零售藥房認(rèn)證表格12份,拆零藥品養(yǎng)護(hù)記錄

1、大藥房職工花名冊姓名性別崗位職務(wù)職稱文化程度參加工作時(shí)間從事藥品經(jīng)營時(shí)間檔案編號備注制表時(shí)間：2011年1月藥房職工檔案建檔時(shí)間：編號:姓名性別出生年月籍貫戶口所在地文化程度畢業(yè)學(xué)校（試用期）上崗時(shí)間：崗位：正式上崗后的經(jīng)歷何年何月至何年何月所在部門、崗位、職務(wù)職稱備注藥房衛(wèi)生檢查記錄檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果整改措施藥房外部環(huán)境地面物放污染源藥房內(nèi)部環(huán)境地面柜臺貨架門窗下水道防蟲、防鼠措施倉庫地面貨位人員衛(wèi)生工作服胸卡個(gè)人衛(wèi)生檢查日期:編號:檢查人員:檢查結(jié)果合格者打好，不合格者打父質(zhì)量信息收集、分類、處理表序號類別信息名稱信息來源信息處理監(jiān)督執(zhí)行人藥品質(zhì)量查詢記錄通用名稱商品名稱劑型規(guī)格后效期批準(zhǔn)文

2、號生產(chǎn)批號供貨單位生產(chǎn)企業(yè)查詢方式查詢時(shí)間被查詢單位被查詢?nèi)瞬樵內(nèi)吮徊樵內(nèi)穗娫挷樵冊虿樵兘Y(jié)果處理意見質(zhì)量管理員：年月日有關(guān)崗位落實(shí)情況質(zhì)量事故報(bào)告表報(bào)告人報(bào)告時(shí)間報(bào)告部門事故理由：處理情況質(zhì)管員意見：負(fù)責(zé)人：年月曰經(jīng)理意見：負(fù)責(zé)人：年月曰處理情況：質(zhì)官貝：年月日培訓(xùn)計(jì)劃起草人：日期：審核人：日期：批準(zhǔn)人：日期:序號培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對象培訓(xùn)時(shí)間學(xué)時(shí)培訓(xùn)部員工培訓(xùn)教育檔案編號:姓名性別出生年月入職時(shí)間部門職位工號職稱專業(yè)從業(yè)年限文化程度所在崗位培訓(xùn)編號培訓(xùn)日期組織單位培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)題目課時(shí)授課方式考核方式考核成績備注員工健康檔案編號：建檔時(shí)間:姓名性別出生年月任職時(shí)間部門崗位員工號檢查日期檢查單位檢查

3、項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施錄入人:首營企業(yè)審批表編號：填表日期:企業(yè)名稱類別藥品生產(chǎn)企業(yè)口藥品經(jīng)營企業(yè)口擬供品種詳細(xì)地址郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話許可證許可證名稱許可證號企業(yè)名稱負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式有效期至許可范圍企業(yè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期營業(yè)執(zhí)昭八、企業(yè)名稱注冊號法定代表人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊資金經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)地址發(fā)照機(jī)關(guān)質(zhì)量認(rèn)證書與編號有效期限采購員意見日期：質(zhì)量信譽(yù)實(shí)地考察結(jié)論考察人：日期：質(zhì)管員意見審核結(jié)論：質(zhì)管員：日期：審批意見口同意作為合格供貨方口/、同意作為合格供貨方經(jīng)理：日期：首營品種審批表編號:藥品編號通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效等情況批準(zhǔn)文號質(zhì)量標(biāo)

4、準(zhǔn)認(rèn)證時(shí)間裝箱規(guī)格啟效期GMP證書號儲(chǔ)存條件正常出廠價(jià)采購價(jià)批發(fā)價(jià)零售價(jià)申請?jiān)蛏暾埲耍喝掌冢翰少弳T意見日期:簽字:質(zhì)管員意見簽字：日期：經(jīng)理審批意見口同意進(jìn)貨口不同意進(jìn)貨負(fù)責(zé)人簽字：日期：注：附藥品生產(chǎn)許可證、營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)文件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報(bào)告書、樣品、價(jià)格批文、GMP證書及臨床總結(jié)報(bào)告等資料。藥品購進(jìn)、驗(yàn)收記錄序號購貨日期供貨企業(yè)通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)合格證批準(zhǔn)文號生產(chǎn)批號有效期進(jìn)貨數(shù)量進(jìn)價(jià)進(jìn)價(jià)合計(jì)采購員驗(yàn)收日期包裝情況外觀質(zhì)量儲(chǔ)存條件驗(yàn)收結(jié)論質(zhì)量狀況實(shí)收數(shù)量驗(yàn)收員簽名備注年 月日保管員意見及簽名:說明：1、用此表按程序記錄可代替藥品購進(jìn)記錄、藥品驗(yàn)收記錄和入庫通知單

5、。程序?yàn)椋含F(xiàn)有采購員填至采購員”項(xiàng)，冉由驗(yàn)收員填寫驗(yàn)收日期”以后的項(xiàng)目，如果實(shí)收數(shù)量”與購進(jìn)數(shù)量不同，需在備注”欄內(nèi)注明拒收原因，驗(yàn)收完成后交保管員。此表可復(fù)寫2至3份，由各崗位留存，以代替藥品購進(jìn)記錄、藥品驗(yàn)收記錄和入庫通知單。2、如購進(jìn)非整件包裝無合格證，合格證項(xiàng)填“一”注：此表可放大后使用。中藥飲片購進(jìn)驗(yàn)收記錄購貨供貨藥品規(guī)單進(jìn)貨飲片加生產(chǎn)購進(jìn)采購驗(yàn)收合格外觀包裝包裝儲(chǔ)存驗(yàn)收驗(yàn)收員備日期單位名稱格位數(shù)量工廠批號價(jià)格員日期證質(zhì)量情況標(biāo)簽條件結(jié)論簽名注中藥飲片裝斗復(fù)核記錄序號上斗日期品名規(guī)格生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期生產(chǎn)批號上斗批號上斗人（簽字）復(fù)核人（簽字）庫存藥品質(zhì)量驗(yàn)收記錄編號：檢查日期:貝勺貨

6、位通用名稱商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號啟效期至單位數(shù)量質(zhì)量狀況養(yǎng)護(hù)措施處理結(jié)果養(yǎng)護(hù)員（簽字）進(jìn)庫達(dá)一個(gè)季度之上的藥品方可列入養(yǎng)護(hù)之列。（企業(yè)可自定）*如庫存檢查藥品沒有質(zhì)量問題，在質(zhì)量情況一欄之中，只填寫正常”二字即可*數(shù)量欄填寫庫存實(shí)數(shù)。中藥飲片在庫養(yǎng)護(hù)記錄表編號:養(yǎng)護(hù)日期:序號中藥品片品名規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)日期生產(chǎn)批號生產(chǎn)企業(yè)養(yǎng)護(hù)措施養(yǎng)護(hù)員拆零藥品質(zhì)量檢查記錄編號：檢查日期:序號通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號有效期至現(xiàn)有數(shù)量外觀質(zhì)量其他質(zhì)量問題處理方法處理結(jié)果檢查人備注近效期藥品催銷表編號：填報(bào)日期:序號通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格批號單位數(shù)量進(jìn)價(jià)金額小計(jì)供貨企業(yè)啟效期至催銷措施催銷結(jié)果倉庫負(fù)責(zé)人

7、：注：本表一式四聯(lián)：（1）保管員存根;保管員：采購員；（3）質(zhì)管員；（4）企業(yè)負(fù)責(zé)人藥品陳列/儲(chǔ)存環(huán)境溫濕度記錄表貨區(qū)：表號：適宜溫濕度范圍：c適宜相對濕度范圍：%年月日期上午下午庫內(nèi)溫度C相對濕度%調(diào)控措施采取措施后記錄員庫內(nèi)溫度相對濕度%調(diào)控措施采取措施后記錄員溫度C濕度%溫度C濕度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031設(shè)施設(shè)備一覽表編號:序號設(shè)備編號設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置價(jià)格購置日期啟用日期配置地點(diǎn)用途使用與維護(hù)負(fù)責(zé)人不合格藥品臺賬編號:日期通用名稱商品名稱生產(chǎn)企業(yè)批號有效期至規(guī)格單位數(shù)量不合格原因不合格項(xiàng)目

8、檢驗(yàn)單號采購人處理意見處理情況負(fù)責(zé)人養(yǎng)護(hù)員:保管員:不合格藥品報(bào)告表編號:通用名稱商品名稱劑型英文名或漢語拼音規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)有效期至質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號產(chǎn)品批號出廠檢驗(yàn)報(bào)告書號生產(chǎn)日期供貨企業(yè)購進(jìn)日期進(jìn)貨數(shù)量驗(yàn)收人員驗(yàn)收日期不合格情況不合格情況發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格項(xiàng)目質(zhì)量檢查、驗(yàn)收員簽名：日期：質(zhì)量管理意見簽名：日期：經(jīng)理審批意見簽名：日期：不合格藥品報(bào)損審批表編號:報(bào)告時(shí)間:通用名稱商品名稱規(guī)格注冊商標(biāo)單位單價(jià)數(shù)量金額批號有效期至供貨企業(yè)不合格原因（附檢驗(yàn)報(bào)告）：保管員簽字：采購員意見:日期:簽字:質(zhì)管員意見：簽字：日期：財(cái)會(huì)人員意見：簽字：日期：經(jīng)理簽署意見：簽字：日期：報(bào)損藥品銷毀

9、記錄編號:日期通用名稱商品名稱規(guī)格單位生產(chǎn)企業(yè)批號數(shù)量批準(zhǔn)人:見證人:經(jīng)手人:銷毀方式：銷毀地點(diǎn)：銷毀時(shí)間:合格供貨方檔案表編號：建檔時(shí)間:企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)系電話郵編營業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營范圍經(jīng)營方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得主要榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品概況主要產(chǎn)品：質(zhì)量概況：質(zhì)量管理與制度情況質(zhì)量保證質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量認(rèn)證情況（按GMP或GSP管理）質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性別文化程度職務(wù)技術(shù)職工質(zhì)量工作年限綜合評價(jià)審核以上這些資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。質(zhì)管員：年月日經(jīng)理：年月曰注：1、重要的供貨方（如：首營企業(yè)、本企業(yè)經(jīng)營品種量值較大的企業(yè)等）應(yīng)根據(jù)質(zhì)量能力調(diào)查審核情況建立檔案。（填本表）2、如

10、果未通過質(zhì)量體系、產(chǎn)品認(rèn)證的，應(yīng)索要其他有關(guān)證書復(fù)印件處方藥調(diào)配銷售記錄記錄:編號:序號日期購藥人處方藥名稱批號數(shù)量審方藥師調(diào)配人員處方開據(jù)單位處方醫(yī)師姓名藥品拆零登記表編號:通用名稱劑型批號商品名稱規(guī)格有效期至批準(zhǔn)文號生產(chǎn)企業(yè)拆零日期拆零日期經(jīng)辦人購藥人住址或電話藥品不良反應(yīng)報(bào)告企業(yè)名稱：電話：報(bào)告日期:患者姓名：性別：男女口出生日期：年月日民族：體重(kg)國家藥品不良反應(yīng)：有口無口不詳口病行號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情況：啟無口不詳口原患疾?。翰涣挤磻?yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：不良反應(yīng)的表現(xiàn)：(包括臨床檢驗(yàn))不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈口好轉(zhuǎn)口有后遺癥口表現(xiàn)：死亡口直接原因口死亡時(shí)間：年月日對原患疾病的影響：不明顯病程延長病情加重-導(dǎo)致后遺癥口導(dǎo)致死亡口關(guān)聯(lián)性評價(jià)省級ADR