高尿酸血癥與痛風(fēng)課件

1、1高尿酸血癥 與痛風(fēng)2高尿酸血癥(1)血液中尿酸濃度過高就是高尿酸血癥。每個(gè)醫(yī)院檢驗(yàn)室的正常參考值略有差異，一般來說，血液中尿酸: -男性420mol/L(7mg/dl), -女性350mol/L（6mg/dl）3高尿酸血癥(2)高尿酸血癥的患者中只有512會(huì)得痛風(fēng)，其余者都沒有任何癥狀，因此尿酸過高并不等于痛風(fēng)。大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，但是血尿酸水平越高、持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機(jī)會(huì)就多。高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)。 4體內(nèi)尿酸來源及排泄 人體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來源，從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來的屬外源性；從體內(nèi)體內(nèi)細(xì)胞的核酸分解代謝產(chǎn)生，或體內(nèi)氨基酸、磷酸核

2、糖及其他小分子化合物合成而來的屬內(nèi)源性。人體每日約產(chǎn)生600900mg尿酸鹽，2/3從尿液中排出體外。如果腎功能不良或者機(jī)體產(chǎn)生的尿酸過多，血液中的高濃度尿酸就會(huì)引起關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)晶沉積。原發(fā)性痛風(fēng):的患者中約有6090%尿酸排泄減少；繼發(fā)性痛風(fēng):因?yàn)槿说哪I功能嚴(yán)重?fù)p害腎臟排泄尿酸障礙而導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。 5痛風(fēng)發(fā)作與高尿酸血癥的關(guān)系高濃度血尿酸持續(xù)足夠長時(shí)間，會(huì)造成尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔沉積，會(huì)吸引中性白細(xì)胞來吞噬這些“異物”，局部白細(xì)胞堆積，而出現(xiàn)紅腫熱痛的急性炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)抽血，約有30尿酸值是在正常范圍之內(nèi)，所以必須請醫(yī)師作正確診斷，以免誤診及治療。 6痛風(fēng)的發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)是一組嘌

3、呤代謝紊亂所致的疾病，臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。 -公元前5世紀(jì)希波克拉底，就對痛風(fēng)進(jìn)行了描述記載，痛風(fēng)是一種急性關(guān)節(jié)腫痛性疾病，特點(diǎn)是來去突然；-1679年雷文虎克用顯微鏡觀察到尿酸結(jié)晶，但當(dāng)時(shí)不知是什么；-1797年1848年現(xiàn)代英國人 測出血中有尿酸存在，開啟了生化檢驗(yàn)之門；-上世紀(jì)50年代以前，痛風(fēng)在東方中被視為少見病，二次世界大戰(zhàn)以后，日本經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，蛋白類食物大量增加，痛風(fēng)盛行。越來越多的資料表明，痛風(fēng)是一種世界性的疾病。 7痛風(fēng)的藥物治療六世紀(jì)民間使用秋水仙的根莖治痛

4、風(fēng)，當(dāng)時(shí)當(dāng)作瀉劑排毒使用；1820年法國兩位學(xué)者分離純化秋水仙素，使之成為傳統(tǒng)治療；1950年使用降尿酸藥物丙磺舒，促進(jìn)尿酸排泄；1963年使用別嘌呤醇，抑制尿酸合成而降低血尿酸水平；1970年發(fā)現(xiàn)苯溴馬隆有明顯的促進(jìn)尿酸排泄作用。發(fā)展到今天，痛風(fēng)已成為有多種藥物綜合治療的疾病。 8我國痛風(fēng)的發(fā)病率我國1958年以前僅有25例痛風(fēng)報(bào)道。80年代后，隨著我國社會(huì)的變革，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的變化，食物中含高能量、高嘌呤類物質(zhì)者顯著增加,平均壽命的延長，痛風(fēng)的發(fā)病率顯著增加。90年代北京、江蘇等地有幾千例報(bào)告，因痛風(fēng)住院人數(shù)直線上升，南方上升趨勢比北方更明顯。根據(jù)估計(jì)，國內(nèi)痛風(fēng)患者約有1200萬，而血

5、中尿酸值過高者約有1.2億約人口的10%。高尿酸血癥的患者中只有5%12會(huì)得痛風(fēng)，其余者沒有臨床癥狀。9高尿酸血癥不是痛風(fēng) 高尿酸血癥的患者中只有512會(huì)得痛風(fēng)，其余者都沒有任何癥狀，尿酸過高并不等于痛風(fēng)。大多數(shù)的高尿酸血癥可以持續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，血尿酸水平越高、持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機(jī)會(huì)就多。高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)。 10.高尿酸血癥會(huì)引起腎臟損害 腎臟是尿酸的主要排泄器官，尿酸排泄障礙，可引起高尿酸血癥；又可造成腎臟損害,影響腎臟尿酸排泄， 造成腎臟損害的因素主要有：-血尿酸水平：長期持續(xù)的高尿酸血癥，造成尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎臟；-酸性尿液：尿液pH5.5時(shí)，尿酸鹽的溶解

6、度低，易形成結(jié)晶，沉積于腎臟；-脫水或血容量不足，尿液濃縮，尿酸濃度增高，易形成尿酸鹽結(jié)晶；-藥物：某些利尿藥，如速尿、雙克、利尿酸，可減少腎小管對尿酸的分泌，增加分泌后的重吸收，導(dǎo)致高尿酸血癥。 11高尿酸血癥引起的幾種腎臟損害 常見的腎臟損害有以下幾種：慢性高尿酸血癥腎?。ㄒ卜Q為痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽腎病、痛風(fēng)性間質(zhì)腎炎急性梗阻性腎??；尿酸性腎結(jié)石12高尿酸血癥引起急性梗阻性腎病骨髓增生性疾?。ㄈ绨籽。┗熁蚍暖?、嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)，核蛋白分解明顯增加，短期內(nèi)血尿酸水平急劇升高，大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管，在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積，導(dǎo)致腎內(nèi)外梗阻，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，發(fā)生急性腎

7、功能衰竭。臨床上稱之為急性梗阻性腎病。 13白堊樣尿酸鹽結(jié)晶 -“痛風(fēng)石” 尿酸鹽結(jié)晶會(huì)在軟組織中沉積，并在皮下形成叫做“痛風(fēng)石”的腫塊，稱為痛風(fēng)結(jié)節(jié)。痛風(fēng)石是痛風(fēng)特征性病變，可在耳輪、第一跖趾、手指、肘部等關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)灰白色的硬結(jié)，痛風(fēng)石不累及肝、脾、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在關(guān)節(jié)附近易磨損的結(jié)節(jié)，其表皮菲薄，容易破潰形成瘺道，并可排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊14“痛風(fēng)石”形成與血尿酸水平相關(guān) 痛風(fēng)石的形成和血尿酸水平有關(guān)。 -血尿酸535mol/L（9mg/dl），50%的患者可有痛風(fēng)石， 病程越長，發(fā)生痛風(fēng)石的機(jī)率就越大。 15尿酸結(jié)石的臨床表現(xiàn)尿酸結(jié)石以腎絞痛、鏡檢血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，部分病人有混

8、濁結(jié)晶尿或有砂石尿排出。 痛風(fēng)/高尿酸血癥出現(xiàn)以下情況，需排除結(jié)石可能：-長期尿路感染時(shí)好時(shí)壞者；-尿中長期出現(xiàn)少量蛋白尿（+）和少量紅、白細(xì)胞，按腎炎治療久治不愈者；-以腎功能衰竭就醫(yī)而無急性腎炎、急性腎盂腎炎病史者；-長期酸性尿；-家族有尿路結(jié)石病史。結(jié)石可在痛風(fēng)的任何階段形成，病人多數(shù)無痛風(fēng)癥狀，故凡遇尿路結(jié)石者，需要小心排除痛風(fēng)及高尿酸血癥16.血尿酸測定的正常值對痛風(fēng)的診斷意義 多采用血清標(biāo)本、尿酸酶法，血尿酸正常值男性150380mol/L（2.46.4 mg/dl），女性100300mol/L（1.63.2 mg/dl）。 痛風(fēng)急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高。一般認(rèn)為采用

9、尿酸酶法測定，男性420mol/L(7mg/dl)，女性357mol/L (6mg/dl)，具有診斷價(jià)值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。 17痛風(fēng)發(fā)病的性別差異痛風(fēng)好發(fā)于男性，占78.195%,女性僅占5%左右，男性與女性比率為20：1。女性常在絕經(jīng)后發(fā)病,行經(jīng)期和妊娠期的婦女幾乎不得痛風(fēng)。 痛風(fēng)常見于男性 , 可能與男女體內(nèi)性激素水平的差異有關(guān)。雌激素有促進(jìn)尿酸排泄的作用，而妊娠時(shí)，特別是妊娠早期，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，有抗炎作用。女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，是絕經(jīng)后發(fā)病率增加的主要原因。18易患痛風(fēng)的年齡段痛風(fēng)發(fā)病具有明顯的年齡特征，雖見于各

10、年齡段，但原發(fā)性痛風(fēng)以中年人為最多見，4050歲是發(fā)病的高峰年齡，平均44歲。男性發(fā)病通常在4550歲以后，女性痛風(fēng)發(fā)病年齡較男性晚，通常要到絕經(jīng)期。但有資料表明我國近20年來痛風(fēng)的初發(fā)平均年齡下降了6.3歲，不足40歲初次發(fā)病者增加了26.3，有年輕化的趨勢。60歲以上發(fā)病占全部病例的11.6%，女性比例相對升高，占29%。在兒童和老年痛風(fēng)中，繼發(fā)性痛風(fēng)發(fā)生率較高，故對兒童和老年病人，應(yīng)該注意區(qū)別原發(fā)性抑或繼發(fā)性痛風(fēng)。 19人到中年易患痛風(fēng)人體中血尿酸濃度隨年齡的變化而變化。剛出生24小時(shí)到3天內(nèi)，血尿酸水平升高。青春期，男性和女性均進(jìn)入一個(gè)穩(wěn)定階段，約214mmol/L（3.6mg/dl）

11、。青春期以后，兩性血尿酸水平均隨年齡增加，但兩性間有明顯的差異，女性停經(jīng)后尿酸值逐漸上升，并接近成年男性的數(shù)值。女性痛風(fēng)發(fā)病年齡較男性晚，通常要到絕經(jīng)期。 20痛風(fēng)與種族:痛風(fēng)見于世界各地。世界上大部分地區(qū)正常成人血尿酸水平基本相似，一些地區(qū)血尿酸水平較高，如南太平洋的島嶼、新西蘭的毛利族、移居夏威夷的菲律賓人、馬里亞納群島的土著人、馬來西亞的中國人、澳洲人，( (其原因可能與遺傳、其原因可能與遺傳、飲食結(jié)構(gòu)以及現(xiàn)代生活方式的影響有關(guān)飲食結(jié)構(gòu)以及現(xiàn)代生活方式的影響有關(guān)) )21痛風(fēng)有一定遺傳傾向高尿酸血癥與痛風(fēng)一樣，有一定家族遺傳傾向。古代就注意到痛風(fēng)的家族群聚現(xiàn)象，有家族史的患者病情較重，其

12、男性發(fā)病明顯高于女性。雙親有高尿酸血癥和痛風(fēng)者，比單親有高尿酸血癥和痛風(fēng)者病情重，且可兒童期發(fā)病。原發(fā)性痛風(fēng)基本屬于遺傳性疾病，英格蘭和美國的家族研究發(fā)現(xiàn)，4080%有陽性家族史，痛風(fēng)患者的一級親屬率約25%有高尿酸血癥，其遺傳方式可不同，常屬染色體顯性遺傳。高尿酸血癥的遺傳方式變異很大，可能是多基因遺傳。22痛風(fēng)是一種“富貴病” 痛風(fēng)中，33%是富商、26%是醫(yī)生和律師、20%是商販、12%是技術(shù)工人、9%是牧師和職員。 隨著物質(zhì)生活水平的提高，城鄉(xiāng)差別、體力勞動(dòng)與腦力勞動(dòng)差別日益縮小，職業(yè)因素在痛風(fēng)發(fā)病中的作用也越來越小，已成為現(xiàn)代生活的文明病。 原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病率與飲食中蛋白質(zhì)含量密切相關(guān)

13、。痛風(fēng)之所以成為常見病是因?yàn)檫M(jìn)食高嘌呤、高蛋白食物有關(guān)。第一次和第二次世界在戰(zhàn)期間，由于飲食質(zhì)量下降，痛風(fēng)的發(fā)病率明顯降低，而成為少見病。而當(dāng)飲食蛋白質(zhì)含量豐富時(shí)，其發(fā)病率又恢復(fù)到高水平。 -上世紀(jì)60年代日本經(jīng)濟(jì)騰飛以后，其國民飲食蛋白質(zhì)含量顯著升高，以致痛風(fēng)亦成為日本人的盛行病。 -上世紀(jì)80年代以來我國國內(nèi)痛風(fēng)的流行病學(xué)變化也證實(shí)這一觀點(diǎn)。 23痛風(fēng)的病因尿酸鹽生成過多：原發(fā)性；溶血；骨髓增生性疾??；紅細(xì)胞增多癥；銀屑??；糖原累及癥、型；橫紋肌溶解癥；劇烈遠(yuǎn)動(dòng)；飲酒；肥胖；富有嘌呤食物。 尿酸鹽排出過少：原發(fā)性；腎功能不全；多囊腎；尿崩癥；高血壓；酸中毒（乳酸性、糖尿病酮癥、饑餓性酮癥）

14、；鈹中毒；結(jié)節(jié)??；鉛中毒；甲狀腺機(jī)能減退癥；甲狀旁腺機(jī)能減退癥；妊娠中毒癥；藥物：阿司匹林（2g/日）、利尿劑、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酰胺、環(huán)胞霉素。 綜合因素：葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1磷酸醛縮酶缺陷、酒精、休克等 24痛風(fēng)的誘因痛風(fēng)的發(fā)作往往有誘因，外傷、飲食不當(dāng)、飲酒、藥物及相關(guān)疾病可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。 -任何的外傷，均可以使痛風(fēng)發(fā)作。即使一些輕微的創(chuàng)傷，有時(shí)甚至是不被覺察的損傷，比如行走、扭傷、鞋履不適，可致急性發(fā)作。-第一跖趾關(guān)節(jié)是全身各關(guān)節(jié)中單位面積受力最大的關(guān)節(jié)，常有慢性損害傾向，極易受損，如長距離步行、高爾夫球等，均有可能引起急性發(fā)作。因此，第一跖趾關(guān)節(jié)是首次發(fā)

15、病及發(fā)作頻率最高的關(guān)節(jié)。-特殊關(guān)節(jié)的慢性損傷，可引起某些關(guān)節(jié)的反復(fù)發(fā)作，比如司機(jī)的右膝關(guān)節(jié)、操作機(jī)器的特定手指關(guān)節(jié)等。 25引起痛風(fēng)發(fā)作的膳食暴食富含嘌呤的食物，同時(shí)飲酒可使血尿酸水平顯著升高，誘發(fā)痛風(fēng)。出現(xiàn)發(fā)作性的關(guān)節(jié)腫痛。這些食物包括：、動(dòng)物內(nèi)臟如肝，腎，腦，腸；、某些魚類如鳀，沙丁魚和蝦，蟹；、過多的肉類（特別是牛，羊肉）；、過多的豆類（豆腐、豆奶和豆?jié){除外），蘑菇，花椰菜等。 因?yàn)楦哙堰曙嬍晨稍黾幽蛩岷铣?，促使血尿酸升高?？刂骑嬍?，可減少發(fā)病與發(fā)作。26飲酒者容易得痛風(fēng) 飲酒對痛風(fēng)的影響遠(yuǎn)比膳食要大。 長期大量飲酒對痛風(fēng)患者不利有三：使血乳酸水平增高，抑制腎小管尿酸的排泄，導(dǎo)致血尿酸增

16、高。促進(jìn)核苷在肝臟的分解代謝，使血尿酸增高。飲酒同時(shí)進(jìn)食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，導(dǎo)致血尿酸水平增高誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。 27鉛中毒與痛風(fēng)食用或飲用鉛容器制備的食物或飲料，職業(yè)性的鉛中毒，可引起鉛中毒性痛風(fēng)。鉛中毒時(shí)，腎臟受損，腎小管尿酸重吸收增加，排出量減少，導(dǎo)致高尿酸血癥和/或痛風(fēng)的急性發(fā)作。 28藥物致痛風(fēng)急性發(fā)作長期使用利尿劑（如噻嗪類利尿劑）、維生素B1、青霉素、小劑量阿司匹林、抑制尿酸合成藥（別嘌呤醇）、發(fā)作轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)促尿酸排泄藥（苯溴馬?。?、為特異反應(yīng)環(huán)胞霉素、果糖.吡嗪酰胺等影響尿酸的清除，可引起痛風(fēng)急性發(fā)作。29痛風(fēng)有急、慢性之分痛風(fēng)的自然病程可分四期：無癥狀高尿

17、酸血癥期；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期；痛風(fēng)發(fā)作間隙期；慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 痛風(fēng)的急性發(fā)作，是尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)。當(dāng)體液中尿酸鹽濃度增高呈過飽和狀態(tài)時(shí)，則易結(jié)晶析出。尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，釋放炎癥因子，誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。30典型的痛風(fēng)急性發(fā)作發(fā)作前沒有預(yù)兆，或只有輕度頭痛和發(fā)熱，關(guān)節(jié)的腫脹和劇痛多在夜間尤其是凌晨12點(diǎn)種突然發(fā)生，也有一些在凌晨醒來時(shí)發(fā)生，在2448小時(shí)達(dá)到高峰，只累及外周單關(guān)節(jié)，往往是發(fā)生在足部第一趾跖關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)發(fā)生刺痛，在幾小時(shí)內(nèi)皮膚發(fā)熱及充血，關(guān)節(jié)腫脹，24小時(shí)達(dá)到高峰，疼痛劇烈，難以忍受。有時(shí)伴有全身不適，甚至惡寒、寒顫，體溫

18、升高，高熱者可達(dá)39以上，伴心動(dòng)過速，肝臟腫大，明顯多尿等癥狀。 31痛風(fēng)常常累及的關(guān)節(jié)約50%病例第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)關(guān)節(jié)，在整個(gè)病程中，約90%以上病人均有第一跖趾關(guān)節(jié)受累，稱為足痛風(fēng)。除跖趾關(guān)節(jié)外，四肢關(guān)節(jié)均可受累，但大多數(shù)為下肢關(guān)節(jié)，越是肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累，其癥狀也愈典型。綜合國內(nèi)報(bào)道依次為第一跖趾關(guān)節(jié)（58.7%），跗跖關(guān)節(jié)（11.7%），掌指和指間關(guān)節(jié)（8.9%）、踝關(guān)節(jié)(8.7%)、膝關(guān)節(jié)(3.9%)、腕關(guān)節(jié)(2.8%)，其他關(guān)節(jié)少見。 32痛風(fēng)會(huì)反復(fù)發(fā)作-初次發(fā)作后，如不治療輕度發(fā)作可在幾小時(shí)或12天自行消退，嚴(yán)重者可持續(xù)多日或幾周，當(dāng)癥狀消退時(shí)關(guān)節(jié)部位的皮膚可有脫屑，膚色變暗等。

19、絕大多數(shù)的痛風(fēng)可復(fù)發(fā)，-最初偶爾發(fā)作，癥狀持續(xù)時(shí)間較短，但隨著發(fā)作次數(shù)增多，癥狀會(huì)持續(xù)更久，并且發(fā)作間隔時(shí)間會(huì)不斷縮短，發(fā)作越頻繁。受累的關(guān)節(jié)就越多。隨著多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作會(huì)發(fā)展成慢性疾病，-病程反復(fù)可造成關(guān)節(jié)永久性損害，皮下形成痛風(fēng)石，甚至引起腎臟損害等。 33痛風(fēng)不典型急性發(fā)作不典型部位的痛風(fēng)發(fā)作，可發(fā)生在骶髂、胸鎖、頸椎等關(guān)節(jié)。藥物環(huán)胞霉素引起的痛風(fēng)發(fā)作多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖、骶髂關(guān)節(jié)，也可見于手關(guān)節(jié)。少年兒童患者可先有腎臟病、腎結(jié)石之后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，或關(guān)節(jié)炎與腎病二者同時(shí)發(fā)生。3%的患者第一次發(fā)作表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎，主要是絕經(jīng)期婦女，常并發(fā)高血壓病、腎臟疾病應(yīng)用利尿劑者。 34

20、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，關(guān)節(jié)炎癥也逐漸演變成為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，反復(fù)發(fā)作可造成關(guān)節(jié)永久性損害，包括長期疼痛和僵硬，以致形成關(guān)節(jié)畸型。從最初發(fā)病至慢性關(guān)節(jié)炎形成平均為十年左右。也有少數(shù)病例，沒有急性發(fā)作，呈潛行慢性病變。 35痛風(fēng)性腎病的早期癥狀 痛風(fēng)性腎病的臨床表現(xiàn)與慢性腎小球腎炎十分相似，可有腰痛、浮腫，早期往往僅有蛋白尿和鏡下血尿，且間歇出現(xiàn)，程度較輕，易被漏診。4050%的患者可有高血壓，多為中度高血壓，降壓藥一般能控制；繼發(fā)尿路感染，可有尿頻、尿急、尿痛，甚至發(fā)熱；腎小管功能受損出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為腎臟的濃縮和稀釋功能下降，尿比重下降。 3

21、6慢性痛風(fēng)性腎病慢性痛風(fēng)性腎病多數(shù)呈緩慢進(jìn)展；一般認(rèn)為，需經(jīng)過1020年才發(fā)展為氮質(zhì)血癥。與慢性腎小球腎炎相似，隨著病程進(jìn)展，尿蛋白量增加，晚期可有大量蛋白尿；可有腎功能受損，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。約有17%25%的痛風(fēng)患者死于腎功能衰竭。 37痛風(fēng)患者易患腎結(jié)石痛風(fēng)患者腎結(jié)石的發(fā)生率較正常人高200倍，約占3540%。84%為單純性尿酸（非尿酸鹽）結(jié)石，4%為尿酸和草酸鈣結(jié)石，余為草酸或磷酸鈣結(jié)石。 腎結(jié)石的發(fā)生率隨血尿酸鹽濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增加。當(dāng)血尿酸鹽713.5mol/L（12mg/dl）或24h尿酸排出65480mol/L（1100mg）時(shí)，半數(shù)病人有腎結(jié)石。 38繼

22、發(fā)性痛風(fēng)的病因血液病及其化療放療：細(xì)胞核破壞過多，核酸分解加速使尿酸來源增加；各種腎臟疾病，包括高血壓性腎血管疾病晚期：由于腎功能衰竭致使尿酸排泄減少，尿酸滯留體內(nèi)，有時(shí)可使血尿酸達(dá)很高水平；長期服用某些藥物：如雙氫克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林等，抑制尿酸排泄；慢性鉛中毒：亦能使尿酸排泄受抑制；各種原因引起的酸中毒：當(dāng)乳酸或酮酸濃度增高時(shí)，腎小管對尿酸的排泌受到競爭性抑制而排出減少，均能導(dǎo)致高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。39“假性痛風(fēng)”與痛風(fēng)有區(qū)別 尿酸鹽以外的結(jié)晶體也可引起的關(guān)節(jié)病變，包括焦磷酸鈣、磷灰石、膽固醇、類固醇以及少見的夏科-雷登結(jié)晶體。由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引

23、起的關(guān)節(jié)炎稱假性痛風(fēng)，其急性發(fā)作表現(xiàn)與痛風(fēng)酷似。 假性痛風(fēng)有下述特點(diǎn)：-老年人多見；病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)； -X線攝片見關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點(diǎn)狀或線狀，無骨質(zhì)破壞改變；-血清尿酸含量往往正常；-滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體；-秋水仙堿治療效果較差。 40痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸可能正常有20%30%病人呈典型痛風(fēng)發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。有三種可能：中心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大，尿酸的溶解度有差異；體處于應(yīng)激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)血清尿酸排泄，而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對較高；已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。 41痛風(fēng)急性發(fā)作期檢測血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)

24、數(shù)升高，通常為（1020）109/L，很少超過20109/L，中性白細(xì)胞相應(yīng)升高；腎功能下降者，可有輕、中度貧血。血沉增快，通常小于45mm/h。繼發(fā)性痛風(fēng)和痛風(fēng)性腎病者，可有腎功能異常，血清肌酐和尿素氮水平升高。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的X線攝片特點(diǎn) 尿酸鹽在小關(guān)節(jié)內(nèi)及附近沉積，引起慢性炎癥反應(yīng)和軟骨、骨皮質(zhì)破壞。攝片見關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀。通常見于第一跖趾關(guān)節(jié)，病變周邊骨質(zhì)密度正?；蛟錾?，界限清晰，有利于與其它關(guān)節(jié)病變鑒別。42痛風(fēng)的診斷中年以上男性，突然發(fā)生跖趾、跗跖、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴血尿酸鹽增高，即應(yīng)考慮痛風(fēng)可能，滑囊液檢查找到尿酸鹽結(jié)晶即

25、可確立診斷。有時(shí)癥狀不甚典型，檢查血液中尿酸濃度可能正常。診斷最可靠的方法是在發(fā)作時(shí)從關(guān)節(jié)中抽取少量液體，并在顯微鏡下檢查。如果發(fā)現(xiàn)尿酸結(jié)晶，就可以作出痛風(fēng)的診斷。43痛風(fēng)不能根治 痛風(fēng)無論是原發(fā)性或繼發(fā)性，除少數(shù)由藥物引起者，目前尚不能根治。痛風(fēng)的臨床治療目標(biāo)：盡快控制痛風(fēng)的急性發(fā)作，減輕患者的痛苦；糾正高尿酸血癥，減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，防止痛風(fēng)石的形成，減輕腎損害；處理痛風(fēng)石，改善生活質(zhì)量。 44痛風(fēng)急性發(fā)作期治療 患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，局部冷敷和服用醫(yī)生建議的抗痛風(fēng)藥。應(yīng)休息至關(guān)節(jié)痛緩解72小時(shí)后始可恢復(fù)活動(dòng)。當(dāng)關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹時(shí)，可以從關(guān)節(jié)中抽取液體進(jìn)行消腫。忌吃富含嘌呤的食物。多飲水每

26、日2000毫升以上，可增加尿液中尿酸的排泄，降低血尿酸水平。藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，而延遲治療則炎癥不易控制。45控制飲食不能控制痛風(fēng)發(fā)作 有些患者認(rèn)為，只要低嘌呤飲食就可以完全控制痛風(fēng)的急性發(fā)作。其實(shí)血尿酸除食物分解代謝的外源性血尿酸外，80%的血尿酸有內(nèi)源性產(chǎn)生。低嘌呤飲食只能減少外源性血尿酸，并不能明顯降低血尿酸水平，嚴(yán)格控制嘌呤飲食僅可降低血尿酸60mol/L (1mg/dl)。因此，有些患者在嚴(yán)格控制嘌呤飲食的情況下，仍可有急性痛風(fēng)發(fā)作。46內(nèi)源性血尿酸增高的原因細(xì)胞死亡，核酸分解，血尿酸增高；尿酸鹽沉積于腎臟，造成腎功能損害，尿酸排泄障礙，血尿酸增高；痛風(fēng)合并高

27、血壓、心肺疾病使用利尿劑，使腎小管重吸收尿酸鹽增加，血尿酸增高；某些藥物可使血尿酸增高，如小劑量阿司匹林、吡嗪酰胺、煙酸、華法令、環(huán)胞霉素、青霉素等；劇烈運(yùn)動(dòng)、外科手術(shù)和放射性治療，代謝產(chǎn)物增加，血尿酸增高。這些因素均可誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作，47發(fā)作期抗痛風(fēng)藥選用 .秋水仙堿：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選藥物，應(yīng)盡早使用，通常治療后12小時(shí)起效，3648小時(shí)內(nèi)完全緩解。有口服和靜脈注射二種，靜脈給藥具有效果快和胃腸反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復(fù)期的急性發(fā)作者。.非甾體消炎藥（NSAIDs）：用于痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，作用迅速，止痛效果好。此類藥品種較多，可選擇布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、莫比可、優(yōu)妥

28、、西樂葆、萬絡(luò)等。.腎上腺皮質(zhì)激素類?？诜妓釟溻c有利堿化尿液，提高尿液尿酸溶解度，可增加尿液中尿酸的排泄。各種抗痛風(fēng)藥均建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。48痛風(fēng)急性期使用秋水仙堿 痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選秋水仙堿，可減少或終止因白細(xì)胞和滑膜內(nèi)皮細(xì)胞釋放的化學(xué)趨化因子，應(yīng)盡早使用，通常治療后12小時(shí)起效，3648小時(shí)內(nèi)完全緩解?？诜?，首劑0.51.0mg，其后每小時(shí)0.5mg，直到疼痛緩解或出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應(yīng)時(shí)停用，爾后改為維持量0.5mg，每日13次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。24 小時(shí)最大耐受量不宜超過6mg。靜脈給藥，腸胃道反應(yīng)過于劇烈，不能耐受者，可用0.9氯化鈉溶液將

29、秋水仙堿1mg稀釋到20ml，緩慢注射（25分鐘）靜脈注入，但應(yīng)注意勿使藥物外漏，視病情需要68小時(shí)后可再注射，24小時(shí)內(nèi)不宜超過2mg。靜脈給藥具有效果快和胃腸反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復(fù)期的急性發(fā)作者。用小劑量秋水仙堿加非甾體抗炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。秋水仙堿0.5mg-1.0mg ，每日1-2次。同時(shí)服用非甾體消炎藥。49秋水仙堿的副作用秋水仙堿可引起嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應(yīng)。秋水仙堿引起的腹瀉可造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，尤其在老年人可有嚴(yán)重的后果。合并潰瘍病的患者忌口服。此外，應(yīng)注意如白細(xì)胞降低、脫發(fā)、肌病、肝腎功能損害等副反應(yīng)。靜脈注射時(shí)，應(yīng)

30、注意緩慢注射（25分鐘），切勿使藥物外漏。靜脈注射秋水仙堿可引起嚴(yán)重的骨髓抑制，甚至死亡。 50痛風(fēng)使用腎上腺皮質(zhì)激素-嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿或非甾體消炎藥無效，或不能耐受或有禁忌時(shí)，可采用合用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（簡稱激素）。其中以促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）效果最佳。常用靜脈滴注，連用23天。亦可以琥珀酸氫化可的松靜脈滴注，或潑尼松（強(qiáng)的松）30mg/天，分次口服。-由于ACTH或皮質(zhì)類固醇停藥后易發(fā)生反跳現(xiàn)象，故最好同時(shí)和接著應(yīng)用維持量秋水仙堿和/或非甾體消炎藥維持一周。病變局限于個(gè)別關(guān)節(jié)者，可用醋酸氫化可的松作關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，疼痛常在1224小時(shí)內(nèi)完全緩解。-還可

31、采用激素加麻醉劑同時(shí)作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，維持時(shí)間更長。 51非甾體消炎藥（NSAIDs） -副作用 最常見的副作用是胃腸反應(yīng)和腎臟損害 -胃腸反應(yīng)有消化不良、惡心、上腹痛，嚴(yán)重的可出現(xiàn)上消化道穿孔、潰瘍、出血（PUB）等； -腎臟損害包括腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死和急性腎衰。 -也有用小劑量秋水仙堿加非甾體消炎藥，可取得較好的療效，并能大大減少藥物副作用。 52痛風(fēng)慢性期的治療一般處理：包括飲食控制、戒酒、降低體重、多飲水、避免過度勞累、緊張、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素。藥物：包括降血尿酸藥物、秋水仙堿等。大量飲水，每日至少2000毫升，最好3000毫升以上，保持每日尿量在2000毫升以上，尤其是

32、有痛風(fēng)石的患者。尿Ph535mol/L(9mg/dl)。63高尿酸血癥的治療飲食控制很重要，其他包括戒酒、降低體重、多飲水、避免過度勞累、緊張、關(guān)節(jié)損傷等。藥物治療，可降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，防止痛風(fēng)石的形成，減輕腎臟損害。-原發(fā)性多給予苯溴馬龍（立加利仙）25-100mg，日一次，有時(shí)也合用小劑量別嘌呤醇。 -繼發(fā)性者多用別嘌呤醇治療，同時(shí)大量飲水，口服碳酸氫鈉。 64痛風(fēng)的隨訪痛風(fēng)目前尚不能根治，需長期綜合治療，定期門診隨訪。定期復(fù)查血尿酸、尿尿酸、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血常規(guī)、腎臟和輸尿管B型超聲波等，觀察療效、藥物副作用、病情變化，調(diào)整治療藥物，治療伴發(fā)病，指導(dǎo)飲食調(diào)整。

33、 65痛風(fēng)有肥胖時(shí)忌減重過快痛風(fēng)患者往往合并有肥胖，限制熱量、降低體重是治療痛風(fēng)的綜合措施之一。有些患者，減重過快，可誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。(因?yàn)闇p重過快，促進(jìn)脂肪分解，酮體產(chǎn)生過多，尿酸排泄減少，血尿酸水平增高。所以切忌減重過快)，應(yīng)循序漸進(jìn)。66減輕體重對痛風(fēng)的意義保持理想體重，防止過胖，體重最好能低于理想體重10%15%。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風(fēng)發(fā)作減輕。 67痛風(fēng)的飲食治療（1）限制食物嘌呤攝取量：限制攝取富含嘌呤的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚蝦類、蛤蟹等海味、肉類、豌豆等。有學(xué)者建議，每日嘌呤攝取量應(yīng)在100150mg以下。（2）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：蛋白質(zhì)飲食每日控制在1g/kg，碳水化合物占總熱量的5060%，少吃糖果等。（3）鼓勵(lì)選食堿