非壽險業(yè)務(wù)理賠環(huán)節(jié)財務(wù)風(fēng)險防范

1、非壽險業(yè)務(wù)理賠環(huán)節(jié)財務(wù)風(fēng)險防范保險公司的基本職能是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，理賠是保險服務(wù)的重要窗口，也是保險資金的主要出口。對于非壽險業(yè)務(wù)，保險期限大多數(shù)在一年或一年之內(nèi)，事故的發(fā)生頻率及損失很大程度上受自然因素和社會環(huán)境的影響，發(fā)生理賠的數(shù)額較壽險來得大，并且突然性也較大，而且保險理賠具有較強(qiáng)的專業(yè)性，保險事故的查勘定損需要依靠社會各專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行測定和評估，而這些因素是保險公司自身無法控制的，因此，如何建立理賠環(huán)節(jié)財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制成為當(dāng)務(wù)之急。一、非壽險業(yè)務(wù)理賠環(huán)節(jié)存在的財務(wù)風(fēng)險點（一）理賠缺乏控制手段，賠款支出存在“水分”賠款支出并不完全決定于保險公司本身，在實際工作中準(zhǔn)確地處理賠案并不是一件很容易的事

2、。某些公司理賠時缺乏控制手段，造假騙賠、損小報大、非保險責(zé)任通融賠付、人情賠款時有發(fā)生。比如通過賠款支出套出現(xiàn)金；將與賠案無關(guān)的費用列支到理賠費用；實際賠付與財務(wù)做賬兩套依據(jù)，侵吞套出部分差額款；有的在賠案中擴(kuò)大賠款金額，利用保戶提供的已加蓋投保人公章的空白賠款通知書，在客戶聯(lián)和記賬聯(lián)填寫不同的賠付金額，再分別開出支票，納入自己的小金庫；有的與投保人，或被保險人，或鑒定機(jī)構(gòu)，或中介機(jī)構(gòu)，或供應(yīng)商，或修理商，或其他有關(guān)方惡意串通，偽造、變造證明材料，騙取保險金；還有的存在倒簽單賠付（先出險后簽單）、蓄意置換被保險人、向被保險人支付超額賠款后收取返還等現(xiàn)象。還有些公司出于利潤調(diào)整等不同的動機(jī)通過制

3、造假賠案或壓賠案、將當(dāng)年賠款支出調(diào)節(jié)到未達(dá)賬項等諸多方式人為地增加或減少賠款，比如某些公司為降低賠付率，人為延壓賠款，將本應(yīng)該計入當(dāng)年的賠款在來年列支。（二）預(yù)付賠付款超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，使用不合規(guī)預(yù)付賠付款是保險公司在處理各種理賠案件過程中按照保險合同約定預(yù)先支付的賠款。按照財務(wù)管理制度規(guī)定，預(yù)付賠付款金額一般不得超過估損金額的50%，不能跨年度使用，結(jié)案率至少在85%以上。但某些公司預(yù)付賠付款沒有在相應(yīng)的保險合同中作出約定，或雖然在合同中作出約定，但沒有按約定內(nèi)容支付，預(yù)付金額超過規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)付賠付款沒有取得必要的原始憑證和遵循必要的審批、授權(quán)等手續(xù)；利用預(yù)付賠付款作為中轉(zhuǎn)站往來搭橋，為他人進(jìn)

4、行非法結(jié)算，獲取回扣或?qū)⑥D(zhuǎn)移資金予以挪用，私設(shè)小金庫；假借賠款名義對外支付款項，比如列支費用、購置固定資產(chǎn)等；預(yù)付賠付款長期掛賬不能及時結(jié)案及結(jié)算。（三）應(yīng)收代位追償款列支不合理，沒有有效行使追償權(quán)應(yīng)收代位追償款是針對某些保險事故的發(fā)生是由第三者造成的情況下，保險公司事先按照保險合同約定向投保人支付賠款，與此同時，從投保人處取得對標(biāo)的價款進(jìn)行追償?shù)臋?quán)利。從實質(zhì)上講，追償款屬于代位求償，不是一項收入，而是對原已支付的賠款支出的一種抵減，但有些公司將其列入收入，還有的公司利用應(yīng)收代位追償款掩蓋費用超支真相等。另外在實際經(jīng)營中，真正確認(rèn)和充分有效地行使追償權(quán)的卻很少。其主要原因為:一是有些公司領(lǐng)導(dǎo)對

5、于這些款項重視程度不夠；二是行使追償權(quán)確有難度，舉證難，執(zhí)行難；三是為了截留收入將應(yīng)收代位追償款未在賬內(nèi)反映。（四）損余物資計量不準(zhǔn)確，違規(guī)處理變賣收入損余物資是指保險標(biāo)的受損，經(jīng)公司賠付后尚有經(jīng)濟(jì)價值的殘余物資，即理賠中收回的待處理財產(chǎn)。按照新會計準(zhǔn)則的規(guī)定，取得的損余物資，應(yīng)當(dāng)按照同類或類似資產(chǎn)的市場價格計算確定的金額確認(rèn)為資產(chǎn)，并沖減當(dāng)期賠款支出。市場價格不包括處置費用。如果不存在活躍的交易市場，應(yīng)當(dāng)根據(jù)可實現(xiàn)價值和資產(chǎn)成新率計算。會計期末，應(yīng)重新判斷市場價格，并將市價與賬面價值的差額，調(diào)整當(dāng)期賠款支出。而且期末應(yīng)計提損余物資跌價準(zhǔn)備，計入當(dāng)期損益。處置損余物資時，已計提跌價準(zhǔn)備的，還應(yīng)

6、同時結(jié)轉(zhuǎn)跌價準(zhǔn)備。但在實際經(jīng)營中，有些公司損余物資計價方法不準(zhǔn)確，任意變動或調(diào)整損余物資賬面價值；沒有按規(guī)定計提損余物資跌價準(zhǔn)備；損余物資出售作價不合理，如作價過高或過低，形式上出售實際上贈送，當(dāng)事人營私舞弊；將出售款列入其他應(yīng)付款，作為職工福利或其他非法之用；處置損余物資入小金庫，擅自截留、挪用或隱瞞損余物資變賣收入。（五）未決賠案管理不規(guī)范，未決賠款準(zhǔn)備金計提不準(zhǔn)確未決賠款準(zhǔn)備金是針對保險責(zé)任已經(jīng)發(fā)生但尚未結(jié)案的賠案而提取的準(zhǔn)備金，包括已發(fā)生已報案賠款準(zhǔn)備金、已發(fā)生未報案賠款準(zhǔn)備金和理賠費用準(zhǔn)備金，其計提的準(zhǔn)確與否從某種程度上取決于未決賠案統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。但某些保險公司在未決賠案管理中存

7、在不報或漏報、未決賠案結(jié)案不及時、撤案或拒賠的案件缺少統(tǒng)計等現(xiàn)象。另外，未決估損不準(zhǔn)確，沒有計提理賠費用準(zhǔn)備金。還有些公司通過調(diào)節(jié)未決估損金額調(diào)節(jié)利潤，比如對臨近報表日發(fā)生的保險事故，不進(jìn)行立案登記；將未決視為拒賠，下一年度進(jìn)行修正，從而影響未決賠款準(zhǔn)備金的計提。二、非壽險業(yè)務(wù)理賠環(huán)節(jié)財務(wù)風(fēng)險防范措施（一）建立標(biāo)準(zhǔn)、清晰的理賠操作流程，提高理賠時效保險公司必須認(rèn)真核實賠款支出，在支付賠款時必須做到程序嚴(yán)格、手續(xù)完備、憑證齊全，規(guī)范報案受理、現(xiàn)場查勘、責(zé)任認(rèn)定、損失理算、賠款復(fù)核、賠款支付和結(jié)案歸檔等控制事項，明確理賠的理算標(biāo)準(zhǔn)、分級處理權(quán)限、作業(yè)要求和理賠人員資質(zhì)條件等，明確現(xiàn)場查勘的條件、時

8、限、程序和要求。建立健全系統(tǒng)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，在接到報案時應(yīng)當(dāng)及時登記錄入，主動向客戶提供簡便、明確的理賠指引，建立快速理賠機(jī)制，對理賠案件及時處理結(jié)案，對超期賠案進(jìn)行重點督查。加強(qiáng)理賠專業(yè)化隊伍建設(shè)，實行準(zhǔn)入控制，建立理賠人員特殊專業(yè)崗位資格制度。（二）加大查勘定損力度，把好理賠第一關(guān)保險公司應(yīng)加強(qiáng)對理賠案件的調(diào)查，建立重大、疑難、虛假案件會商和復(fù)核調(diào)查制度，明確其識別標(biāo)準(zhǔn)和處理要求，防范虛假理賠或錯誤拒賠、濫賠和人情賠款，嚴(yán)控通融案件；加強(qiáng)人傷案件的管理，擠壓理賠水分；加強(qiáng)與公安、司法機(jī)關(guān)的聯(lián)系，建立緊急事件處理機(jī)制，設(shè)立專職反保險欺詐的部門，打擊保險騙賠等違法行為。在現(xiàn)場查勘時尤其要關(guān)注事故

9、現(xiàn)場照片是否符合拍攝規(guī)范（比如車險有無帶車牌號的整車照片、拍攝能不能反映事故發(fā)生的全貌等），照片日期是否可疑（照片日期在報案時間之前的可能是虛假案件），以確保理賠質(zhì)量。高度關(guān)注同一標(biāo)的多次出險的賠案，比對賠案是否有重復(fù)使用相同賠案的要素，如同一出險地點、同一照片、同一受損部位，比對合理性和規(guī)范性，必要時可通過95518現(xiàn)場征詢被保險人本人相關(guān)理賠事宜。（三）嚴(yán)格管控資金支付風(fēng)險，積極推行“零現(xiàn)金”支付管理賠款資金原則上必須通過轉(zhuǎn)賬、電匯（或郵匯）、網(wǎng)銀等方式支付到投保人同名銀行賬戶，不得轉(zhuǎn)入保險中介機(jī)構(gòu)、汽車修理廠、4s店、個人代理人、保險公司員工或其他單位賬戶，不得支付現(xiàn)金及現(xiàn)金支票。實行嚴(yán)

10、格的權(quán)限管理，明確各級公司有權(quán)處理理賠案件金額的上限，對重大賠案及時上報?？h級公司不應(yīng)開立賠款賬戶及開通網(wǎng)銀交易功能，分支公司可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定小額賠付的上限額度，超過限額部分由中心支公司集中轉(zhuǎn)賬支付。高度關(guān)注理賠資金去向，尤其是公司內(nèi)部人員（如財務(wù)人員、查勘員、代理人等）代領(lǐng)資金，嚴(yán)格管控代領(lǐng)保險賠款風(fēng)險；加強(qiáng)對原始憑證的審核，完善內(nèi)部審計制度；對預(yù)付賠付款采取嚴(yán)格的審批程序，并形成制度化，對長期未結(jié)案的預(yù)付賠付款可向預(yù)收單位進(jìn)行查詢，及時清理。（四）加強(qiáng)內(nèi)部牽制，實行“權(quán)限內(nèi)雙人處理”原則保險公司應(yīng)采取查勘與理算、理算與復(fù)核操作人員分離及利益相關(guān)方回避等措施，實行“雙人查勘”，調(diào)查與理

11、賠處理、理賠處理與復(fù)核必須由不同理賠人員完成。賠案申請人應(yīng)為符合保險合同約定或相關(guān)法律規(guī)定的具有保險金請求權(quán)的人，公司要按照規(guī)定對賠案所需資料進(jìn)行核實，需要調(diào)查取證的，要按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)查并撰寫調(diào)查報告，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行認(rèn)真復(fù)核和審批，省公司業(yè)務(wù)管理中心、地市、縣支公司客戶服務(wù)中心及各柜面應(yīng)通過日清日結(jié)、定期事后檢查等方式加強(qiáng)風(fēng)險管控。（五）加強(qiáng)未決賠案管理，降低未決賠款估算的隨意性在實務(wù)中由于報案、立案操作程序不同，造成對未決賠案件數(shù)的統(tǒng)計存在較大差異，從而影響未決賠款準(zhǔn)備金提取的準(zhǔn)確性。具體來說，有兩種立案方式：一種是在接到報案之后，并不立即進(jìn)行立案，直到客戶提交索賠資料，認(rèn)定屬于保險責(zé)任后

12、再進(jìn)行立案，對不屬于保險責(zé)任的報案則不予立案；另一種是接到報案后，不論是否屬于保險責(zé)任都進(jìn)行立案。這兩種不同的立案方式，對保險公司未決賠款準(zhǔn)備金的提取所產(chǎn)生的影響是不同的。第一種立案方式是以確認(rèn)為保險責(zé)任為前提的。由于案件發(fā)生與確定保險賠償責(zé)任往往有一個時間差，在案件的下一會計年度才能最后確定責(zé)任的情況時常發(fā)生，因此有可能造成少提未決賠款準(zhǔn)備金。第二種立案方式是將所有接到的報案都進(jìn)行立案，從會計核算而言，較為穩(wěn)健，但勢必會把本來不屬于保險責(zé)任、不需要支付賠款的案件，一并計提未決賠款準(zhǔn)備金，因此有可能造成多提未決賠款準(zhǔn)備金。因此，為了準(zhǔn)確計提未決賠款準(zhǔn)備金，保證會計核算的準(zhǔn)確性，保險公司必須加強(qiáng)

13、對保險事故的報案、立案管理。具體來說，它包括：第一，對所有接到的報案應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)進(jìn)行查勘處理，并初步確定責(zé)任，對初步確定屬于保險責(zé)任的應(yīng)及時進(jìn)行立案登記，對初步確定不屬于保險責(zé)任的也應(yīng)進(jìn)行立案，但估損金額盡量從緊。第二，對立案案件積極進(jìn)行跟蹤處理，對于已立案的應(yīng)通知保戶及時提供事故材料；對重復(fù)登錄、撤案或拒賠的未決賠款，應(yīng)及時清理；對于可以結(jié)案的案件，應(yīng)及時催促客戶結(jié)案；對因客戶未能提供有關(guān)資料且長期失去聯(lián)系的未決賠案，在超過一年索賠期限后，應(yīng)拒賠并以書面形式通知客戶；對確認(rèn)不屬于保險責(zé)任的案件要及時注銷立案，對已支付的賠款案件，也要及時做結(jié)案處理，以盡量減少多計提的未決賠款準(zhǔn)備金。第三，

14、加強(qiáng)對立案估損金額的管理。在調(diào)查核實的基礎(chǔ)上，盡可能準(zhǔn)確地估計保險標(biāo)的損失，同時，隨著案件處理過程的深入，對估損金額變動較大的應(yīng)及時調(diào)整立案的估損金額。（六）建立應(yīng)收代位追償款責(zé)任人和授權(quán)制度，切實做好催收工作保險公司對存在追償可能性的保險事故，應(yīng)積極向第三者進(jìn)行追償，嚴(yán)格應(yīng)收代位追償款責(zé)任制，各分支公司的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)作為應(yīng)收代位追償款第一責(zé)任人，對應(yīng)收代位追償款情況負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)收代位追償款情況應(yīng)納入其個人績效考核內(nèi)容，與其績效工資掛鉤。明確理賠部門、業(yè)務(wù)管理部門和財務(wù)部門在應(yīng)收代位追償款管理中的責(zé)任，按照“誰經(jīng)辦誰清收，誰審批誰負(fù)責(zé)”的原則，建立應(yīng)收代位追償款責(zé)任人制度。強(qiáng)化應(yīng)收代位追償款關(guān)鍵控制點和流程管理，根據(jù)不同情況選擇不同的催收方法。在催收過程中，對惡意拖欠、挪用、侵占追償款的人，應(yīng)采取法律手段進(jìn)行追償。加強(qiáng)逾期應(yīng)收代位追償款的清收力度，加強(qiáng)壞賬管理，防止壞賬重新收入小金庫。（七）加強(qiáng)對損余物資的計量管理，合理變賣和處置損余物資取得時應(yīng)堅持“物盡其用”的原則，對受損財產(chǎn)的殘余部分應(yīng)根據(jù)可用程度，實事求是、合情合理地作價折歸被保險人，從賠款中扣除。如雙方達(dá)不成協(xié)議，被保險人對殘余部分堅持不接受時，可報經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)收回處理。收回?fù)p余物資應(yīng)按照公允價值計量，要嚴(yán)格按規(guī)定手續(xù)辦理，開列清單，并設(shè)置“損余物資登記箭”，列明損余物資的品名、數(shù)量、損壞