急癥癥狀的診治策略課件

1、急癥癥狀的診治策略第一頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 常見常見(chn jin)急癥急癥猝死發(fā)熱發(fā)熱 急性呼吸困難意識障礙意識障礙 咯血/紫紺心悸 癲癇發(fā)作與暈厥急性胸痛 眩暈急性腹痛 頭痛急性嘔吐與腹瀉 血尿(xu nio)/少尿/無尿 消化道出血等第二頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略第三頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略從發(fā)病到死亡時(shí)間從發(fā)病到死亡時(shí)間(shjin)短暫短暫,為為1小時(shí)小時(shí)70%70%病人發(fā)生在院外病人發(fā)生在院外在家中在家中25%50%在工作崗位在工作崗位8%12%在戶外在戶外6% 40%病人死于發(fā)病后病人死于發(fā)病后15分鐘分鐘 30%病人死于發(fā)病后病人死于發(fā)病后15

2、20分鐘分鐘第四頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略持續(xù)時(shí)間較長且不持續(xù)時(shí)間較長且不能緩解的能緩解的胸痛胸痛急性急性呼吸困難呼吸困難突發(fā)突發(fā)心悸心悸（心慌（心慌( (xn huhung) )）持續(xù)持續(xù)心動過速心動過速或或頭頭暈?zāi)垦災(zāi)垦５鹊鹊谖屙?，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略常見急癥常見急癥猝死發(fā)熱發(fā)熱急性呼吸困難意識障礙意識障礙咯血/紫紺心悸癲癇發(fā)作與暈厥急性胸痛眩暈急性腹痛頭痛急性嘔吐與腹瀉血尿/少尿/無尿消化道出血等第六頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略男性男性,39,39歲，主訴歲，主訴“發(fā)熱、皮疹發(fā)熱、皮疹4 4天天, , 胸痛胸痛3 3小時(shí)小時(shí)”來診。來診。來診前來診前, ,患者因

3、工作勞累突發(fā)發(fā)熱患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱, ,持續(xù)持續(xù)4 4天天, ,體溫體溫39-4039-40, ,并伴有四肢紫紅色斑、并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛大小的血皰，伴明顯疼痛, ,皮膚科以皮膚科以“帶狀皰疹帶狀皰疹, ,血栓性血栓性脈管炎脈管炎”收住院。有長期吸煙史（收住院。有長期吸煙史（1515歲始）歲始）入院入院3 3h h后后, ,患者突發(fā)胸部悶痛患者突發(fā)胸部悶痛, ,伴憋氣、出汗伴憋氣、出汗, ,持續(xù)不緩解持續(xù)不緩解, ,急行急行ECGECG檢查提示檢查提示: :MIMI給予給予PCIPCI。術(shù)后術(shù)后8.58.5h,h,

4、患者突發(fā)寒患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱戰(zhàn)、高熱(gor)(gor), ,體溫體溫39.539.5, ,即刻抽取血培養(yǎng)即刻抽取血培養(yǎng), ,并給予頭并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后孢呋辛抗感染治療。術(shù)后1313h h，患者再次出現(xiàn)胸痛，患者再次出現(xiàn)胸痛， ECGECG檢查提示檢查提示: :MIMI給予主動脈球囊反博，但治療失敗給予主動脈球囊反博，但治療失敗Case1e1第七頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略第八頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略v 概念：當(dāng)機(jī)體受致熱原作用，或各種概念：當(dāng)機(jī)體受致熱原作用，或各種( zhn)病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍

5、，稱為發(fā)熱體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。 臨床臨床(ln chun)發(fā)熱分度（腋測法發(fā)熱分度（腋測法) 低熱低熱(dr) 37.338中等熱中等熱 38.139高熱高熱 39.141超高熱41以上發(fā)熱第九頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略病病 因因感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱(包括包括(boku)各種病原體及急各種病原體及急 慢性傳染慢性傳染病病)非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱(f r) 膠原病膠原病 惡性腫瘤惡性腫瘤( xng zhng li) 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 組織損傷組織損傷 神經(jīng)性發(fā)熱神經(jīng)性發(fā)熱 產(chǎn)物過多產(chǎn)物過多散熱障礙散熱障礙致熱性類固醇性發(fā)熱致熱性類固醇性發(fā)熱大量失血失水大量失血失水原因不明的

6、肉芽腫疾病原因不明的肉芽腫疾病其他原因不明的疾病其他原因不明的疾病偽熱偽熱第十頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略臨床表現(xiàn)與分類臨床表現(xiàn)與分類(fn li)O按發(fā)熱的程度按發(fā)熱的程度(chngd)分分: 低熱低熱 37.4-38 中度發(fā)熱中度發(fā)熱 38.1-39 高度發(fā)熱高度發(fā)熱 39.1-41 超高熱超高熱 41 O按按發(fā)熱的病程分發(fā)熱的病程分: 急性發(fā)熱急性發(fā)熱 起病急起病急,病程在病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱周以內(nèi)的發(fā)熱 慢性發(fā)熱慢性發(fā)熱 起病緩慢起病緩慢,病程在病程在2周以上的發(fā)熱周以上的發(fā)熱O按發(fā)熱的熱型分按發(fā)熱的熱型分 稽留熱稽留熱 體溫在體溫在39 以上以上,一日之內(nèi)波動一日之內(nèi)波動1 .

7、 常常見于化膿性感染見于化膿性感染、結(jié)核病 、腫瘤及血液病等 消耗熱消耗熱 一日之內(nèi)最高一日之內(nèi)最高體溫常高于體溫常高于39 , 最低體溫常低于最低體溫常低于37 ,一日之內(nèi)波動在一日之內(nèi)波動在 3-5.常見于常見于結(jié)核病 、腫瘤晚期、膿毒血癥等間歇熱間歇熱 體溫升高數(shù)小時(shí)或十多小時(shí)后即降至正?；蚵缘陀隗w溫升高數(shù)小時(shí)或十多小時(shí)后即降至正常或略低于正常正常,經(jīng)過數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)后體溫再度升高經(jīng)過數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)后體溫再度升高,反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作.常常見于瘧疾見于瘧疾、膽道感染、膽道感染 、腎盂腎炎等、腎盂腎炎等不規(guī)則熱不規(guī)則熱 體溫波動無規(guī)則體溫波動無規(guī)則.見于風(fēng)濕熱見于風(fēng)濕熱、結(jié)核病等O按發(fā)熱升

8、降速度分按發(fā)熱升降速度分 驟升驟退型驟升驟退型 見于見于瘧疾瘧疾、膿毒血癥等 緩升漸退型緩升漸退型 見于傷寒見于傷寒、結(jié)締組織病等、結(jié)締組織病等第十二頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略診斷診斷(zhndun)要點(diǎn)要點(diǎn)體格檢查體格檢查詳細(xì)詳細(xì)(xingx)詢問病史詢問病史 發(fā)熱伴皮疹發(fā)熱伴皮疹 發(fā)熱伴寒戰(zhàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)(hnzhn) 伴結(jié)膜充血伴結(jié)膜充血 伴淋巴結(jié)腫大伴淋巴結(jié)腫大 伴肝脾腫大伴肝脾腫大 伴昏迷伴昏迷 先發(fā)熱后昏迷先發(fā)熱后昏迷 先昏迷后發(fā)熱先昏迷后發(fā)熱 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查第十三頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 發(fā)熱發(fā)熱的的病史病史(bn sh)采集采集要點(diǎn)要點(diǎn)第十四

9、頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略發(fā)熱發(fā)熱(f r)的病史采集要點(diǎn)的病史采集要點(diǎn)癥狀特征癥狀特征 誘因、病程、誘因、病程、 發(fā)熱發(fā)熱(f r)程度和持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)程度和持續(xù)時(shí)間、性質(zhì) 特點(diǎn)（熱型）、加重和緩解方式特點(diǎn)（熱型）、加重和緩解方式合并癥狀合并癥狀診治經(jīng)過診治經(jīng)過一般情況一般情況基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病第十五頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略男性男性,39,39歲，主訴歲，主訴(zh s)(zh s)“發(fā)熱、皮疹發(fā)熱、皮疹4 4天天, , 胸痛胸痛3 3小時(shí)小時(shí)”來診。來診前來診。來診前, ,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱, ,持續(xù)持續(xù)4 4天天, ,體溫體溫39-4039-40

10、, ,并伴有并伴有四肢紫紅色斑、四肢紫紅色斑、 丘疹丘疹。次日，。次日，患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛，伴明顯疼痛, ,皮膚科以皮膚科以“帶狀皰疹帶狀皰疹, ,血栓性脈管炎血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙收住院。有長期吸煙史。史。入院入院3 3h h后后, ,患者患者突發(fā)胸部悶痛突發(fā)胸部悶痛, ,伴憋氣、出汗伴憋氣、出汗, ,持續(xù)不緩持續(xù)不緩解解, ,急行急行ECGECG檢查提示檢查提示: :MIMI給予給予PCIPCI。術(shù)后術(shù)后8.58.5h,h,患者突發(fā)患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱, ,體溫體溫39.539.5, ,即刻抽取血培養(yǎng)即刻抽取血培養(yǎng), ,并給予頭孢

11、并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后呋辛抗感染治療。術(shù)后1313h h，患者患者再次出現(xiàn)胸痛，再次出現(xiàn)胸痛， ECGECG檢查提示檢查提示: :MIMI給予主動脈球囊反博，但治療失敗給予主動脈球囊反博，但治療失敗Case1 該患者該患者(hunzh)為何種熱為何種熱型型?e1第十六頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略男性,39歲，發(fā)熱、皮疹(pzhn)、胸痛該患者應(yīng)行冠狀動脈該患者應(yīng)行冠狀動脈造影（造影（CAG）心臟心臟B超超,胸部胸部X線片線片血細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試血細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)（應(yīng)多次做）驗(yàn)（應(yīng)多次做）免疫系列免疫系列(xli)化驗(yàn)（抗化驗(yàn)（抗核抗體核抗體ANA，抗雙鏈抗雙鏈DNA抗體，抗心磷脂

12、抗體，抗心磷脂抗體抗體ACL，狼倉抗凝物狼倉抗凝物等）等）皮膚活檢皮膚活檢該患者四次血培養(yǎng)結(jié)果均提示該患者四次血培養(yǎng)結(jié)果均提示(tsh)：急性金黃色葡萄球菌：急性金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎（感染性心內(nèi)膜炎（IE）;同時(shí)同時(shí)胸部胸部X線片示線片示:雙肺散在片狀雙肺散在片狀高密度影高密度影,考慮急性金黃色葡考慮急性金黃色葡萄球菌性肺炎合并冠狀動脈栓萄球菌性肺炎合并冠狀動脈栓塞塞治療上應(yīng)避免抗凝，積極治療上應(yīng)避免抗凝，積極抗感染（頭抗感染（頭孢美唑鈉孢美唑鈉/ /利奈利奈唑胺唑胺），謹(jǐn)慎行），謹(jǐn)慎行PCI，并加并加強(qiáng)綜合治療，選擇合適時(shí)機(jī)強(qiáng)綜合治療，選擇合適時(shí)機(jī)積極進(jìn)行心外科手術(shù)積極進(jìn)行心外科手術(shù)

13、第十七頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略發(fā)熱發(fā)熱(f r)診治的誤區(qū)診治的誤區(qū) 低熱(dr)不求醫(yī) 診所打點(diǎn)滴 亂用退燒藥 （抗生素） 貽誤原發(fā)病第十八頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略發(fā)熱發(fā)熱(f r)診斷的困診斷的困惑惑第十九頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略FUO的定義的定義(dngy)及其中國定義及其中國定義(dngy)FUO概念的提出概念的提出:1961年年P(guān)etersdorf和和beeson提出了提出了FUO的定義的定義,即體溫?cái)?shù)次超過即體溫?cái)?shù)次超過38.3C、超過超過3周未確診及住院周未確診及住院1周后仍未周后仍未明確病因明確病因2008,17版對版對FUO的定義補(bǔ)充如下的定義補(bǔ)

14、充如下:即于門診就診即于門診就診3次以上次以上、或或住院住院3天天 、或經(jīng)或經(jīng)1周詳細(xì)和侵入周詳細(xì)和侵入(qnr)性動態(tài)檢性動態(tài)檢查仍未明確病因的發(fā)熱查仍未明確病因的發(fā)熱(發(fā)熱溫度的界定發(fā)熱溫度的界定?)我國缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和名稱。謬誤：我國缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和名稱。謬誤：“發(fā)熱待查發(fā)熱待查”，“發(fā)熱發(fā)熱”還需還需“待查待查”？第二十頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略FUO的常見病因的常見病因在在FUO患者最終明確的病因中，約患者最終明確的病因中，約50%為為感染性疾病，而傳染病又多以發(fā)熱感染性疾病，而傳染病又多以發(fā)熱(f r)為主為主要或首發(fā)癥狀，應(yīng)引起重視要或首發(fā)癥狀，應(yīng)引起重視腫瘤，腫

15、瘤，20%-30%風(fēng)濕病，風(fēng)濕病，10%-20%不能確診，不能確診， 5%-15%偽熱偽熱 抗生素相關(guān)藥物熱抗生素相關(guān)藥物熱第二十一頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略FUO的診斷的診斷(zhndun)FUO病因診斷多為排除性診斷經(jīng)驗(yàn)在FUO病因診斷過程中至關(guān)重要對于(duy)復(fù)雜和疑難的FUO病例,應(yīng)選擇具有豐富內(nèi)科學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參加會診病理及影像診斷專家參加會診能提高診斷率15%-20%FUO病例的病因是由兩種或以上疾病組成第二十二頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略支持治療在支持治療在FUO病因病因(bngyn)診斷中的地診斷中的地位位引起FUO的病因多為消耗性疾病,發(fā)熱本身亦可提高機(jī)體基

16、礎(chǔ)代謝率,長期發(fā)熱將使患者呈嚴(yán)重消耗狀態(tài)FUO患者常存在納差及胃腸道功能紊亂有文獻(xiàn)報(bào)到FUO患者常在持續(xù)性高熱(7-10天)時(shí)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥在積極尋找病因的同時(shí),應(yīng)盡早給予(jy)支持治療第二十三頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略Case 2患者，男性，患者，男性，59歲，確診右側(cè)肝管上皮細(xì)胞癌，于歲，確診右側(cè)肝管上皮細(xì)胞癌，于2003年在某三級甲等醫(yī)院接受腫物切除術(shù)。術(shù)后留置年在某三級甲等醫(yī)院接受腫物切除術(shù)。術(shù)后留置引流引流(ynli)管，術(shù)中及術(shù)后管，術(shù)中及術(shù)后2日使用哌拉西林預(yù)防感染。日使用哌拉西林預(yù)防感染。術(shù)后第四天患者體溫開始升高，達(dá)術(shù)后第四天患者體溫開始升高，達(dá)38.

17、3C,WBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)30X10 /L,改用頭孢哌酮改用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦,用藥后用藥后3天體溫呈下降趨天體溫呈下降趨勢勢,每天最低體溫每天最低體溫37. 3C,最高不超過最高不超過38 C。但在抗生素但在抗生素應(yīng)用第五天后，即術(shù)后第九天患者體溫升高至應(yīng)用第五天后，即術(shù)后第九天患者體溫升高至39 C，每天每天最低溫度最低溫度38 C。院內(nèi)外多次會診意見為：該患者存在革院內(nèi)外多次會診意見為：該患者存在革蘭陰性菌感染。給予亞胺培南蘭陰性菌感染。給予亞胺培南/西司他丁治療后的當(dāng)天，體溫西司他丁治療后的當(dāng)天，體溫升至升至39.5 C,次日仍維持高溫次日仍維持高溫,遂停用該抗菌素遂停用該抗菌素,次日患

18、次日患者體溫降至者體溫降至38.8 C9第二十四頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略第二十五頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略會診會診(hu zhn)時(shí)本病例特點(diǎn)時(shí)本病例特點(diǎn)患者術(shù)后第四天患者體溫開始升高，當(dāng)時(shí)外周血WBC計(jì)數(shù)30X10 /L,中性粒占90%，顯然屬于手術(shù)后感染，但會診時(shí)WBC已正?；颊咝g(shù)后膽汁引流物曾一度渾濁，但抗感染治療后引流液變得清亮并保持(boch)至今患者盡管持續(xù)高熱，但目前精神狀態(tài)較好患者接受碳青霉烯類抗生素后體溫陡升，提示目前發(fā)熱與藥物有關(guān)聯(lián)9第二十六頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略根據(jù)患者以上4個(gè)特點(diǎn)，我們考慮其為抗生素相關(guān)藥熱但另一位會診專家認(rèn)為患者感染未得到

19、有效控制，須更換抗生素：頭孢哌酮/舒巴坦等。因會診意見不一致，科室采取“穩(wěn)妥”治療方案，更換抗生素，但體溫不降反升，遂重新考慮抗生素相關(guān)藥熱診斷(zhndun) 有文獻(xiàn)報(bào)道有文獻(xiàn)報(bào)道:對于因細(xì)菌感染而使用抗對于因細(xì)菌感染而使用抗生素超過生素超過1周的患者周的患者,其發(fā)生抗生素相關(guān)藥其發(fā)生抗生素相關(guān)藥熱的比例高達(dá)熱的比例高達(dá)15%以上以上,臨床醫(yī)生對此應(yīng)有臨床醫(yī)生對此應(yīng)有足夠的警惕和認(rèn)識足夠的警惕和認(rèn)識,以免錯(cuò)誤治療和濫用抗以免錯(cuò)誤治療和濫用抗生素生素第二十七頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略Case 3 患者,男性,35歲,福建人。反復(fù)發(fā)熱1月余，每日體溫波動于38 .5C -39 C之間,晨

20、起較低、下午較高,但無明顯規(guī)律?；颊甙l(fā)熱時(shí)偶有寒戰(zhàn)，無大汗，自我感覺尚可。 血常規(guī)檢查示：WBC8-10X10 /L，中性粒細(xì)胞略偏高，Hb正常(zhngchng)。肥達(dá)試驗(yàn)陽性，丙氨基轉(zhuǎn)移酶略高。胸片/電解質(zhì)/腎功等正常(zhngchng) 該患入院診斷為“傷寒”，接受環(huán)丙沙星、頭孢他啶等多種抗生素治療。體溫一度下降，后又上升，進(jìn)一步抗生素治療1月無效9第二十八頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略確診確診(quzhn)與治療經(jīng)過與治療經(jīng)過患者住院后,經(jīng)追問病史,其發(fā)熱前曾在老撾勞務(wù)輸出一年。在患者病前兩個(gè)月，與患者同時(shí)同地勞務(wù)輸出的叔叔因患“瘧疾”返回國內(nèi)治療給予采取外周血行血涂片(t pin

21、)檢查，見：指環(huán)狀惡性瘧原蟲。診斷明確確診后，給予標(biāo)準(zhǔn)抗惡性瘧疾治療：即氯喹首日0.6g,隨后兩日各0.45g;伯氨喹(45mg)2天分服。服藥后2天，患者體溫開始下降，第4天恢復(fù)正常第二十九頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略誤診原因誤診原因(yunyn)分析分析該病例早期為誤診誤治該病例早期為誤診誤治誤診的直接原因是病史詢問不仔細(xì)誤診的直接原因是病史詢問不仔細(xì)、不認(rèn)真不認(rèn)真過分解讀肥達(dá)試驗(yàn)。肥達(dá)試驗(yàn)診斷傷寒具有一定的假陽過分解讀肥達(dá)試驗(yàn)。肥達(dá)試驗(yàn)診斷傷寒具有一定的假陽性率（性率（10%），其可能原因包括接種疫苗），其可能原因包括接種疫苗、隱性感染或隱性感染或某些某些(mu xi)疾病（如肝病

22、）等疾?。ㄈ绺尾。┑群鲆暳丝咕刂委煹牟粦?yīng)答。該患者應(yīng)用抗生素忽視了抗菌素治療的不應(yīng)答。該患者應(yīng)用抗生素1個(gè)多月而個(gè)多月而體溫不能恢復(fù)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)反思診斷是否正確體溫不能恢復(fù)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)反思診斷是否正確許多臨床醫(yī)生常忽視一些具有明顯地區(qū)分布特征的傳染病，許多臨床醫(yī)生常忽視一些具有明顯地區(qū)分布特征的傳染病，缺乏診治經(jīng)驗(yàn)或受慣性思維所累而不重視細(xì)節(jié)缺乏診治經(jīng)驗(yàn)或受慣性思維所累而不重視細(xì)節(jié)第三十頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略對抗生素相關(guān)對抗生素相關(guān)(xinggun)藥物熱的認(rèn)識藥物熱的認(rèn)識抗生素相關(guān)藥物熱的發(fā)生抗生素相關(guān)藥物熱的發(fā)生(fshng)機(jī)制不清機(jī)制不清目前普遍認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)目前普遍

23、認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 與與抗生素所致抗生素所致藥物熱相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)以藥物熱相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)以型（免疫復(fù)合型（免疫復(fù)合物型）多見，也可能為物型）多見，也可能為型或型或型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng)體內(nèi)載體體內(nèi)載體(zit)物質(zhì)（白蛋白物質(zhì)（白蛋白/變性變性DNA/細(xì)細(xì)菌代謝產(chǎn)物）菌代謝產(chǎn)物）載體載體-半抗原半抗原機(jī)體免疫系統(tǒng)起機(jī)體免疫系統(tǒng)起動免疫應(yīng)答動免疫應(yīng)答抗菌素（有機(jī)物質(zhì)抗菌素（有機(jī)物質(zhì)/半抗原）半抗原）第三十一頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略抗生素相關(guān)藥物抗生素相關(guān)藥物(yow)熱的特點(diǎn)熱的特點(diǎn)抗生素相關(guān)藥熱與抗生素藥理特性(txng)無關(guān),可表現(xiàn)為速發(fā)型或遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)抗生素相關(guān)藥熱發(fā)生率與抗生素用

24、量用量無線性關(guān)聯(lián)患者在停藥后的較短時(shí)間內(nèi)體溫恢復(fù)正常某種抗生素僅使少數(shù)患者產(chǎn)生藥熱,可能與患者特異性體質(zhì)有關(guān)抗生素相關(guān)藥熱常與皮疹同時(shí)出現(xiàn)第三十二頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略抗生素相關(guān)抗生素相關(guān)(xinggun)藥熱的處理藥熱的處理(一一)對于感染已控制的單純性抗生素相關(guān)藥熱對于感染已控制的單純性抗生素相關(guān)藥熱,應(yīng)停用所有應(yīng)停用所有抗菌素抗菌素,無須特殊處理無須特殊處理患者常在停用抗菌素后患者常在停用抗菌素后3天內(nèi)體溫完全恢復(fù)正常天內(nèi)體溫完全恢復(fù)正常要重視未控制的要重視未控制的感染與藥熱共存感染與藥熱共存(gngcn)現(xiàn)象現(xiàn)象,如果患者體溫如果患者體溫升高程度與感染程度不吻合時(shí)升高程度與

25、感染程度不吻合時(shí),一定要注意此現(xiàn)象的存在一定要注意此現(xiàn)象的存在由于一些不同類型抗菌藥物的分子結(jié)構(gòu)具有相同或相似的由于一些不同類型抗菌藥物的分子結(jié)構(gòu)具有相同或相似的基團(tuán)基團(tuán),故臨床上類似于交叉過敏的故臨床上類似于交叉過敏的“抗菌藥物交叉致熱抗菌藥物交叉致熱”現(xiàn)現(xiàn)象頗為多見。在頻繁更換抗菌素卻不能有效控制發(fā)熱時(shí)，象頗為多見。在頻繁更換抗菌素卻不能有效控制發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮上述因素的存在應(yīng)考慮上述因素的存在第三十三頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略抗生素相關(guān)抗生素相關(guān)(xinggun)藥熱的處理藥熱的處理(二二)停用抗生素的前提：停用抗生素的前提： 有足夠的證據(jù)表明感染已經(jīng)得到有效控制有足夠的證據(jù)表明感

26、染已經(jīng)得到有效控制 不能用其他原因來解釋當(dāng)前的發(fā)熱不能用其他原因來解釋當(dāng)前的發(fā)熱更換抗生素應(yīng)注意的事項(xiàng)：更換抗生素應(yīng)注意的事項(xiàng)： 更換導(dǎo)致藥熱可能性較小的抗生素更換導(dǎo)致藥熱可能性較小的抗生素 換用不同類型的抗生素?fù)Q用不同類型的抗生素 簡化簡化(jinhu)其他治療措施其他治療措施 合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素第三十四頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略抗生素抗生素、激素激素(j s)和退熱藥濫用和退熱藥濫用FUO是抗生素濫用的是抗生素濫用的“重災(zāi)區(qū)重災(zāi)區(qū)”，且多為聯(lián)合，且多為聯(lián)合、反反復(fù)用藥，其中不乏由普通感冒最終演變?yōu)榭股叵嚓P(guān)復(fù)用藥，其中不乏由普通感冒最終演變?yōu)榭股叵嚓P(guān)

27、藥物熱的病例藥物熱的病例亂用抗生素亦可干擾血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，不利亂用抗生素亦可干擾血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，不利于病因診斷于病因診斷在臨床上，將在臨床上，將激素作為一種激素作為一種(y zhn)“退熱藥退熱藥”使使用的醫(yī)生很多，對于用的醫(yī)生很多，對于惡性腫瘤或全身性感染患者，惡性腫瘤或全身性感染患者，濫用濫用激素必將使其原發(fā)病加重，危害極大激素必將使其原發(fā)病加重，危害極大解熱鎮(zhèn)痛藥的亂用解熱鎮(zhèn)痛藥的亂用第三十五頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略病例病例(bngl)拓展拓展患者患者,女性女性,23歲歲,主因發(fā)熱主因發(fā)熱、咽痛咽痛2天天,自覺自覺呼吸不暢呼吸不暢、全身不適全身不適2小時(shí)于小時(shí)于2010年年

28、11月月27日上午日上午10時(shí)來診。時(shí)來診。 門診查體：門診查體：T 37.8 C ,咽部充血，聽診咽部充血，聽診(tngzhn)雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音?？茧p肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音?？紤]上呼吸道感染，給予頭孢硫咪慮上呼吸道感染，給予頭孢硫咪、痰熱清痰熱清等靜脈滴注，當(dāng)天下午等靜脈滴注，當(dāng)天下午3時(shí)半，患者病情時(shí)半，患者病情突然加重，出現(xiàn)明顯呼吸困難，經(jīng)搶救，突然加重，出現(xiàn)明顯呼吸困難，經(jīng)搶救，于晚于晚8時(shí)半搶救無效死亡。時(shí)半搶救無效死亡。第三十六頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 治療治療(zhlio)原則原則病因治療病因治療下列情況應(yīng)作緊急下列情況應(yīng)作緊急(jnj)降溫處理降溫處理

29、 體溫體溫41 高熱伴驚厥高熱伴驚厥(jngju)或譫妄或譫妄 高熱伴休克或心功能不全高熱伴休克或心功能不全 高溫中暑高溫中暑常用對癥退熱方法常用對癥退熱方法 物理降溫物理降溫 藥物降溫藥物降溫 其他措施其他措施第三十七頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略昏迷昏迷(hnm)的診治策的診治策略略昏迷的解剖(jipu)結(jié)構(gòu)第三十八頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略Case1患者，女性，患者，女性，19歲，主因歲，主因“意識不清伴抽搐意識不清伴抽搐6h”來診來診 患者于患者于2008年年8月月10日上午日上午(shngw)11時(shí)半在沙發(fā)上時(shí)半在沙發(fā)上入睡，入睡，1時(shí)半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬

30、回時(shí)半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午沙發(fā)上，至下午5時(shí)半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽時(shí)半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽搐，遂來急診搐，遂來急診 入院查體入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑直徑0.2mm,反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個(gè)半小時(shí)，呼吸心跳未作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個(gè)半小時(shí)，呼吸心跳未恢復(fù)恢復(fù)第三十九頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略Case2 男性，男性，2323歲，主因歲，主因“四肢抽搐四肢抽搐伴意識不清伴意識不清3030余分鐘前來急余分鐘前來急

31、診診”。半小時(shí)前，患者在坐公。半小時(shí)前，患者在坐公共汽車時(shí)，突然尖叫一聲，隨共汽車時(shí)，突然尖叫一聲，隨之出現(xiàn)四肢抽搐、兩眼上吊、之出現(xiàn)四肢抽搐、兩眼上吊、口吐白沫、顏面及口唇青紫，口吐白沫、顏面及口唇青紫，周圍人呼之不應(yīng)周圍人呼之不應(yīng) 入院查體：神志不清，呈淺入院查體：神志不清，呈淺昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，光昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在，壓眶右側(cè)肢體反應(yīng)存在，壓眶右側(cè)肢體(zht)(zht)少動。余神經(jīng)系統(tǒng)體征無法查少動。余神經(jīng)系統(tǒng)體征無法查及及該患者該患者(hunzh)的緊急救護(hù)策略的緊急救護(hù)策略 ？第四十頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略一一.概念：昏迷概念：昏迷(hnm)（coma

32、）是各種病因引起是各種病因引起的覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運(yùn)動均完全喪的覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運(yùn)動均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激失的一種極嚴(yán)重的意識障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能使其覺醒也不能使其覺醒二二.意識障礙的分類：意識障礙的分類： 覺醒覺醒(juxng)障礙障礙 意識內(nèi)容障礙意識內(nèi)容障礙第四十一頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 覺醒覺醒(juxng)障障礙礙 嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除除(q ch

33、)后又很快入睡。后又很快入睡?；杷航橛谑人c淺昏迷之間的一種意識障礙。昏睡時(shí)覺醒昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識障礙?；杷瘯r(shí)覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運(yùn)動均減至最低限度。水平、意識內(nèi)容及隨意運(yùn)動均減至最低限度。淺昏迷：即輕度昏迷。僅對劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，淺昏迷：即輕度昏迷。僅對劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對強(qiáng)烈刺激可深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，眼球有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，生命體征不平穩(wěn)。重度昏

34、迷：全身肌肉松馳，無轉(zhuǎn)動，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，對各種刺激全無反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降血壓下降。第四十二頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 意識意識(y sh)內(nèi)容障礙內(nèi)容障礙 意識混濁：包括覺醒與認(rèn)識兩方面的障礙，為早期覺醒意識混濁：包括覺醒與認(rèn)識兩方面的障礙，為早期覺醒功能低下，并有認(rèn)識障礙，心煩意亂，思考力下降，功能低下，并有認(rèn)識障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對刺記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對刺激的反應(yīng)不及時(shí)、不確切、定向不全。激的反應(yīng)不及時(shí)、不確切、

35、定向不全。精神錯(cuò)亂：患者對周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識自己精神錯(cuò)亂：患者對周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識自己(zj)的的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動。貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動。譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠覺醒周期覺醒周期紊亂和精神運(yùn)動性行為。除有上述精神錯(cuò)亂之外。尚有明紊亂和精神運(yùn)動性行為。除有上述精神錯(cuò)亂之外。尚有明顯的幻覺、錯(cuò)覺和妄想。顯的幻覺、錯(cuò)覺和妄想。第四十三頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治

36、策略 三三.發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制 覺醒狀態(tài)維持的解剖基礎(chǔ)（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）覺醒狀態(tài)維持的解剖基礎(chǔ)（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)） 特異性上行投射系（丘系）特異性上行投射系（丘系） 內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)側(cè)丘系 脊脊 丘丘 系系 腹后外側(cè)核腹后外側(cè)核 中央后回中央后回 三叉丘系三叉丘系 腹后內(nèi)側(cè)核腹后內(nèi)側(cè)核 視視 束束 外側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體 距狀裂兩岸距狀裂兩岸 外側(cè)丘系外側(cè)丘系 內(nèi)側(cè)膝狀體內(nèi)側(cè)膝狀體 顳橫回顳橫回 非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng) 腦干網(wǎng)狀核腦干網(wǎng)狀核 丘腦（中線核、內(nèi)側(cè)核群、丘腦網(wǎng)狀核丘腦（中線核、內(nèi)側(cè)核群、丘腦網(wǎng)狀核群）群） 大腦皮質(zhì)（廣泛區(qū)域）大腦皮質(zhì)（廣泛區(qū)域）

37、意識意識(y sh)內(nèi)容的解剖基礎(chǔ)內(nèi)容的解剖基礎(chǔ) 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)第四十四頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)，均可引起意識障病變時(shí)，均可引起意識障礙。礙。損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)引損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)引起覺醒障礙；起覺醒障礙；雙側(cè)大腦雙側(cè)大腦(dno)半球的廣泛損半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識害或功能抑制可引起意識障礙或昏迷；障礙或昏迷；一側(cè)大腦半球的急性廣泛病一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優(yōu)勢半球，變，尤其是在優(yōu)勢半球，亦可發(fā)生意識障礙

38、亦可發(fā)生意識障礙第四十五頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 四四.診斷診斷(zhndun)思路思路 昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭分奪秒而正確地作出診斷，爭分奪秒(zhng fn du mio)的搶救和的搶救和處理。處理。 是否為昏迷？是否為昏迷？ 昏迷的程度如何？昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局若是前者

39、，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？第四十六頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 （一）病史（一）病史(bn sh)采集的重要性和注意事項(xiàng)采集的重要性和注意事項(xiàng) 病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵1、意識障礙的特點(diǎn)、意識障礙的特點(diǎn)（1）發(fā)?。┌l(fā)病(f bng)的急緩的急緩（2）意識障礙的過程）意識障礙的過程（3）注意意識障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀）注意意識障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀2、既往健康情況、既往健康情況3、

40、服藥史、服藥史第四十七頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略4、環(huán)境和現(xiàn)場特點(diǎn)、環(huán)境和現(xiàn)場特點(diǎn) 季節(jié)季節(jié) 冬季冬季CO中毒；夏季中毒；夏季(xij)中署中署 晨起發(fā)生的意識障礙晨起發(fā)生的意識障礙病人病人CO中毒、服毒、腦中毒、服毒、腦 卒中等卒中等 公共場所發(fā)現(xiàn)的病人公共場所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如多為急驟發(fā)病者，如EP、腦腦血管意外，阿一斯綜合血管意外，阿一斯綜合 外傷史及現(xiàn)場外傷史及現(xiàn)場 病人周邊病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗(yàn)的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗(yàn)第四十八頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 （二）快而準(zhǔn)確（二）快而準(zhǔn)確(zhnqu)的檢查的檢查1.意識狀態(tài)意識狀態(tài)

41、應(yīng)迅速確定有無意識障礙應(yīng)迅速確定有無意識障礙(zhng i)以及臨床分級以及臨床分級和分類和分類2.生命體征生命體征（1）體溫）體溫 增高增高感染性或炎癥性疾患；過高感染性或炎癥性疾患；過高中暑或中暑或腦干損害；過低腦干損害；過低休克、休克、腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量（2）脈搏）脈搏 不齊不齊心臟?。晃⑷鯚o力心臟?。晃⑷鯚o力休克或內(nèi)出休克或內(nèi)出血等；過速血等；過速休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過緩過緩顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥第四十九頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略（3）

42、呼吸）呼吸 增快增快肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸快的呼吸代謝性酸中毒，減慢代謝性酸中毒，減慢鎮(zhèn)靜類藥物中毒、鎮(zhèn)靜類藥物中毒、高顱壓等，節(jié)律不整高顱壓等，節(jié)律不整提示提示(tsh)呼吸中樞病損或抑制呼吸中樞病損或抑制（4）血壓）血壓 過高過高高血壓危象，高血壓腦病或高高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過低顱壓等。過低脫水、休克、暈厥、燒傷、深脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài)昏迷狀態(tài) 3.氣味氣味 患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭味、患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等。蘋果味、大蒜味、氨味等。 第五十頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策

43、略 4.皮膚粘膜皮膚粘膜 觀察皮膚粘膜有無黃染、發(fā)紺、多觀察皮膚粘膜有無黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白汗、蒼白(cngbi)、潮紅等。、潮紅等。 5.頭面部頭面部 有無皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有有無皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無溢液等。無溢液等。 瞳孔縮小瞳孔縮小有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒，有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒， 瞳孔散大瞳孔散大阿托品類藥物中毒或深昏迷。阿托品類藥物中毒或深昏迷。 雙側(cè)瞳孔不等大雙側(cè)瞳孔不等大腦癥形成或霍納氏癥。腦癥形成或霍納氏癥。 6.胸、腹部胸、腹部 7.四肢四肢 有無肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有有無肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無可凹性水腫。無可凹性水腫。 8.神經(jīng)系統(tǒng)檢查神

44、經(jīng)系統(tǒng)檢查 應(yīng)注意腦膜刺激癥應(yīng)注意腦膜刺激癥第五十一頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 9.腦干反射腦干反射 腦干反射可確定意識障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視腦干反射可確定意識障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視（1）呼吸模式）呼吸模式(msh) 潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸間以短潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見于大的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝暫的呼吸暫停。見于大的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝性腦病。性腦病。（2）瞳孔變化）瞳孔變化（3）眼球運(yùn)動）眼球運(yùn)動（4）肢體運(yùn)動和姿勢）肢體運(yùn)動和姿勢（5）腦疝）腦疝 屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)

45、屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。治療。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測定，嘔吐物檢查，血生化、血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。等。 第五十二頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略五五.昏迷昏迷(hnm)的病因及分類的病因及分類 對昏迷的病因分類，國內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列三種對昏迷的病因分類，國內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列三種（一）國內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于（一）國內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。年

46、提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。 顱內(nèi)疾病顱內(nèi)疾病 局限性或破壞性病損局限性或破壞性病損 1.腦血管?。耗X出血、腦梗死、腦血管病：腦出血、腦梗死、TIA等等 2. 顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤(zhngli)、腦膿腫、腦肉芽腫、腦膿腫、腦肉芽腫 腦寄生腦寄生蟲等蟲等 3.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 彌漫性疾病彌漫性疾病 1.顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。染等。 2.彌漫性顱腦損傷彌漫性顱腦損

47、傷SAH、腦水腫、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。 3.腦變性及脫髓鞘性病變腦變性及脫髓鞘性病變 第五十三頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 顱外疾?。ㄈ硇约膊。╋B外疾?。ㄈ硇约膊。?1.急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 2.內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。 3.外源性中毒 包括(boku)工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動物類中毒等 第五十四頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略4.缺乏正常代謝物質(zhì) (1)缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦?。恢舷⒓案呱讲?(2)

48、缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死(xn j n s)、休克等 (3)低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除 術(shù)后、RI注射過量及饑餓等。 (4)水、電解質(zhì)平衡紊亂 (5)物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。 第五十五頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略（二）（二）Plum學(xué)派學(xué)派(xupi)的分類的分類 Plum等于等于1979年根據(jù)瞳孔改變、眼球運(yùn)動、呼吸型年根據(jù)瞳孔改變、眼球運(yùn)動、呼吸型式、運(yùn)動功能等腦功能的床旁監(jiān)測，從神經(jīng)定位診斷的式、運(yùn)動功能等腦功能的床旁監(jiān)測，從神經(jīng)定位診斷的觀點(diǎn)出發(fā)觀點(diǎn)出發(fā)(chf)，將昏迷的病因歸納為幕上腫塊性病變、，將昏迷的病因歸

49、納為幕上腫塊性病變、幕下腫塊或破壞性病變、彌漫性及代謝性病因所致。該幕下腫塊或破壞性病變、彌漫性及代謝性病因所致。該分類是應(yīng)用最廣的一種的分類方法分類是應(yīng)用最廣的一種的分類方法 （三）（三）Adams的昏迷病因分類的昏迷病因分類 Adams于于1977年根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激癥和年根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激癥和CSF改變，將昏迷的病因分為無局灶癥狀和改變，將昏迷的病因分為無局灶癥狀和CSF變化；有變化；有腦膜刺激癥、腦膜刺激癥、CSF血性或白細(xì)胞增多，常無局灶性癥狀；血性或白細(xì)胞增多，常無局灶性癥狀；有局灶癥狀，伴或不伴有局灶癥狀，伴或不伴CSF改變。此種分類能較客觀地改變。此種分類能

50、較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗(yàn)對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用的醫(yī)生使用第五十六頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略六六.昏迷的鑒別昏迷的鑒別(jinbi)診斷診斷動作不能性緘默癥（動作不能性緘默癥（akinetic mutism）感覺和運(yùn)動通路保持完整感覺和運(yùn)動通路保持完整(wnzhng)，但對刺激無反應(yīng)，無欲望，患者對自身和環(huán)，但對刺激無反應(yīng)，無欲望，患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。）。多見于雙側(cè)額葉病變，第多見于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫三腦室囊腫閉鎖綜合癥（閉鎖綜合癥（loc

51、ked-in syndrome） 皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運(yùn)動功能，僅能睜閉眼皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運(yùn)動功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認(rèn)知功能完全正?；蛏陨曰顒友矍?，但感覺和認(rèn)知功能完全正常植物狀態(tài)（植物狀態(tài)（vegetative state）認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令保持自主呼吸和血壓保持自主呼吸和血壓有睡眠有睡眠醒覺周期醒覺周期不能理解和表達(dá)語言不能理解和表達(dá)語言能自動睜眼或在刺激下睜眼能自動睜眼或在刺激下睜眼可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動丘腦下部及腦干功能基

52、本保存丘腦下部及腦干功能基本保存第五十七頁，共六十六頁。急癥癥狀的診治策略 腦死亡腦死亡 ：指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持氣支持下，可維持(wich)幾小時(shí)甚至幾小時(shí)甚至12W 國外腦死亡標(biāo)準(zhǔn)國外腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 不論有無聲音刺激(cj)，EEG均呈一直線。 無自主呼吸 腦神經(jīng)反射及反應(yīng)全部消失 注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，腦干和大腦活動全部消失（脊髓活動可能存在）我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 先決條件是昏迷原因明確和排除各種原因的可逆性昏迷 臨床診斷（必須具備的條件） 深昏迷、腦干反射全部消失、無自主呼吸 確認(rèn)證據(jù)（必須有一項(xiàng)陽性） EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失 腦死亡觀察時(shí)間，首次確診后，觀察12H無變化方可確診 第五十八頁，共六十六頁。