安全資料各類驗收表格模板

1、模板支撐體系安全檢查驗收表項目名稱施工單位：搭設部位支模局度搭設班組班組長施工執(zhí)行標準及編號建筑施工安全檢查標準JGJ59-2011建筑施工模板安全技術規(guī)JGJ162-2008專項方案編審程序符合性安全技術交底情況鋼管扣件螺桿進場是否驗收責任人材質(zhì)、規(guī)格與方案的符合性責任人檢查容允許偏差方案要求檢查驗收記錄責任人桿距立間梁底+50mm1200X900mm板底+50mm1200X1200mm步距+20mmv1200mm立桿垂直度<0.75%且60mm2m高小于15mm扣件螺栓力矩40-65N-M螺桿伸出鋼管頂部200mm,螺桿外徑與立柱鋼管徑的間隙3mm立桿基礎磔樓板墊木、底座、支托，墊板

2、厚度50mm墊木，厚度50mm立桿底距地面200mm高處，沿縱橫水平方向按縱下橫上的程序設置掃地桿立桿應米用對接連接、相鄰連接位置不得在問步且豎向錯開500mm，距離主下點步距的1/3縱、橫向水平桿設置縱橫滿設男力撐垂直縱、橫向每隔四排設置水平（高度4米）其他（與主體結(jié)構聯(lián)系）施工單位檢查結(jié)論結(jié)論：項目專職安全員：項目技術負責人：檢杳日期：年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論結(jié)論：土建監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：驗收時間：年月日臨邊作業(yè)防護安全檢查表項目名稱：施工單位:形象進度：檢查日期:檢查部位檢查容檢查情況1陽臺邊1、設置牢固防護欄桿情況2、是否跟上進度要求2樓面邊3屋而邊4樓梯邊5垂直運輸接料平臺1、兩

3、側(cè)設防護欄桿。2、平臺設置安全門。6井架、施工電梯與建筑物通道1、兩側(cè)設防護欄桿。2、平臺設置安全門。7塔吊起重臂回轉(zhuǎn)半徑作業(yè)場所、辦公場所搭設雙層硬質(zhì)材料，間隔50-60cm的防護棚8設備進料搭設雙層硬質(zhì)材料,間隔50-60cm的防護棚9安全通道搭設雙層硬質(zhì)材料,間隔50-60cm的防護棚施工單位檢查意見：項目經(jīng)理簽字：年月日監(jiān)理單位檢查意見：監(jiān)理工程師簽字：年月日落地式外腳手架安全驗收表項目名稱：施工單位：形象進度：檢查日期：檢查部位驗收容驗收情況1技術保證措施施工組織設計方案是否符合工程特點，并有審批手續(xù)。2防護棚安全防護棚搭設是否按審批方案進行搭設。3材料保證腳手架管、扣件、安全網(wǎng)等搭

4、設材料是否合格。4地基基礎堅實平整硬化，不積水、墊板不晃動，底座不滑動。5桿件搭設掃地桿、立桿、大小橫桿搭設是否符合規(guī)6尺寸數(shù)據(jù)立桿垂直度：20-80米土10厘米；桿件1可距：土2厘米等。8安全防護水平、立面防護是否符合規(guī)要求。9文明施工現(xiàn)場文明施工情況。施工單位驗收息見：項目經(jīng)理簽字：年月曰監(jiān)理單位驗收意見：監(jiān)理工程師簽字：年月曰卸料平臺驗收表項目名稱施工單位平臺面積m2載重量驗收部位檢查日期設計制作安裝要求驗收要求結(jié)果1按規(guī)進行設計和制作，計算書及圖紙編入施工組織設計2吊物卸料平臺、龍門架、井架卸料平臺應按方案拾設，擱置點與上部拉接點，必須位丁建筑物上，不得設置在腳手架等施工設施或設備上3

5、斜支（拉）桿系統(tǒng)文（拉）桿構造上兩邊各設前后兩道，兩道中的每道均作單道受力計算，一道作保險4平臺外口應略同丁口，左右不侍光動5平臺鋪設牢固、密封、米用厚5cm以上木板統(tǒng)一鋪設，并設有防滑條；三側(cè)面設不彳氐十1.05m高防護欄桿,欄桿必須采用硬防護.四周采用密目式安全網(wǎng)封閉，欄桿紅、白漆相問，鋼絲繩、卡子是否符合要求。6顯著標明允許荷載值、人員和物料的總重量，嚴禁超過設計的允許何載值驗收結(jié)論意見：安全員簽字：搭設人員簽字：年月日監(jiān)理單位驗收意見：監(jiān)理工程師簽字：年月日參加檢查人員注：1、卸料平臺，每移動一次須重新檢查、驗收一次。2、卸料平臺不宜過大，應控制其面積。卸料平臺加工成型驗收表項目名稱施

6、工單位平臺面積載重量(Kg)平臺個數(shù)驗收日期設計制作安裝要求驗收要求結(jié)果1按規(guī)進行設計和制作，計算書及圖紙編入施工組織設計2卸料平臺的材料必須是合格，并有材質(zhì)證明書3卸料平臺的焊縫必須合格驗收結(jié)論意見：安全員簽字：加工人員簽字：年月日監(jiān)理單位驗收(整改復查)意見：監(jiān)理工程師簽字：年月日參加檢查人員注：1、卸料平臺，每移動一次須重新檢查、驗收一次。2、卸料平臺不宜過大，應控制其面積。模板支撐（子分項工程）驗收記錄項目名稱施工單位驗收部位驗收日期年月日驗收項目容施工單位自檢意見監(jiān)理單位驗收意見立桿、頂部找平搭接、扣件設置情況掃地桿、縱、橫水平聯(lián)系桿、男刀支撐情況可調(diào)底座螺旋桿伸出長度扣件緊固扭力矩

7、（4065Nm墊木情況施工單位人員簽字附注施工單位項目經(jīng)理：監(jiān)理單位（專業(yè)監(jiān)理工程師）：洞口作業(yè)安全防護安全檢查表項目名稱施工單位形象進度檢查部位檢查容檢查情況1樓梯口必須設置防護欄桿2施工通道方的洞口和坑槽必須設置防護和安全標志，夜間還應設置紅燈示警3閔臺低丁80cm的豎向洞口設置1.2m高臨時護欄4電梯井口1、必須設置防護欄桿或固定柵門；2、井應每隔兩層最多隔10m設置5其他洞口邊長2.525cm洞口：必須用堅實擊板蓋設，蓋板應能防止挪動移位邊長2550cm洞口：可用竹、木等作蓋板,蓋住洞口，并固定具位置邊長50150cm洞口：必須設置以扣件鋼管扣接而成的網(wǎng)格，并在其上兩鋪竹笆或腳手板。邊

8、長150cm以上洞口：四周設防護欄桿，洞口下設安全平網(wǎng)施工單位自檢結(jié)果：安全員：年月曰監(jiān)理（建設）單位檢查驗收意見：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師：年月曰臨時用電及小型機具安全驗收表項目名稱施工單位形象進度驗收容驗收情況1施工組織的編制、審核、審批、簽字手續(xù)是否符合要求2臨電是否及時組織驗收，臨電的檔案是否建立3是否米用TN-S接零保護系統(tǒng)4是否采用“三級”配電系統(tǒng)5是否米用“兩級”漏電保護系統(tǒng)6每臺設備是否有專用的開關箱7電纜、導線的配置與敷設是否符合要求8高壓電線與外架空線路安全距離和防護情況9配電箱的電器裝置是否符合規(guī)要求10塔吊、提升機、腳手架等防富接地是否可靠11攪拌機和拉絲機等操作棚是否符

9、合要求12小型機具設備必須進行進場前的驗收13傳帶部位必須設置防護罩施工單位自檢結(jié)果：安全員：年月曰監(jiān)理（建設）單位檢查驗收意見：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師：年月曰臨建設施綜合驗收表項目名稱施工單位檢查項目檢查容檢查評定結(jié)果結(jié)構安全臨建設施的施工圖紙是否符合規(guī)規(guī)定需要進行檢驗測試的原材料是否有合格的檢驗檢測報告裝配式臨建房屋的柱、梁等承重構件及螺栓和柱腳等固定連接點的質(zhì)量是否符合要求搭建拼裝質(zhì)量是否符合施工圖及相關標準、規(guī)要求搭設位置是否符合安全使用要求現(xiàn)場宿舍圍檔材料是否堅固、穩(wěn)定、整潔；圍檔是否沿四周連續(xù)設置；一般路段的工地周圍上否設置局丁1.8m的圍檔生活設施廁所衛(wèi)生是否符合要求是否能保證供

10、應水質(zhì)衛(wèi)生是否開展防病宣傳教育活動食堂衛(wèi)生是否符合規(guī)要求消防設施臨建設施的用電、消防、通風、采光是否符合要求臨建設施是否存放易燃、易爆、有蠹等物品施工單位項目負責人驗收意見安裝單位負責人驗收意見監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師驗收意見安全員簽名驗收日期年月日起重機械安全驗收表項目名稱施工單位設備名稱制造單位安裝單位安裝局度驗收容驗收情況1制造許可證、整機及配件出廠合格證、說明書2租賃合同、租賃單位營業(yè)執(zhí)照3設備進場驗收情況4安裝單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、B、C證、安裝拆卸合同5安拆方案編審、專家對塔吊安拆方案論證審查意見、交底記錄6安裝單位自檢合格報告、檢測機構檢測合格報告、合格證、驗收情況7司機、指揮是

11、否按實際情況配足、持有效上崗證8頂升、附著驗收情況9塔吊與周邊障礙物或多塔作業(yè)防碰撞安全措施編審、作業(yè)人員交底情況10基礎周邊安全圍檔、走臺防護欄桿、排水措施、雜物活理情況11安全警示標志、操作規(guī)程懸掛情況12設備使用管理、檢查、維修保養(yǎng)、制度13設備檢查、交接班、運行和維修保養(yǎng)記錄的收集情況施工單位自檢意見安全員：年月曰監(jiān)理（建設）單位檢查驗收意見：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師：年月曰臨時用電綜合驗收表工程名稱施工單位分部驗收分項驗收驗收容驗收結(jié)果外電防護外電防護距離及防護措施水平距離垂直距離防護措施接地與接零保護系統(tǒng)接地分類工作接地重復接地防富接地接地裝置接地體接地線接地位置接零保護系統(tǒng)導線截面

12、統(tǒng)標志配電箱開關箱三級配電總配電箱分配電箱開關箱二級保護總漏電保護命末級漏電保護器配電裝置隔離開關閘具線路標記分部驗收分項驗收驗收容驗收結(jié)果現(xiàn)場照明照明供電額定電壓安全電壓照明裝置室外照明室照明金屆鹵化物燈具配電線路架空線路桿具橫擔檔距相序線徑電纜線路架設直埋最大弧垂負荷線路電纜過道保護電器裝置電器裝置開關熔斷器安裝使用變配電裝置變配電裝置變壓器型號聯(lián)結(jié)組別接地系統(tǒng)配電裝置配電屏（盤）自備電源分部驗收分項驗收驗收容驗收結(jié)果用電檔案施工組織設計計算書平面圖、立而圖系統(tǒng)接線圖專業(yè)人員電工崗位書電工檢查巡視維修記錄地極搖測記錄檔案管理驗收結(jié)論項目負責人:監(jiān)理工程師:安全負責人:技術負責人:測試人：臨時用電及小型機具驗收記錄項目名稱施工單位驗收容驗收情況1施工組織的編制、審核、審批、簽字手續(xù)是否符合要求2臨電是否及時組織驗收，臨電的檔案是否建立3是否米用TN-S接零保護系統(tǒng)4是否米用“三級”配電系統(tǒng)5是否米用“兩級”漏電保護系統(tǒng)6每臺設備是否有專用的開關箱7電纜、導線的配置與敷設是否符合要求8高壓電線與外架空線路安全距離和防護情況9配電箱的電器裝置是否符合規(guī)要求10塔吊、提升機、腳手架等防