Ⅱ型糖尿病診療規(guī)范

1、n型糖尿病診療規(guī)【定義】2型掂尿居ftype2diabetesmeIIitus,T2DMJ指由于胰島素抵抗"/或胰島素分泌缺陷引起慢性血糖升,主要就現(xiàn)分泌疾病?！颈庖颉?型掂尿居病因不明確。遺傳因素和環(huán)境因素共同參與期發(fā)病過程?！玖执簿同F(xiàn)】1.代條亂癥狀群：糖尿病的臨床表現(xiàn)常被描述成“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重或輕?？捎衅つw瘙癢，尤其是外陰瘞癢，眼房水、晶體滲透壓改變而引起去屈光改變玫視力模糊。許多患者也可無任何癥狀，仇有,血糖。2,并發(fā)癥打（成j侔發(fā)病表現(xiàn)。急性并發(fā)癥T2DM的急性并發(fā)癥包括糠尿病酮癥及的癥酸中等，低血糖癥、糠尿病，血糖，滲狀態(tài)”乳酸酸中素等，其中以胡癥酸

2、中毒和低血糖癥錄必多見。1J糖尿病酮癥酸中素（diabeticketoacidosis,DKA）患者多具有煩渴、多飲、多尿、體重下除等掂尿病的特征表現(xiàn)，也可因上述癥狀加重而就診；可出現(xiàn)呼吸深快，呼氣有核軍果味灰。冬櫻紅等喇癥酸中等的癥狀，病情嚴(yán)重時有尿量或少、皮膚粘臏干燥.脈快而弱、血壓下降、四肢厥冷等失水表現(xiàn)，后至出現(xiàn)留迷。需要注意的是，兒童患者以上表現(xiàn)可不典型，式以呼吸道感條、而化道癥狀.急腹癥等后來就診。表1DKA的主要診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)DKA（成人）DKA（兒童青少年）輕度中度重度輕度中度重度血糖(mmo1A)>13,9>13,9>13,9>11,1>11,1

3、>11.1血PH7.25-7.307.00-7.24<7.00<7.3<7,2<7.1血HCO：(mmo1/L)15-1810-15<10<15<10<5尿期陽性陽性陽性陽性陽性陽性血酮陽性陽性陽性陽性陽性陽性2）低血捕癥糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)玫患者不適卷至生命危隈，也是血糖控制達標(biāo)的主要障礙。低血糖分類：（U嚴(yán)重低血糖：需要親人幫助，常有意詼障礙，低血糖糾正后神經(jīng)宗統(tǒng)癥狀明顯改善或施失；癥狀性低血髓：血攏W3.9mmol/L,且有低血糖癥狀；C3）無癥狀性低血?。貉?3.9mmol/L,但無低血糖癥

4、狀。此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血?。矐?yīng)該及時處理。3）提尿病高血痍高滲狀態(tài)fHyperosmoIarHyperglycemicState,HHS）病情符點為嚴(yán)重脫小、嚴(yán)重高血糖、無耐癥酸中素、常伴神智改變，是掂尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，病死率高。任何年舲的男女均可發(fā)病，出現(xiàn)多尿，煩渴、體重下冷、惡心.嘔吐以及脫小，當(dāng)血漿有效滲透壓大于320mosm/L時脫7K征更為明顯，患者出現(xiàn)循環(huán)功能不全、低血壓.少尿或無尿、脈搏細(xì)數(shù)、8肢厥令等休克表現(xiàn)。少薄尿病乳酸酸中素輕癥可僅有乏力、惡心、僉欲降低.頭卷、喏藤尹呼吸稍深快。中至重度可有腹痛、惡心，嘔吐，頭痛.頭南，

5、疲勞加重、。晝發(fā)紂，無昭味的深大呼吸至潮式呼吸.血壓下降，脫水表現(xiàn)、意識陳礙、四肢反射減弱、肌力下降、體溫下降”曉孔力大，最后可導(dǎo)玫答迷及休克。乳酸酸中春時血乳酸5mmoI/L,嚴(yán)重時可高達20-40mmoI/Lo（2）慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥主要包括大血管科微血管病變?；鹧懿∽兙同F(xiàn)為人動脈的粥樣硬化；微血管病變是糖尿病的相弁并發(fā)癥，主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)科心肌組織，尤以糖尿病腎病科視網(wǎng)朕病變錄必特養(yǎng)”重要。U糖尿病腎病T2DM腎痣所玫損害參考1型糖尿病所玫腎病分期，分為5期。分期如下，I期：腎小球高速過，腎體積增大；II期：間新微量蛋尿，患者休息時尿蛋排泄率（UAE）正常（20p

6、,g/min或v30mg/d）,病理檢杳可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚及余臏基質(zhì)輕度增寬；III期：早期捕尿病著病期，以持續(xù)性微量蛋尿務(wù)標(biāo)志，UAE為20s200wg/min或30s300mg/24h,病理檢杳GBM增摩及余腹基質(zhì)增寬明顯，小動脈壁出現(xiàn)玻璃樣變；IV期：臨床提尿病臀病期，顯性蛋尿，部分可表現(xiàn)為督病綜合征，病理檢杳腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；V期：腎衰竭期。值得注念的是，T1DM患者可出現(xiàn)以下情況，如蛋尿不伴視網(wǎng)族病變、血壓特別高、蛋尿雙速戰(zhàn)展、出現(xiàn)血尿、存在全身性疾病等時應(yīng)考慮非擄尿病性腎病;鑒別困舉時，可以通過腎臟穿剌病理檢杳進行確診。糖尿病腎病達

7、到腎衰竭者需透析或移植治療。一般GFR降至15-20ml/min或血清肌肝7K平超過442以moI/L時應(yīng)積極準(zhǔn)備遺析治療。2）攜尿病視網(wǎng)朕病變視網(wǎng)臏改變可分為共期，分屬兩大類。I期：微血管痛，小出血點；II期：出現(xiàn)硬性滲出；III期：出現(xiàn)摔絮狀軟性滲出。以上I-III期背景性視網(wǎng)臏病變。IV期：新生血管形成、玻璃體積血；V期：纖維血管增通、玻璃體機化；VI期：奉拉性視網(wǎng)腴脫青.失明。以上IVVI期為增通性視網(wǎng)朕病變（PDR）o（表2）糖尿病視網(wǎng)腴病變是導(dǎo)玫成年人群失明的主要原因?；颊咭唤?jīng)確會為薄尿病，醫(yī)師就應(yīng)告知患者糠尿病可能會透成視網(wǎng)膜損毒以及首次接受眼科檢杳科隨診的時間（表3）。臨床隨訪

8、期間，主要見察指標(biāo)包括全身指標(biāo)的眼部指標(biāo)，全身指標(biāo)有糖尿病病程、血掂（含掂化血紅蛋），血脂，血壓，肥胖、皆隔及用藥史等；眼部指標(biāo)有視力.眼壓，房角、眼底（微血管瘤、視網(wǎng)膜出血，硬性滲出.棉線蟲、IRMA、VB,新生血管.玻璃體積血.祝網(wǎng)朕首出血、纖維增生等）等。表2攏尿病視網(wǎng)朕病變的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)無明顯視網(wǎng)臏病變無異常輕度非增璉期CNPDRJ僅有微動脈爆中度非增近期CNPDRJ微動原瘡，存在經(jīng)手支皮NPDR的表現(xiàn)重度非增敏期（NPDRJ出現(xiàn)I、列任何一個改變.但無PDR表現(xiàn)1任一象限中方多于20處視網(wǎng)聯(lián)出血持變嚴(yán)重貍度散展限底檢杳所見2.在兩個以上象限有,脈串珠樣改變3.在一個以上象F艮有顯

9、著的視網(wǎng)膜微血管異常增效期（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻瑞體爾血或視網(wǎng)旗而出血表3樵尿病患者接受眼科檢杳的看診和隨診時間建議糖尿舟更更首次松在時間隨分時間1型發(fā)扁3年后務(wù)年1次2支磷企時今年1次好嫩落好飆落或好瑯磐3個月早期DRO-NPDR中度：q3-12mNPDR童友：q13m3）攜尿病周面神經(jīng)病變:糖尿病診新10年常有明房的臨床掂尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生風(fēng)險與提尿病的病程、血塘捶制差粕關(guān)。掂尿病周閨神經(jīng)病變可根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)我行分型，景常見的分型如下：D送.端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是樵尿病周同神經(jīng)病變（DPN）最常見類型；0局灶性單神經(jīng)病變：或稱為單神經(jīng)病變，可累及單

10、顱神經(jīng)或春神經(jīng)；夕非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時累及多個單神經(jīng)的抻經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變（或非對稱性多神經(jīng)病變）；47多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要為L2,L3”L4號，腰段的神經(jīng)根病變引起的一條列癥狀；夕有主神經(jīng)病變：燒尿病有主神經(jīng)病變（DAN）是攏尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、請化、呼吸、泌尿生敏等余統(tǒng)。4）薄尿病大血管病變糖尿病是7、血管疾患的獨立的危險因素。變版血糖打卷后2小時血攜升高，即使未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，也尹發(fā)生心血管疾病的危險性增加相關(guān)。心血管病變是糖尿病患者的主要健康威脅。樵尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險性增加2-4倍，且病變更嚴(yán)重，更廣泛、預(yù)后

11、更差、發(fā)病年舲更早。與非掂尿居人群粕比較，糖尿病人群中動脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情戰(zhàn)展較快。作為代綜合征的重要組分，已知動脈粥樣硬化的另患西素如肥胖、高血壓、脂代界常等在糖尿?。ㄖ饕荰2DM）人群中的發(fā)生率均明顯增，。動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈.冠狀動脈、腦動脈.腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病.腎動脈硬化、肢體動脈硬化等?！鹃估諜z查】糖代養(yǎng)常嚴(yán)重程度或控制程度的檢杳：尿提、血糖和OGTT、攏化血紅蛋。胰。細(xì)胞功能檢杳：胰島素釋放成瞼、C肽釋放式除等。并發(fā)癥松杏：急性嚴(yán)重代條亂時的胡體、電斛質(zhì)、酸堿平街檢杳，心肝腎腦眼科、。放及神經(jīng)親統(tǒng)宗統(tǒng)的各項輔助

12、檢杳等。有關(guān)病因科發(fā)病機制的檢杳：GADA、ICA、IAA及IA-2A的聯(lián)合檢測；胰島素敏感性檢杳；基因分析等?！旧埂咳罩?quot;國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999；，要點如在4表42型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?？钛獫{葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）”1 .納尿瑪癥狀（兵式座枚包括多飲.多尿和不明原因的體重下降J加1）隨批血豌千指不考慮上次用爸時間，一天中任分時間的私糖）灰>11.1（200）2）塵時血糖r塵糜狀態(tài)斯至少8小時沒有班會熱金）或3）葡萄就負(fù)藥后2小時血緋>7.0（126）2 .無瀛尿病癥狀者，常另口重復(fù)捺委助確診新>11.1(200)【基別

13、步新】2型掂尿病需與1型糖尿病、成人隱匿性盲身免疫性糖尿病、其他特殊類型糖尿病鑒別?！局委煛刻悄虿≈委煹慕谀繕?biāo)是控制攏尿病，防止出現(xiàn)急性代并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量科延長壽令。（表5）表5.中國2型掂尿病的控制目標(biāo)日標(biāo)值血糖(mmoI/LJ介至413.9-7.2mmol/l(70-130ng/dI)非塵映_<10.0mmol/l(180mg/dI)HbAlc(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80HDL-CfmmoI/D方性>1.0(40mg/dU女性>1.3(50mg/dIJTGfmmoI/D<1.

14、7(150mg/dl)LDL-CfmmoI/U未合并起心揭<2.6(100mg/dD合并冠心瑪<1.8(f70mg/dI)體主相效rBMI,kg/m2)<24尿安/雙肝比依（mg/mmol）男性女性尿它條排泄率<2.5/22mg/g)<3.5mg/g)<20jig/min<30mg/dJ主動有氧活動r分鐘/周）>150"毛細(xì)血管血糖生活方式干預(yù)是2型提尿病的基礎(chǔ)治療括此，應(yīng)該貫穿于薄尿病治療的始終。如梟單的生活方式不能使血糖控制達標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。1Jo眼年翦藥物o服降糖藥物根據(jù)作用效梟的不同，可以分為促胰片素分誨劑（碳臊類、格列至類

15、、DPP-VI抑制劑）而非促胰島素分泌制（雙麻類、嚏喳垸二胴類、a-掂谷降抑制劑）。（1J雙瓜類：目有臨床上使用的雙瓜類藥物主要是鹽酸二甲雙服。適應(yīng)證：Q）T2DM：尤其是無明顯而瘦的患者以及伴血脂異,禽、，血壓或高胰島素血癥的患者，作為一線用藥，可單用或藤合應(yīng)用其他藥物。T1DM：與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰素用量和血糖波動。臨床應(yīng)用：兒童不宜服用本藥，除非明確為肥群的T2DM及存在胰島東抵抗。C2）碳腺類藥物：碳腺類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血攏，特別是在老年患者科肝、腎功能不全者；碳臊類藥物還可以導(dǎo)玫體重增加。有腎功能輕度不全的患者，直選擇格列杰艇?；颊咭来涡圆顣r，建議服用每天一次的瓚腑類

16、藥物。適應(yīng)證：SUs作為單藥治療主要選擇應(yīng)用于新診新的T2DM非肥辟患者、用飲食”運動治療血糖控制不理想時。年齡>40歲、病程V5年、，史威血糖vlOmmol/L時效果較好。隨著疾病設(shè)展，SUs需與其他作用機制不同的。服除糖藥或胰素藤合應(yīng)用。當(dāng)T2DM晚期0細(xì)胞功能幾乎酒失殆盡時，$Us及其他胰島素促分泌劑均不再有效，而必須象用外源性胰島素林代治療。嚏喳垸二的類藥物：嚏喳垸二酮類藥物單獨使用時不導(dǎo)改低血燒，但與胰島素或促胰素分泌、劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)隈。格列東類藥物：需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降髓藥物藤合應(yīng)用（瓚麻類除外）。（5）a-攜尊降抑制劑：適.用于以碳水化合

17、物為主要僉物成分科餐后血糖升高的患者。二肽皋肽豚-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）：單獨使用不增加低血攏發(fā)生的風(fēng)隈，不增加體重。目后臨床應(yīng)用的有維格列汀，沙格列汀西格列汀。0展$素治療（1J由于。服降糠藥的失效或出現(xiàn)。服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰囪素控制,血糖。一般經(jīng)過較大制量多種。服藥物寐合治療后HbAk仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。開始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅椅飲食控制/運動，并加強對患者的負(fù)教，鼓勵和徜導(dǎo)患者遂行我血樵女測，以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血掂的發(fā)生。3）GLP-1受體激動劑：促我胰島0細(xì)胞增璉，減少羽亡，增加胰島0細(xì)胞數(shù)量。可以單獨使用或與其他。服降薄藥物

18、寐合使用。日的臨床常用的有艾塞耶肽、利拉魯肽?！救嘶?biāo)舉】1 .初發(fā)樵尿病無并發(fā)癥及合并癥，飲食、運動血攜捶制不佳，會度血髓9mmoI/L或/的餐后血糖>14mmol/Lo2 .非初發(fā)糖尿病，飲食，運動、藥物治療血樵捶制不佳，史威血糖8mmol/L,餐后血糖,13mm。1/I_。3 .血攏波動大、并頻發(fā)低血樵。4 .閨手術(shù)期需控制血糖。5 .合并任何一個急慢性并發(fā)癥；初將糖尿病患者，住院治療能學(xué)習(xí)糖尿病基本知詼，學(xué)會我監(jiān)測。住院護理初評估根據(jù)病人（入院護理評估記錄）我行，使用亥病、管養(yǎng)等評估工具。【精珠危女器征】血氣分析提示糖尿病酮癥酸.中素，血乳酸7K不提示乳鼓鼓中去。合并休克或留迷。

19、重度低血糖處于半清醒或無意鉗或陷入留迷侔或不伴抽稻?！境鰞?yōu)標(biāo)率】1 .空底血樵6-7mmol/L,餐后2h血髓8-10mmol/Lo2 .相關(guān)并發(fā)癥的檢杳，慢性并發(fā)癥癥狀得以改善。3 .掌握攏尿病飲食及4我幺測，出院后需胰島素治療者免金掌握胰島素的注射方?jīng)Q?！境鲆矑邔?dǎo)】攏尿病飲僉，規(guī)律用藥，定期監(jiān)測血提。出比后1周攜帶門診病石、出院記錄等臨床賽料至分泌科門診復(fù)診，主診醫(yī)師全面評估患者的病情，必要時開具相應(yīng)的檢杳項目。并根據(jù)患者當(dāng)時的情況，決定下次復(fù)診的時間。緊急就診指征：如出現(xiàn)獗尿病胸癥，酮癥酸中去、低血糖癥玫意識不請等情況應(yīng)緊急就診。始娠期獗尿病診療規(guī)作者：來源：分論二科發(fā)布時間：2015年

20、01月09日攻擊效：69【定義】好嫩期糖尿病是指好嫩期發(fā)生的糖代界常，好娘期首次發(fā)現(xiàn)JL血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為孕前提尿病，而非妊娠期樵尿病。孕有糖尿病可能在孕后已確診或在好娘期首次確診。【舄因】目看無明確病因，有研究表明與遺傳科環(huán)境等因素有關(guān)。GDM高危因素包括：年齡在30歲以上、肥辟（尤其是重度肥犀J、一級親屬患2型攪尿病、GDM史或巨大兒分娩吏，多袁卵巢綜合征、妊娠早期生腹尿糠反復(fù)陽性.不明原因的多次自然流產(chǎn)吏、胎兒畸形史、死胎吏及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分姓支等?！九R床裊現(xiàn)】多數(shù)無任何臨床癥狀，僅于產(chǎn)號檢杳或因各種疾病就診化驗時發(fā)現(xiàn)血糖，。若血掂明顯升高時可出現(xiàn)。渴，多

21、飲、多尿，易彷，多僉，孕期體重增長較慢后至減輕。有時可伴發(fā)乏力、皮膚瘙癢.視物模糊等不適?！旧裰鷻u圣】杼脈血痍是診新妊娠期塘尿病的主要依據(jù)，又是判斷糖尿病病情/控制病情的主要指標(biāo)。糖化血紅蛋（也41%反應(yīng)患者近8-12周平均血糖小斗。C肽測定不更血清中胰島素抗體”外源性胰島素影響，C肽釋放試卷可反應(yīng)患者胰島功能情況?！痉孕隆?.對未被診斷為孕的攏尿病或妊嫩期攏尿病的孕婦，在抬娘24-28周以及28周后首次就診時行75gOGTT075gOGTT方出：75gOGTT前禁食至少8h,試除前連染3d正常飲僉，即每日我會破水化合物不少于150g,檢杳期間靜生，禁煙。檢查時，5min。服分75g葡萄糖的液

22、體300nli，分別抽取孕婦服提前及服攏后L2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間J,放入畬氟化鈉的試管中，象用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖看及服糖后1,2h,3項血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0,8.5mmol/Lo任何一項血攏達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDMo2.孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建漢妊娘24-28周首先檢杳FPGoFPG>5.1mmol/L,可以直接診斷GDM,不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L,發(fā)生GDM可能性極小，可以皙不行。GTT；FPG>4. 4mmoI/L,S.v5.1mmoI/L時，應(yīng)盡早行。

23、GTTO不丈議孕期叱行50g葡萄樵負(fù)荷試驗（GlucoseChallengeTest,GCT）?！净鶆e生斷】妊嫩期樵尿病需與以下疾病和鑒別：1型掂尿病合并妊娠，2型糖尿病合并好娘，糖尿病酮癥等疾病?！局尾拧恳坏┐_診好嫩期糖尿病，應(yīng)立即對患者遂行醫(yī)學(xué)譽恭治療科運動徜導(dǎo)，并戰(zhàn)行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學(xué)管系治療和運動指導(dǎo)3-5天后，若去腹及餐看血糖>5.3mmol/L,式餐后2h血掂>6.7mmol/L,或出現(xiàn)饑餓性酮癥，應(yīng)及時加用胰島素。常用于妊娠期胡尿病的胰&素制劑有：超粒效人胰島素類仞物（如門冬胰島素注射液J、短效胰島素、中效胰&素、長效胰島素類仞物（如地特胰島素）。【并發(fā)癥及其皿&】1 .抬娘期高血壓：每次