公司登記(備案)申請書

1、公司登記（備案）申請書?基本信息（必填項）名稱廣安XXXXXT限公司（集團母公司需填寫：集團名稱：集團簡稱：）統(tǒng)一社會信用代碼（設(shè)立登記不填寫）住所四川?。ㄊ?自治區(qū)）廣安市（地區(qū)/盟/自治州）廣安縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)）鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）村（路/社區(qū)）號一建XXXXXX_聯(lián)系電話18XXXXX5郵政編碼638000?設(shè)立（僅限設(shè)立登記填寫）法定代表人姓名XXX公司類型?有限責(zé)任公司股份有限公司口外資有限責(zé)任公司外資股份有限公司注冊資本50萬元（幣種：？人民幣其他）投資總額（外資公司填寫）萬兀（幣種：）折美兀：萬兀設(shè)立方式（股份公司填寫）?發(fā)起設(shè)立口募集設(shè)立營業(yè)期限/經(jīng)營期限?長期

2、口年申領(lǐng)執(zhí)照?申領(lǐng)紙質(zhì)執(zhí)照其中：副本1個（電子執(zhí)照系統(tǒng)自動生成,紙質(zhì)執(zhí)照自行勾選）經(jīng)營范圍（根據(jù)國民經(jīng)濟行業(yè)分類、有關(guān)規(guī)定和公司章程填寫）銷售：生化藥品、中藥材、中藥飲片、中成藥、抗生素制劑、化學(xué)藥制劑、生物制品（不含預(yù)防性生物制品）；一、二類醫(yī)療器械；散裝食品、保健品、預(yù)包裝食品、孚L制品（含嬰幼兒配方乳粉）；消毒用品；計生用品；日用品；化妝品（不含?；罚?。（申請人須根據(jù)企業(yè)自身情況填寫企業(yè)登記政府部門共孚信息表相關(guān)內(nèi)容。）注：1、本申請書適用于內(nèi)資、外資公司申請設(shè)立、變更、備案。2、申請書應(yīng)當(dāng)使用A4M。依本表打印生成的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆

3、工整填寫、簽署?？谧兏▋H限變更登記填寫，只填寫與本次申請有關(guān)的事項）變更事項原登記內(nèi)容變更后登記內(nèi)容注：變更事項包括名稱、住所、法定代表人（姓名）、注冊資本、公司類型、經(jīng)營范圍、營業(yè)期限/經(jīng)營期限、有限責(zé)任公司股東（股東姓名或者名稱）、股份有限公司發(fā)起人的姓名或者名稱。申請公司名稱變更，在名稱中增加“集團或（集團）”字樣的，應(yīng)當(dāng)填寫集團名稱、集團簡稱（無集團簡稱的可、填）備案（僅限備案登記填寫）事項口董事監(jiān)事經(jīng)理章程章程修正案口聯(lián)絡(luò)員外國投資者法律文件送達(dá)接受人清算組（清算委員會）成員負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話?指定代表/委托代理人（必填項）委托權(quán)限1、問意？不問意核對登記材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；

4、2、同意？不同意修改企業(yè)自備文件的錯誤；3、問意？不問意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、問意？不同意領(lǐng)取宮業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。固定電話移動電話189XXXXXXX指定代表/委托代理人簽字5（指7E代表或者委托代理人身份證件復(fù)、影印件粘貼處）全體股東簽字或蓋章（僅限內(nèi)資、外資有限責(zé)任公司設(shè)立登記）：董事會成員簽字（僅限內(nèi)資、外資股份有限公司設(shè)立登記）：?申請人承諾（必填項）本申請人和簽字人承諾提交的材料文件和填報的信息真實有效，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人簽字（限設(shè)立、變更及清算組備案以外的備案）：清算組負(fù)責(zé)人簽字（限清算組備案）：公司蓋章年月日附表1法定代表人信息本表適用于設(shè)立及變更法定代表人填

5、寫。姓名XXX國別（地區(qū)）中國四川職務(wù)?董事長？執(zhí)行董事？經(jīng)理產(chǎn)生方式委派身份證件類型居民身份證身份證件號碼51XXXXXXX66固定電話0826-274XXXX3移動電話18XXXXXX95住所廣安巾廣安區(qū)XXXXXX搬6號電子郵箱9XXXX（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）擬任法定代表人簽字:附表2董事、監(jiān)事、經(jīng)理信息（擔(dān)任法定代表人的董事長、執(zhí)行董事、經(jīng)理不重復(fù)填寫）姓名XXXX國別（地區(qū)）中國四川身份證件類型居民身份證身份證件號碼51XXXXXXX66職務(wù)執(zhí)行和產(chǎn)生方式（身份證件復(fù)、影印件粘貼處注：1、“職務(wù)”指董事長（執(zhí)行董事）、董事、經(jīng)理、監(jiān)事會主席、H事的應(yīng)在“職務(wù)”欄內(nèi)注明。2、“產(chǎn)

6、生方式”按照章程規(guī)定填寫，仰、監(jiān)事一般應(yīng)為“中外合資（合作）企業(yè)應(yīng)當(dāng)明確上述人員的委派方。委派）藝事。上市股份有限公司設(shè)置獨立董選舉”或“委派”；經(jīng)理一般應(yīng)為“聘任”。姓名蒲XXX國別（地區(qū)）中國四川身份證件類型居民身份證身份證件號碼512XXXXXX93職務(wù)監(jiān)事產(chǎn)生方式_委派（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）備注事項同上姓名廖XXX國別（地區(qū)）中國四川身份證件類型居民身份證身份證件號碼511XXXXXXX958職務(wù)經(jīng)理產(chǎn)生方式聘任（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）備注事項同上附表3股東（發(fā)起人）、外國投資者出資情況單位：萬元（幣種：口人民幣其他）股東（發(fā)起人）、外國投資者名稱或姓名國別（地區(qū)）證件類型證

7、件號碼認(rèn)繳出資額實繳出資額出資（認(rèn)繳）時間出資方式出資比例XXXX中國四川居民身份證51XXXXXXXX650 萬02039.12.31前貨幣100%附表4附表5聯(lián)絡(luò)員信息姓名唐XXXX固定電話0826-27XXXX3移動電話18XXXXXX5電子郵箱xiXXXXXX身份證件類型居民身份證身份證件號碼512XXXXXXXX132（身份證件復(fù)、影印件粘貼處）注：1、聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本企業(yè)與企業(yè)登記機關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個人信息登錄國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會公示本企業(yè)有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解企業(yè)登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公示有關(guān)規(guī)定。2、聯(lián)絡(luò)員信息未變更的不需重填。附表6承諾書廣安市廣安區(qū)工冏質(zhì)

8、監(jiān)局（登記機關(guān)名稱）:廣安 XXXX 藥業(yè)有限公司（企業(yè)名稱）鄭重承諾：登記機關(guān)已告知相關(guān)審批事項和審批部門。在領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照后，本企業(yè)將及時到審批部門辦理審批手續(xù)，在取得行政審批前不從事相關(guān)經(jīng)營活動。如有超出登記經(jīng)營范圍從事后置審批事項經(jīng)營的需要，也將先行辦理經(jīng)營范圍變更登記和相應(yīng)審批手續(xù)，未取得相關(guān)審批前不從事相關(guān)經(jīng)營活動。如有違反上述承諾內(nèi)容情形發(fā)生的，愿自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。簽字：年月日注：1、承諾書只在企業(yè)設(shè)立和經(jīng)營范圍變更時填寫。2、申請人為公司、非公司企業(yè)法人、非公司外商投資企業(yè)的，由法定代表人簽字，設(shè)立時由擬任法定代表人簽字；申請人為外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的

9、，由有權(quán)簽字人簽字；申請人為合伙企業(yè)、外商投資合伙企業(yè)的，由全體合伙人或委托執(zhí)行事務(wù)合伙人簽字；申請人為個人獨資企業(yè)的，由投資人簽字。變更登記時還須加蓋公章，外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動除外。3、有限責(zé)任公司和股份有限公司的分公司、非公司企業(yè)法人分支機構(gòu)由隸屬企業(yè)的法定代表人簽字，營業(yè)單位由隸屬單位的法定代表人簽字，個人獨資企業(yè)分支機構(gòu)由隸屬企業(yè)投資人簽字，合伙企業(yè)分支機構(gòu)由合伙企業(yè)執(zhí)行事務(wù)合伙人或委派代表簽字。設(shè)立、變更登記時還須加蓋隸屬企業(yè)（單位）公章，外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動除外。涉稅信息（設(shè)立登記必填）財務(wù)負(fù)責(zé)人信息姓名XXX固定電話0826-2XXXX3移動電話1