江門醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)登記表復(fù)習(xí)過程

1、江門市醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:原登記號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口新登記號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期：批準(zhǔn)文號：字（）第號批準(zhǔn)文號：字（）第號江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表5-2隸屆關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。4、表5-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。5、表5-2服務(wù)對象填寫要求同4。6、表5-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁

2、有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用W方式填報(bào)。8、表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、表5-3只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屆的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并丁備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、表5-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、表5-4管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管

3、理人員，財(cái)會人員除外。12、表5-4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。14、表5-6凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。15、表5-6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。17、表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院

4、者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。18、表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人中外合資合作（5）其他（）隸屆（1）中央屆（2）省、自治區(qū)、直轄市屆（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屆關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屆（5）縣（旗）屆（6）街道辦事處屆（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屆（8）村屆（9）其他（）主管單位名稱:服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）服務(wù)方式口門診口急診

5、住院家庭病床口巡診其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注表3原執(zhí)業(yè)許可證登記事項(xiàng)項(xiàng)目登記內(nèi)容名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金合計(jì)固定資金流動資金診療科目床位（牙椅）備注表4人員情況醫(yī)主任醫(yī)師副1主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)帥生藥劑主任約劑帥副主任藥劑帥主管藥劑帥藥劑師藥劑士人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù)人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)貝研究研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教空員財(cái)會高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員人員職工總數(shù)人

6、其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人行政后勤人員數(shù)管理人員工人營養(yǎng)師康復(fù)治療人員助產(chǎn)土鄉(xiāng)術(shù)醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)R-照相機(jī)大(2)核磁共握成像儀MRI(11)體外循環(huán)機(jī)型全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)儀(4)頭部CT(13)碎石機(jī)器(5)鉆-60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀設(shè)(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)備(7)500mAX光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8)800mAX光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消蠹設(shè)備(9)1000mA以上X光機(jī)診察床藥品柜普診察桌紫外線燈診察凳高壓滅菌設(shè)備通血壓計(jì)體溫計(jì)設(shè)壓舌板注射器(一次性)備紗布罐方盤聽診器出診箱污物桶處置臺

7、注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附貞表6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率%家庭病床（張）出診人次收入來源國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？睿ㄈf兀）業(yè)務(wù)收入分類（萬兀）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)士土舁曲診查費(fèi)其他支出（萬兀）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其它基本工資獎金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算門診病人管理住院病人管理病案首頁管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)機(jī)應(yīng)病房醫(yī)囑管理藥品管理營養(yǎng)膳食管理科研項(xiàng)目管理口后勤管理財(cái)務(wù)管理人事管理其他表7提交文件、證件和上

8、級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（份貞）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明（份貞）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖（份貞）驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評估報(bào)告（份貞）藥房的藥品種類活單（份貞）排放污物物臨時許可證（份貞）醫(yī)療廢物處理合同（份貞）衛(wèi)生行政許可證（份貞）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度（份貞）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件（份貞）各科室負(fù)責(zé)人名錄（份貞）各科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證（份貞）各科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證（份貞）各科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師職稱證（份貞）市衛(wèi)生監(jiān)督所驗(yàn)收現(xiàn)場檢查筆錄（份貞）上級主管部門簽署意見簽字：年月日表8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批監(jiān)督員初審意見監(jiān)督員簽名：年月日市衛(wèi)生監(jiān)督所意見簽名：年月日復(fù)審意見（醫(yī)教科）簽名：年月0主管局長意見簽名：年月日局長意見簽名：年月日執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：m2