樣本量少等問題，隨機(jī)方法及分配隱藏全充分，盲法未描述，所以Meta分析的相關(guān)結(jié)論只是客觀展現(xiàn)臨床證據(jù)?，F(xiàn)狀分析隨著國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和普及，系統(tǒng)評(píng)價(jià)越來越受 到

6、中界重視。國(guó)內(nèi)外已有研究關(guān)注中系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的內(nèi)在和外在質(zhì)量，其結(jié)果均顯示研究質(zhì)量不 高或質(zhì)量評(píng)價(jià)未受到足夠重視。Zhang JH, Shang HC, Gao XM,. Methodology and reporting quality of systematic review/meta-analysis of traditionalmedicine. he Journal of Alternative andComplementary Medicine, 2007, 13(8): 797-805. 李廷謙, 等. 中文期刊的中系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析現(xiàn)狀. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2007

7、, 7(3): 180-188.現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀分析一、選題范圍過大評(píng)價(jià)中藥的有效性時(shí)，應(yīng)該根據(jù)該 目標(biāo)病證評(píng)價(jià)其有效性，而不宜將各種不同功能、主治的中藥一并評(píng)價(jià)， 既不符合中醫(yī)理論，也難得岀結(jié)果。故在中醫(yī)臨床研究中， 應(yīng)注意病證合，以病統(tǒng)證。現(xiàn)狀分析二、檢索不夠系統(tǒng)、全面中的臨床研究并不僅限于中國(guó),因此,僅檢索中文資料是不夠的,可能導(dǎo)致系統(tǒng)綜述出現(xiàn)偏倚、語言偏倚和偏倚,使結(jié)果及結(jié)論出現(xiàn)誤差,導(dǎo)致“金標(biāo)準(zhǔn)”的證據(jù)誤導(dǎo)臨床實(shí)踐。現(xiàn)狀分析三、研究的質(zhì)量(結(jié)果真實(shí)性)評(píng)價(jià)重視程度不夠建議用Cochrane協(xié)作網(wǎng)近年主張的質(zhì)量要素評(píng)價(jià)。因?yàn)閲?guó)際上常用的Jadad量表由于沒有考慮隨機(jī)隱藏。隨機(jī)分組方法、隨機(jī)

8、方案隱藏、雙盲法(對(duì)針灸試驗(yàn)不要求)、/脫落與失訪。沒有質(zhì)量評(píng)價(jià)的系統(tǒng)綜述是低質(zhì)量的, 對(duì)臨床實(shí)踐決策可能產(chǎn)生誤導(dǎo)?，F(xiàn)狀分析四、臨床異質(zhì)性明顯干預(yù)中，由于自擬中醫(yī)臨床干預(yù)中受醫(yī)師經(jīng) 驗(yàn)影響很大，未固定的來源地、制方法、組方和各味藥劑量也減，在臨床實(shí)踐中難以重復(fù)。因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析納入臨床試驗(yàn)由于在上述方面存在差異， 有明顯的臨床異質(zhì)性，不宜進(jìn)行合并分析，因而不能起到系統(tǒng)評(píng)價(jià)定量的作用?，F(xiàn)狀分析中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的建議一、做高質(zhì)量的RCT研究：中RCT研究是中醫(yī)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的基礎(chǔ)，首先應(yīng)加強(qiáng)臨床高質(zhì)量的RCT研究。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）設(shè)計(jì)問題從以下方面評(píng)價(jià)RCT設(shè)計(jì)的質(zhì)量： 1.隨

9、機(jī)序列產(chǎn)生方法；2. 分配方案隱藏；3. 雙盲法（受試者、實(shí)驗(yàn)）；4. 是否進(jìn)行樣本含量計(jì)算；5. 是否具備明確的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)；6. 基線資料可比性問題。35中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的建議二、重質(zhì)量：國(guó)內(nèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析數(shù)量逐年上升，但部分質(zhì)量較低，應(yīng)首先重視提高評(píng)價(jià)的質(zhì)量，而不宜僅追求數(shù)量的增加。中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的建議三、結(jié)合中 特點(diǎn)，與世界接軌：國(guó)對(duì)中藥評(píng)價(jià) 視中 的特點(diǎn)，有效性評(píng)價(jià)視以病統(tǒng)證、病證結(jié)合的評(píng)價(jià)，既符合中醫(yī)理論，能為中醫(yī)界認(rèn)可，又為中 臨床工作者提供證據(jù)，也能為西醫(yī)和國(guó)際認(rèn)可，有利于與國(guó)際接軌。中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的建議四、選題不宜過大：選題不宜過大，以免導(dǎo)致干預(yù)措施變異性大，增加中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)

10、的難度和偏倚。中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的建議五、加強(qiáng)培訓(xùn)：加強(qiáng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析研究者的培訓(xùn)，規(guī)范系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，盡量減少研究過程的偏倚，提高研究質(zhì)量，理解證據(jù)真實(shí)可靠的重要意義。中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的建議六、多領(lǐng)域合作：由于中醫(yī)系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括中醫(yī)的特色、臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)方法、對(duì)照干預(yù)措施的選擇，最好由臨床工作者、方法學(xué)家及循證醫(yī)學(xué)工作者共同參與。中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的建議七、研究方案的設(shè)計(jì)：重視研究方案的設(shè)計(jì)，并在Cochrane協(xié)作網(wǎng)，避免重復(fù)研究，利于證據(jù)更新。最好采用QUOROM報(bào)告系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的建議八、資料來源全面：資料來源應(yīng)當(dāng)全面,尤其是中的臨床研究,高質(zhì)量的文章往往以英文在國(guó)際期刊上,目

11、前建議必須檢索至少3個(gè)國(guó)際資料庫,包括Cochrane館、PubMed和Embase；如果是在Cochrane的系統(tǒng)綜述還必須檢索注冊(cè)評(píng)價(jià)組的臨床試驗(yàn)資料庫。中系統(tǒng)評(píng)價(jià)的建議視質(zhì)量評(píng)價(jià)：任何系統(tǒng)綜述必須對(duì)納入的研究質(zhì)量(內(nèi)部真實(shí)性)和 研究特征(外部真實(shí)性)進(jìn)行評(píng)價(jià),并將證據(jù)強(qiáng)度與結(jié)果的 解釋相結(jié)合,依據(jù)低質(zhì)量的研究結(jié)果下結(jié)論時(shí)要十分慎重。病史簡(jiǎn)介l：33歲l不孕時(shí)間：8年l史：14歲,5-6/55-56天l孕產(chǎn)史：G0l既往B：雙側(cè)2-3枚竇。病史簡(jiǎn)介l示未弱精癥l基礎(chǔ)內(nèi)：FSH:27.53mIU/ml LH:6.92 IU/l E2:97pmol/l P:0.72mol/l AMH:0.0

12、9 l既往B超：雙側(cè)2-3枚竇。l2015年于外院行短方案，取卵2枚， 2枚，成胚2枚，ET2枚，未孕。2016年4月、5月、6月 自然周期取卵共2枚， 1枚，成胚1枚，養(yǎng)囊胚未成。病史簡(jiǎn)介l于我院行第1周期ICSI l方案：自然周期方案日期3/53/203/223/233/24D(Gn）318202122E2376LH19.12P0.86HCG156.21RF1枚小0.50.851-2枚小1枚小LF1-2枚小1.551.81.75EM線狀0.86A0.85B0.89A-BHCG2000uim 10pm取卵中藥二至+歸脾湯+ 麥冬15g×2劑二至+歸脾湯+紅花12g+麥冬15g

13、15;2劑患者于2017年3月27日ET一枚胚胎。2017年4月28日于ET后32天B超下見：內(nèi)及妊娠囊3.14×3.20×1.88厘米，探及卵黃囊、胎芽及胎心搏動(dòng)。2017年6月26日于孕14W+3天唐篩結(jié)果示：均屬低群。討論Ø整個(gè)治療過程中一直服用補(bǔ)腎固沖中藥（二至天癸方加減）及結(jié)合針灸理療Ø移植后配以補(bǔ)腎安胎中藥（參芪壽胎丸方加減） 及常規(guī)支持Ø或許中醫(yī)診療在輔助生殖領(lǐng)域中的作用是不可輕估的？l中成藥的應(yīng)用： l固腎安胎丸l坤秦膠囊l麒麟丸 l定l坤靈丸l等三、膠囊低反應(yīng)患者IVF結(jié)局治療方案：治療組膠囊4#tid+優(yōu)思明，同時(shí)設(shè)安慰劑+優(yōu)思明作為對(duì)照，超促前準(zhǔn)備周期3d開始，連用3個(gè)周期主要觀察指標(biāo)： IVF低反應(yīng)患者腎陰虛癥狀癥狀激素水 低反應(yīng)患者的內(nèi)環(huán)境，提高了儲(chǔ)備功能平 的反應(yīng)性，提高了IVF周期的獲卵數(shù)，對(duì)卵細(xì)獲卵率胞、胚胎的質(zhì)量起到了良好作用和膠囊用藥推薦方案人工周期或 藥；聯(lián)