慢性阻塞性肺疾病急性加重PPT通用課件

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性進(jìn)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。 中華人民共和國衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws318-2010 2010年4月9日發(fā)布，11月1日實(shí)施。 u可預(yù)防、可治療可預(yù)防、可治療u氣流受限不完全可逆、進(jìn)展氣流受限不完全可逆、進(jìn)展u氣道炎癥氣道炎癥u吸入有害顆粒、氣體、香煙吸入有害顆粒、氣體、香煙 如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為，而視為。 支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，。

2、一些的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎 肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對(duì)COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估具有重要意義。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估，其變異性小，易于操作?？s略語 COPD：慢性阻塞性肺疾病 AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重 FEV1：第一秒用力呼氣容積 FVC：用力肺活量 VA：肺泡通氣量肺組織生長(zhǎng)發(fā)育異常 肺組織過氧化性別差異年齡差異呼吸道感染社會(huì)狀態(tài)營養(yǎng)情況基因遺傳顆粒暴露： 煙草 職業(yè)有機(jī)物和無機(jī)物 在通風(fēng)條件差的室內(nèi)，由于取暖和廚房空氣中的生物顆粒 戶外空氣污染COPD

3、病理學(xué)特點(diǎn)粘膜纖毛功能障礙氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變氣道阻塞粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞、IL-8、TNF、LTB4提高粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低 粘液高分泌 纖毛功能失調(diào) 氣流受限 肺過度充氣 氣體交換異常 肺動(dòng)脈高壓 肺心病病理生理改變慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改變的標(biāo)志低氧血癥、高碳酸血癥病理學(xué)病理學(xué)（PATHOLOGY)電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn)可逆：支氣管平滑肌收縮、慢性氣道肺炎 癥反應(yīng)、氣道

4、高分泌不可逆：氣道重塑、肺泡壁的破壞級(jí)（輕度）級(jí)（輕度） FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰） 級(jí)（中度）級(jí)（中度） FEV1/FVC70% 50%FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）級(jí)（重度）級(jí)（重度） FEV1/FVC70% 30%FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重級(jí)（極重度）級(jí)（極重度） FEV1/FVC70% FEV130%

5、預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭 1.：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。 2.：在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。感染因素為70%80%，細(xì)菌被認(rèn)為是主要感染原因常見的細(xì)菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。在嚴(yán)重COPD中還可見銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及其他革蘭陰性桿菌等，也有肺炎支原體、肺炎衣原體參與。病毒如流感病毒

6、、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等在COPD急性加重病毒的檢出率可達(dá)40%60%。病毒和細(xì)菌感染也可以重疊，如最初是上呼吸道病毒感染，繼之出現(xiàn)細(xì)菌感染，此時(shí)會(huì)進(jìn)一步增加急性加重的嚴(yán)重程度。 約占20%30% 包括大氣污染、寒冷空氣、心衰、肺栓塞、肺外感染、氣胸、變態(tài)反應(yīng)等。COPD疾病本身就是氣道炎癥，有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等參與。急性加重時(shí)支氣管黏膜的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目比穩(wěn)定期高出30倍，嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP)的含量亦明顯高于穩(wěn)定期。在急性加重時(shí)，特別在細(xì)菌性感染可引發(fā)中性粒細(xì)胞炎癥。中性粒細(xì)胞出現(xiàn)脫顆粒，導(dǎo)致彈性蛋白酶和其他蛋白酶的釋放，引起上皮損傷，纖毛擺動(dòng)頻率下降，

7、刺激杯狀細(xì)胞黏液分泌，同時(shí)增加支氣管黏膜的通透性，產(chǎn)生氣道黏膜水腫和蛋白滲出，這些改變特別發(fā)生在小氣道。急性加重時(shí)所引起的這些支氣管炎癥改變通常在治療后5天可消散。避免危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長(zhǎng)期氧療可考慮外科手術(shù)治療注：短效支氣管舒張劑指短效2受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長(zhǎng)效支氣管舒張劑指長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。 1. 1.確定確定COPDCOPD急性加重的原因。急性加重的原因。 2.COPD2.COPD急性加重嚴(yán)重程度

8、的評(píng)估。急性加重嚴(yán)重程度的評(píng)估。 3. 3.確定治療方案。確定治療方案。 COPD急性加重的診斷根據(jù)臨床判斷。要了解發(fā)病前的病史，急性加重的次數(shù)，治療方案，再結(jié)合此次癥狀惡化和新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，體征的嚴(yán)重程度。如有已往的肺功能檢測(cè)和血?dú)夥治鲑Y料則更好，因?yàn)橄鄬?duì)值的比較比絕對(duì)值更有意義。 級(jí)，在家治療； 級(jí)，需要住院治療； 級(jí)，導(dǎo)致呼吸衰竭。 癥狀顯著加重（如：突然發(fā)生靜息時(shí)氣促）；已有嚴(yán)重的基礎(chǔ)COPD疾病，有新的體征出現(xiàn)（如：青紫，外周水腫）；急性加重對(duì)原有治療無反應(yīng)；嚴(yán)重并發(fā)癥；新出現(xiàn)的心律失常；診斷不明；老人；家庭支持不足。 重度呼吸困難，對(duì)原有急診治療反應(yīng)不佳； 意識(shí)障礙，昏迷，經(jīng)過氧

9、療和無創(chuàng)通氣后，低氧血癥（Pa0 0240mmHg）持續(xù)或惡化，伴有嚴(yán)重的高碳酸血癥（PaCO260mmHg），和（或）嚴(yán)重惡化的呼吸性酸中毒（pH7.25）。（1）住院治療的指征：）住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾??；5）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。 1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳； 2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷； 3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO270mmHg）和（或）嚴(yán)重呼吸

10、性酸中毒（PH25次/min。（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。 2.有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣 COPD急性加重患者繼發(fā)呼吸衰竭，可采用序貫機(jī)械輔助通氣治療。初期應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣，而后在臨床綜合治療下，當(dāng)感染得到控制、分泌物減少、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等病情明顯改善時(shí)，改用無創(chuàng)正壓通氣將有助減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生，并有利于盡早脫機(jī)。 常用的機(jī)械通氣模式有輔

11、助控制通氣模式（ACMV），壓力支持通氣（PSV）或同步間歇指令通氣（SIMV）與PSV聯(lián)合模式（SIMV PSV）、比例輔助通氣（PAV）等。嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；呼吸頻率35次/min；危及生命的低氧血癥（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，意識(shí)障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）；其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）；NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證。利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、呼吸興奮劑及抗凝藥物的

12、應(yīng)用。維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補(bǔ)充營養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈營養(yǎng)；注意痰液引流，積極給予排痰治療（如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法）；注意識(shí)別并處理伴隨疾病（冠心病，糖尿病，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。 門診門診醫(yī)囑醫(yī)囑血常規(guī)血常規(guī)全胸片（必要時(shí)胸部全胸片（必要時(shí)胸部CTCT）頭孢克洛頭孢克洛 0. 25 g0. 25 g po po tidtid 或左氧氟沙星或左氧氟沙星 0.5g0.5g po po qdqd鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索 30mg30mg po tidpo tid 或標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油或標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油0.3g0.3gp

13、o tidpo tid沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）50g50g500g500g 1 1吸吸 吸入吸入bidbid 或布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可或布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可) 160g /4.5g) 160g /4.5g2 2吸吸入吸吸入bidbid異丙托溴胺氣霧劑異丙托溴胺氣霧劑2 2噴（噴（40g)40g)吸入吸入tidtid治療治療3 3天癥狀無改善或加重請(qǐng)?jiān)僭\天癥狀無改善或加重請(qǐng)?jiān)僭\有情況隨診有情況隨診普通病房住院患者普通病房住院患者醫(yī)囑醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食普食持續(xù)低流量吸

14、氧持續(xù)低流量吸氧(1 (12 L/min)2 L/min)生理鹽水生理鹽水 100 mL 100 mL阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸 2.4g 2.4g iv gtt q8h iv gtt q8h 或生理鹽水或生理鹽水 100 mL 100 mL 頭孢頭孢呋呋辛辛 2.0g 2.0g iv gtt q12hiv gtt q12h 或左氧氟沙星或左氧氟沙星 0.5g 0.5g iv gtt qdiv gtt qd5 5葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250 mL 250 mL氨茶堿氨茶堿 0.25 g 0.25 g iv gtt qd iv gtt qd血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)糞常規(guī)血生化全套

15、血生化全套血血C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)(CRP)血沉（血沉（ESR)ESR)血肺炎支原體抗體測(cè)定血肺炎支原體抗體測(cè)定血肺炎衣原體抗體測(cè)定血肺炎衣原體抗體測(cè)定血軍團(tuán)菌抗體測(cè)定血軍團(tuán)菌抗體測(cè)定痰細(xì)菌涂片革蘭染色痰細(xì)菌涂片革蘭染色痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏痰真菌培養(yǎng)藥敏痰真菌培養(yǎng)藥敏血肺癌三項(xiàng)血肺癌三項(xiàng)(CEA(CEA、CYFRA21-1CYFRA21-1、NSE)NSE)生理鹽水生理鹽水 2 mL 2 mL普米克令舒（吸入用布地奈德混懸液）普米克令舒（吸入用布地奈德混懸液）2 mg2 mg異丙托溴胺霧化液異丙托溴胺霧化液 500g 500g 霧化吸入霧化吸入 bid bid生理鹽水生理鹽

16、水 100 mL 100 mL甲潑尼龍甲潑尼龍 40 mg 40 mg iv gtt q12h( iv gtt q12h(逐漸減量）逐漸減量）奧美拉唑奧美拉唑 40mg iv . qd 40mg iv . qd氨溴索注射液氨溴索注射液 30 mg iv q12h 30 mg iv q12h標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油 0.3g po tid 0.3g po tid呋塞米呋塞米 20 mg po qd 20 mg po qd螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 20 mg po qd 20 mg po qd胸腺肽胸腺肽 20 mg im qod 20 mg im qod血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鋈仄ɑ蛐夭咳仄ɑ蛐夭緾T)CT

17、)心電圖心電圖超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖肺功能檢查肺功能檢查青霉素皮試（青霉素皮試（ ）胸腺肽皮試（胸腺肽皮試（ ）入住入住ICU的重癥患者的重癥患者醫(yī)囑醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)重癥護(hù)理重癥護(hù)理病危病危流質(zhì)飲食（或禁食）流質(zhì)飲食（或禁食）呼吸、心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)記記24 h24 h出入量出入量保留導(dǎo)尿保留導(dǎo)尿吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）無創(chuàng)無創(chuàng)BiPAPBiPAP或人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸或人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸生理鹽水生理鹽水100 mL100 mL頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦2.0g2.0g iv gtt q8h iv gtt q8h 或生理鹽水或生理鹽水100 ml,100 ml