資料內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù).doc

1、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的不斷開展,消化道疾病的內(nèi)鏡下治療也越來越普及.內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)用于治療消化道早期癌,使得更多的消化道病變能夠一次性地在內(nèi)鏡下大塊完整切除.它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險,具有創(chuàng)傷小、療效好、手術(shù)技術(shù)要求高等特點.(一)適應(yīng)證ESD是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR)根底上開展而來的,目前認為其適應(yīng)證為只要無淋巴及血行浸潤、轉(zhuǎn)移,不管病灶位置及大小,ESD均能切除.1,早期癌腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層.ESD切除腫瘤可以到達外科手術(shù)

2、同樣的治療效果.2.巨大平坦息肉超過2cm的息肉,尤其是平坦息肉,推薦ESD治療,一次完整地切除病變.3黏膜下腫瘤超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌.4.EMR術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病變EMR術(shù)后殘留或復(fù)發(fā),采用傳統(tǒng)的EMR或經(jīng)圈套切除的方法整塊切除病變有困難時選擇ESDoESD可以自病灶下方的黏膜下層剝離病灶,包括術(shù)后瘢痕、術(shù)后殘留治療組織或潰瘍等病灶,預(yù)防分塊EMR造成的病變殘留和復(fù)發(fā).(二)禁忌證(1)抬舉征陰性：即在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起,提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之問已有粘連,即腫瘤可能已浸潤至肌層.(2)嚴重的心肺疾患.(獨心臟、大血管手術(shù)術(shù)后服用抗凝劑.(4)

3、血液病.凝血功能障礙者,在凝血功能沒有得到糾正前,嚴禁ESD治療.(三)術(shù)前護理1,患者準備(1)術(shù)前完善檢查,如血常規(guī)、生化、出凝血時間及血型檢查、心電圖等,如有異常,應(yīng)予糾正后才能施行.(2)了解患者病情,包括既往史及治療情況,既往內(nèi)鏡及相關(guān)檢查結(jié)果.簽署知情同意書,告知醫(yī)療風(fēng)險.(3)了解患者用藥情況,尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集藥物,如有服用應(yīng)停用710日前方可行ESD.(4)評估患者,做好撫慰及解釋工作,取得患者的配合.對于上消化道的ESD,術(shù)前15分鐘給予口服祛泡劑,以消除胃內(nèi)黏液氣泡.(5)建立靜脈通道,監(jiān)測生命體征,吸氧.術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水2h.(乃術(shù)前用藥

4、：術(shù)前按需可給予山前著堿10mg肌內(nèi)注射,以減少術(shù)中胃腸蠕動及痙攣.2器械及藥品準備(1)Olympus公司GIF-H260J胃鏡、透明帽(D-201-11802).注射針(NM200U/L0423)、內(nèi)鏡切開刀(IT2刀、Hook刀、Dual刀)、圈套器(SD-210啟20/240U/L)、熱活檢鉗(FD4LOLR/QR)、止血鈦夾(HX61090/135)、異物鉗(FG-8L-1等)、噴灑管(PW-5L-1)等.(2)德國ERBE公司VIO200D電外科工作站,根據(jù)操作者的習(xí)慣及不同的內(nèi)鏡切開刀選擇不同的電凝、電切模式.(3)C02氣泵的準備：術(shù)前檢查C02氣瓶是否有充足的C02,翻開co

5、2氣泵時關(guān)閉空氣泵,預(yù)防co2供氣的同時供入空氣.(4)粘膜下注射液：甘油果糖或玻璃酸鈉注射液2.5ml+甘油果糖12.5mL(四)術(shù)中配合I,體位及準備協(xié)助患者取左側(cè)臥位,取下活動性義齒,如為上消化道的ESD,放置好牙墊.2 染色食管的病變?nèi)旧捎?.5%3%的復(fù)方碘溶液10-20ml；胃腸的病變根據(jù)需要可采用0.5%亞甲藍溶液10-20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml,根據(jù)術(shù)者的個人習(xí)慣配制染色劑的濃度,經(jīng)噴灑管待術(shù)者將視野對準病變部位后配合護士勻速推注,將染色劑均勻地噴灑在病變外表,以便清楚地顯示病變的大小及邊界.3 .標記應(yīng)用內(nèi)鏡切開刀或APC于病灶邊緣5mm處電凝標記切除范圍,食管

6、和結(jié)腸粘膜層較薄,電凝功率宜小,以免傷及肌層.4 ,黏膜下注射每點注射大約7ml,可重復(fù)注射幾次直到靶部位被足夠隆起,以別離黏膜下層和固有肌層,保證平安.由于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作費時較長,故其注射液的選擇多采用隆起保持時間長、止血效果好、組織損傷小的黏膜下注射溶液.5 ,預(yù)切開待黏膜下抬舉理想后用內(nèi)鏡切開刀在標記點外緣切開黏膜.順利預(yù)切開周圍黏膜是ESD治療成功的關(guān)鍵.通過預(yù)切開的切口進入黏膜下層,然后沿標記外側(cè)做環(huán)形切開.6,剝離病變根據(jù)病變部位和術(shù)者操作習(xí)慣選擇不同剝離器械,始終保持剝離層次在黏膜下層.剝I離中必須有意識預(yù)防出血.7創(chuàng)面處理應(yīng)用電熱止血鉗或APC電凝創(chuàng)面所有可見小血管預(yù)防術(shù)

7、后出血,必要時止血夾夾閉血管.切除完畢,將切除的病灶固定并查看病灶剝離完整情況,送病理科進一步檢查.退鏡前觀察患者腹部有無脹氣,盡量把腔內(nèi)氣體抽出,減輕患者因腸脹氣帶來的痛苦.8.并發(fā)癥的預(yù)防及處理出血和穿孔是ESD的主要并發(fā)癥.(1)準備好止血器械,比方熱活檢鉗、鈦夾等.(2)密切觀察手術(shù)視野是否清楚,有無出血.一旦發(fā)生出血,首先判斷是少量滲血還是血管損傷后的噴血、并牢記出血的具體部位(3)平安、完整切除病灶后酌情用鈦夾夾閉切口,預(yù)防出血或者遲發(fā)型出血的發(fā)生(4)注意有無穿孔或潛在的穿孔(五)術(shù)后護理(1)監(jiān)測生命體征.(2)禁食、禁水,常規(guī)補液,使用抗生素和止血藥物.(3)觀察排便、腹痛情況和腹部體征,頸部有無皮下氣腫.(4)術(shù)后復(fù)查胸片和腹部平片,了解有無縱隔氣腫和膈下游離氣體.如無異常,術(shù)后4872h可以進食流食.(六)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的優(yōu)點(1)可以對較大病變實現(xiàn)一次性切除.(2)可以取得完整標本,有利于病理醫(yī)師評價病變是否完整切除,局部淋巴結(jié)或脈管有無轉(zhuǎn)移.(3)病變殘留、局部復(fù)發(fā)率相對較低.(4