醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、精選文檔醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標(biāo)準(zhǔn)（100分）一般病區(qū)： 日期： 考核得分：項(xiàng) 目分值基 本 要 求考 評 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分檢 查 方 法一、病區(qū)環(huán)境要求651、有醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度等無制度或不嚴(yán)格遵守制度扣10分，制度不全，酌情扣分10院感質(zhì)控小組不定期到病房進(jìn)行現(xiàn)場檢查，并作評估。2、病區(qū)常規(guī)消毒（桌面、地面等）并有記錄記錄不全酌情扣分，病區(qū)內(nèi)環(huán)境臟亂不得分33、定期消毒病床，病人床單、被套、枕套須每周更換不少于1次，并有記錄未定期消毒病床更換被套，或每周更換床單、被套不足1次，不得分。記錄不完善每次扣0.553、病房床頭柜應(yīng)一桌一抹布用后消毒病區(qū)內(nèi)未做到一桌

2、一抹布24、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，病床必需進(jìn)行終末消毒。遇有血液、體液污染床單或衣物時(shí)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行消毒被體液、血液污染后的床單、被套未準(zhǔn)時(shí)更換5未設(shè)有終末消毒登記本5進(jìn)行終末消毒后未準(zhǔn)時(shí)登記25、病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，遇污染時(shí)應(yīng)馬上消毒在病房走廊清點(diǎn)更換下的衣物、被褥等2病室未定時(shí)通風(fēng)換氣2病床有污染未準(zhǔn)時(shí)處理36、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開裝運(yùn)；感染性垃圾置于黃色塑料袋中或?qū)懹忻黠@標(biāo)實(shí)醫(yī)用垃圾與生活垃圾未分開裝運(yùn)5塑料垃圾袋未密封運(yùn)送3感染性垃圾無明顯標(biāo)記 57、治療室、廁所等應(yīng)分別設(shè)有專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗、定期消毒未在治療室、廁所設(shè)置專用拖布5專用拖把未分開清洗、定期消

3、毒38、便器應(yīng)固定使用、保持清潔，定期消毒和終末消毒便器管理混亂或未進(jìn)行定期消毒和終末消毒5二、治療室、處置室、換藥室、注射室等診療區(qū)域醫(yī)院感染管理229、治療室、換藥室、處置室、注射室應(yīng)布局合理、三區(qū)明確、標(biāo)志清楚治療室、處置室、換藥室、注射室未分“三區(qū)”5院感辦、院感質(zhì)控小組不定期抽查潔、污物品未放置混亂310、治療車上的物品應(yīng)排放有序：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)治療車上的物品未按要求放置，發(fā)覺一次211、治療室、治療盤應(yīng)配備足夠數(shù)量的快速手消毒液未配備快速手消毒液212、使用后的一次性醫(yī)療垃圾必需按規(guī)定分類處理，銳器盒不得過滿?？剖矣羞\(yùn)送交接登記未分類處置醫(yī)療垃圾2銳器盒未準(zhǔn)時(shí)更換，或無

4、運(yùn)送記錄1醫(yī)療垃圾生活垃圾混放3治療室、處置室、換藥室、注射室等診療區(qū)域臟亂3三、院感病例報(bào)告狀況；及抗菌藥物合理使用管理狀況1413、建立院內(nèi)感染病例上報(bào)記錄本，并準(zhǔn)時(shí)上報(bào)院感辦；抗菌藥物使用合理，細(xì)菌培育藥敏試驗(yàn)不低于接受抗菌藥物患者30%院感病例漏報(bào)1例5有抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定并執(zhí)行1無指征用藥一次5抗菌藥物使用細(xì)菌培育送檢率30%3醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標(biāo)準(zhǔn)（100分）感染疾病科（發(fā)熱/腸道門診） 日期： 考核得分：項(xiàng) 目分值基 本 要 求考 評 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)得 分檢 查 方 法發(fā)熱門診、急診與病房留觀室的醫(yī)院感染管理1001、有相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度、特殊病區(qū)消毒隔

5、離制度無相關(guān)制度，缺1項(xiàng)扣2分6院感質(zhì)控小組查看相關(guān)制度2、布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)“三區(qū)”分明，有明顯的標(biāo)志未分三區(qū)10質(zhì)控小組現(xiàn)場查看各區(qū)標(biāo)志不清楚53、診療區(qū)內(nèi)配有快速手消毒液不符合要求24、醫(yī)務(wù)人員出入病區(qū)須換鞋或穿鞋套無鞋套或不按要求執(zhí)行25、保持室內(nèi)環(huán)境清潔、空氣清爽。每日空氣凈化不少于2次，空氣消毒記錄保存室內(nèi)環(huán)境臟亂3空氣消毒每日少于2次，缺1次3質(zhì)控小組查看空氣消毒記錄6、醫(yī)療垃圾分類收集。使用后的銳器須置入銳器盒中，等待專人回收銷毀處理醫(yī)療垃圾混放8質(zhì)控小組現(xiàn)場查看銳器盒未能準(zhǔn)時(shí)更換5盛裝一次性醫(yī)療垃圾的垃圾桶未使用專用醫(yī)療垃圾帶3無運(yùn)送交接記錄57、每日行常規(guī)消

6、毒，并有記錄1次不合格5質(zhì)控小組查看使用中消毒制劑化學(xué)監(jiān)測記錄8、每月對空氣消毒效果、物體表面消毒狀況進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測2次，并保存監(jiān)測結(jié)果1次未做5院感辦定期檢查登記未登記監(jiān)測結(jié)果10院級(jí)質(zhì)控小組定期檢查記錄登記結(jié)果缺1次39、無過期滅菌物品發(fā)覺1個(gè)過期滅菌包5院感質(zhì)控小組現(xiàn)場抽查10、有專用拖把，且標(biāo)記清楚無專用拖把或無標(biāo)記311、定期組織消毒隔離、院感學(xué)問學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)人員生疏防護(hù)各種用品使用及手衛(wèi)生規(guī)范查看培訓(xùn)記錄5質(zhì)控小組現(xiàn)場查看無隔離用品10現(xiàn)場考核2醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標(biāo)準(zhǔn)（100分）內(nèi)鏡室 日期： 考核得分：項(xiàng)目分值基本要求考 評 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分檢查方法一、內(nèi)鏡科室診療器械消毒管理

7、151、有內(nèi)鏡科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)制度、硬式、軟式內(nèi)鏡清洗、消毒流程查看制度、職責(zé)缺1項(xiàng)扣2分6查看相關(guān)制度2、有衛(wèi)生部文件內(nèi)窺鏡清洗消毒技術(shù)操作技術(shù)規(guī)范查無相關(guān)文件4查看相關(guān)文件3、專科醫(yī)務(wù)人員必需把握內(nèi)鏡器械的維護(hù)、清潔、消毒滅菌技術(shù)醫(yī)務(wù)人員清潔、消毒流程不符合規(guī)范5現(xiàn)場查看二、消毒滅菌要求241、進(jìn)入病人組織的診療器械，必需達(dá)到一人一用一消毒或滅菌不符合規(guī)范要求1次3隨時(shí)抽查2、一次性診療用品不得重復(fù)使用一次性診療用品復(fù)用3隨時(shí)抽查3、進(jìn)入人體無菌組織的各類診療器械用品使用前必需滅菌或高水平消毒（腹腔鏡、纖支鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、活檢鉗、高頻電刀等等）取樣（一項(xiàng)超出規(guī)定的

8、細(xì)菌菌落范圍）2隨時(shí)取樣抽查，送檢做生物學(xué)監(jiān)測4、清洗紗布一鏡一用一廢棄，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一鏡一更換一項(xiàng)未做到3質(zhì)控小組隨時(shí)檢查5、清洗消毒登記內(nèi)容（病人姓名、編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒劑名稱、消毒時(shí)間以及操作人員姓名登記內(nèi)容不完整，缺1項(xiàng)1查看記錄病人接受診療前未接受肝功能、乙肝表面抗原檢查，或無相關(guān)記錄26、定期取樣自查診療器械的消毒滅菌效果1次未做到每季度一次的生物學(xué)取樣監(jiān)測5控感辦隨時(shí)檢查查無監(jiān)測記錄，或記錄不全，缺1次5查看記錄本三、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)181、對診療器械進(jìn)行清洗、消毒、滅菌時(shí)應(yīng)當(dāng)留意個(gè)人防護(hù)，正確使用防護(hù)用品醫(yī)務(wù)人員不能正確把握個(gè)人防護(hù)措施3檢查小組現(xiàn)場提問防護(hù)用品

9、：防護(hù)服、圍裙、護(hù)目鏡、口罩、工作帽、橡膠手套等，缺1項(xiàng)2現(xiàn)場查看穿、脫防護(hù)衣和其它防護(hù)物品流程不規(guī)范1隨時(shí)檢查2、診療操作時(shí)，必需戴口罩、帽子、手套；可能發(fā)生病人血液、體液噴濺時(shí)，必需戴防護(hù)眼鏡2、診療操作時(shí)，必需戴口罩、帽子、手套；可能發(fā)生病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴防護(hù)眼鏡應(yīng)配戴防護(hù)眼鏡，但未戴3隨時(shí)檢查不能正確把握洗手方法2現(xiàn)場查看操作后未按規(guī)定洗手或進(jìn)行手的消毒，發(fā)覺1次2現(xiàn)場檢查3、每次操作前、后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或進(jìn)行手消毒未按要求準(zhǔn)時(shí)更換手套3現(xiàn)場檢查4、戴手套操作時(shí)，每治療1個(gè)病人更換1付手套，并洗手或消毒手脫去手套后未按規(guī)定洗手或進(jìn)行手消毒1次2現(xiàn)場檢查四、內(nèi)鏡診療器械的清洗、消

10、毒與滅菌271、接受機(jī)器消毒的內(nèi)鏡，機(jī)洗前須先手工清洗。內(nèi)鏡及附件置于清洗槽內(nèi)清洗消毒流程：水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥備用機(jī)洗前未手工清洗，發(fā)覺1次2隨時(shí)檢查清洗、消毒流程不符合規(guī)范5現(xiàn)場查看操作清洗后未擦干或烘干52、存放于無菌容器中的設(shè)備，一經(jīng)打開，有效期 不得超過4小時(shí)無菌物品超過有效期使用5隨時(shí)抽查3、凡需要接受化學(xué)消毒制劑消毒的器械，須全部浸泡在消毒液中不符合規(guī)范要求1次2現(xiàn)場檢查4、內(nèi)鏡附件需用超聲清洗器清洗10分鐘不符合規(guī)范要求1次3現(xiàn)場查看5、器械使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒制劑沖洗潔凈不合格1次5現(xiàn)場查看五、內(nèi)鏡診療區(qū)域環(huán)境要求161、每日定時(shí)進(jìn)行空氣凈化不少于2

11、次，記錄保存未做1次2查看空氣凈化記錄2、每日對診療區(qū)域、物體表面進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒至少1次未做到1次2隨時(shí)抽查診療環(huán)境臟亂33、定期對消毒制劑進(jìn)行化學(xué)濃度監(jiān)測缺1次監(jiān)測記錄2查看監(jiān)測記錄4、醫(yī)療廢物分類處置，有標(biāo)實(shí)未分類處置5現(xiàn)場查看無標(biāo)志2醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標(biāo)準(zhǔn)（100分）口腔科 日期： 考核得分：項(xiàng) 目分值基 本 要 求考 評 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分檢 查 方 法一、口腔診療器械消毒管理151、有口腔科醫(yī)院感染管理制度、各級(jí)人員責(zé)任制度、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)制度、器械消毒制度查看制度、職責(zé)缺1項(xiàng)扣2分8查看相關(guān)制度2、有衛(wèi)生部頒發(fā)的口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范文件查無相關(guān)文件5查看相關(guān)文件3、

12、口腔科醫(yī)務(wù)人員必需把握口腔診療器械的維護(hù)、清潔、消毒滅菌技術(shù)醫(yī)務(wù)人員清潔、消毒流程不符合規(guī)范2現(xiàn)場查看二、消毒滅菌要求301、進(jìn)入病人口腔的全部診療器械，必需達(dá)到一人一用一消毒或滅菌不符合規(guī)范要求1次3隨時(shí)抽查2、一次性診療用品不得重復(fù)使用一次性診療用品復(fù)用5隨時(shí)抽查3、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療用品使用前必需達(dá)到滅菌（包括手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)器械、牙周治療器、敷料等）一項(xiàng)做不到2隨時(shí)抽查4、接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，操作前必需消毒一項(xiàng)做不到3隨時(shí)抽查5、治療臺(tái)及配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，偶遇污染時(shí)準(zhǔn)時(shí)清潔、消毒未做到治

13、療臺(tái)每日清潔、消毒5查看記錄遇血液、體液污染后未準(zhǔn)時(shí)清潔消毒2檢查小組隨時(shí)檢查6、每月定期監(jiān)測診療器械消毒滅菌狀況一次未做到每月一次的生物學(xué)監(jiān)測5控感辦隨時(shí)檢查查無監(jiān)測記錄，或記錄不全，缺1次5查看記錄本三、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)201、對口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒、滅菌時(shí)應(yīng)當(dāng)留意個(gè)人防護(hù)醫(yī)務(wù)人員不能正確把握個(gè)人防護(hù)措施3檢查小組現(xiàn)場提問防護(hù)操作不規(guī)范2現(xiàn)場查看操作狀況常規(guī)診療操作時(shí)未戴口罩、帽子、手套1次2隨時(shí)檢查2、診療操作時(shí)，必需戴口罩、帽子、手套；可能發(fā)生病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴防護(hù)眼鏡應(yīng)配戴防護(hù)眼鏡，但未戴3隨時(shí)檢查無六步洗手示意圖2查看資料未按規(guī)定洗手或消毒手，發(fā)覺1次3現(xiàn)場檢查3、

14、每次操作前、后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或進(jìn)行手消毒未按要求準(zhǔn)時(shí)更換手套3現(xiàn)場檢查4、戴手套操作時(shí)，每治療1個(gè)病人更換1付手套，并洗手或消毒手未按規(guī)定洗手或進(jìn)行手消毒1次2現(xiàn)場檢查四、口腔診療器械的清洗、消毒與滅菌251、口腔診療器械使用后，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)用流淌水徹底清洗，清洗方法必需符合要求未準(zhǔn)時(shí)清洗2隨時(shí)檢查未做到手工刷洗或?qū)Ｓ迷O(shè)備清洗2現(xiàn)場查看操作清洗后未擦干或烘干2現(xiàn)場查看操作2、存放于無菌容器中的設(shè)備，一經(jīng)打開，有效期 不得超過4小時(shí)無菌物品超過有效期使用5隨時(shí)抽查3、凡需要接受化學(xué)消毒制劑消毒的器械，須全部浸泡在消毒液中不符合規(guī)范要求1次2現(xiàn)場檢查4、消毒液、滅菌容器須定期更換，標(biāo)明名稱、更換時(shí)間未定

15、期更換消毒劑、滅菌包5現(xiàn)場查看未標(biāo)明開啟、更換時(shí)間5現(xiàn)場查看5、器械使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗潔凈未做到1次2現(xiàn)場查看五、口腔科診療區(qū)域環(huán)境要求101、高壓滅菌消毒必需有記錄未做1次2查看空氣凈化記錄2、每日對診療區(qū)域、物體表面進(jìn)行常規(guī)清潔、消毒至少1次未做到1次2隨時(shí)抽查診療環(huán)境臟亂13、定期對消毒制劑進(jìn)行化學(xué)濃度監(jiān)測1次不合格1查看監(jiān)測記錄4、醫(yī)療廢物分類放置，有標(biāo)實(shí)未分類收集2現(xiàn)場查看無標(biāo)志2醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標(biāo)準(zhǔn)（100分）消毒供應(yīng)室 日期： 考核得分：項(xiàng) 目分值基 本 要 求考 評 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分檢查方法一、環(huán)境衛(wèi)生要求、消毒隔離401、有物品運(yùn)送流程，并按要求執(zhí)行

16、，不得逆行無運(yùn)送流程3院感質(zhì)控小組隨時(shí)檢查逆行1次12、各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度齊全，并嚴(yán)格執(zhí)行。管理制度缺1項(xiàng)2未遵行制度執(zhí)行23、保持環(huán)境清潔、整齊，每日對物體表面常規(guī)消毒至少1次環(huán)境臟亂3無消毒記錄5記錄不完整，缺1次0.54、確保每日空氣消毒不少于2次無空氣消毒記錄3不足2次，缺1次25、每月對空氣、物體表面消毒效果、醫(yī)務(wù)人員洗手狀況進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測無監(jiān)測結(jié)果登記本5未做1次5未登記1次0.56、設(shè)有專用拖把，且有清楚標(biāo)實(shí)無專用拖把5無標(biāo)志或標(biāo)志不清3二、各類物品管理1、消毒與未消毒物品，污染與清潔物品分開放置物品混放10院感質(zhì)控小組現(xiàn)場檢查2、無菌物品專人負(fù)責(zé)，專柜放置，依據(jù)日期挨次排列1

17、次不符合要求23、無菌物品包裝符合要求，無滲漏、破損、潮濕、過期包。一次性醫(yī)療用品無過期發(fā)覺1個(gè)過期包3無菌物品包裝不合格1項(xiàng)扣2分64、各類無菌包必需有標(biāo)簽，標(biāo)明名稱、消毒時(shí)間、指示帶無標(biāo)簽或標(biāo)簽不明5無指示帶55、物品清潔、包裝、消毒、滅菌操作規(guī)范1項(xiàng)不合格56、消毒劑濃度達(dá)標(biāo)，定期監(jiān)測，按時(shí)更換濃度不達(dá)標(biāo)1現(xiàn)場檢查各項(xiàng)記錄及執(zhí)行狀況無監(jiān)測記錄2未準(zhǔn)時(shí)更換57、完善回收、消毒洗滌、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送等過程的記錄每個(gè)環(huán)節(jié)，缺1項(xiàng)扣1分58、下收、下送車潔污分開，保證每日清潔未做到潔、污分開2質(zhì)控小組現(xiàn)場檢查未清潔、消毒19、壓力蒸汽滅菌鍋有專人負(fù)責(zé)，持證上崗。定期對裝置進(jìn)行工藝、化學(xué)、生物學(xué)監(jiān)

18、測，并有完整記錄無持證專人負(fù)責(zé)2院感質(zhì)控小組查閱各項(xiàng)記錄生物監(jiān)測每月1次5BD試驗(yàn)缺1次4醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標(biāo)準(zhǔn)（100分）手術(shù)室 日期： 考核得分：項(xiàng) 目分值基 本 要 求考 評 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分檢 查 方 法一、手術(shù)室內(nèi)醫(yī)院感染管理501、 布局合理，分區(qū)明確并有標(biāo)實(shí)。2、 區(qū)域內(nèi)環(huán)境清潔、整齊，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。地面必需濕式清掃，每周固定做總消毒不少于1次3、 ，排水系統(tǒng)良好便于清潔消毒，手術(shù)室保持干燥。4、 有手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度。5、 嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測。6、 嚴(yán)格限制室內(nèi)人員數(shù)量。1、布局不合理31、 院感質(zhì)控小組不定期到病房進(jìn)行現(xiàn)場