合理用藥案例講評課件

1、合理用藥案例講評 學習藥品說明書 提高(t go)合理用藥水平第一頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 目 錄1、概述 新藥發(fā)展的振動波、提問？ 藥品說明書的項目及臨床存在的主要問題(wnt)2、本院的不合理用藥實例 病例或門急診處方（重點）3、嚴格控制氟喹諾酮的應用（舉例）4、國家藥品不良反應信息通報有關(guān)案例5、清潔切口（類切口）圍手術(shù)期用藥問題6、藥品宣傳資料存在的問題第二頁，共八十七頁。合理用藥案例講評哎呀哎呀(iy)，真棒！，真棒！簡單，便宜，簡單，便宜，藥到病除藥到病除。那個那個(n ge)人是個人是個瘋子，又是他的一瘋子，又是他的一個什么個什么傻念頭傻念頭如果在經(jīng)過精選的病如果在經(jīng)過精

2、選的病人中謹慎應用，本藥人中謹慎應用，本藥是對是對G病最佳病最佳(zu ji)療效。療效。死于粒細胞白血病，死于粒細胞白血病，這樣的藥，我連一這樣的藥，我連一條狗都不讓它應用。條狗都不讓它應用。新藥發(fā)展過程中新藥發(fā)展過程中 的振蕩波的振蕩波第三頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 任何一個真正值得使用的藥物(yow)都 危害病人，醫(yī)藥是基于推測， 通過謀殺而獲得進步的藝術(shù)。 醫(yī)生的天職醫(yī)生的天職只使用那些只使用那些(nxi)他曾花力氣精通的藥物他曾花力氣精通的藥物第四頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 每當你給患者一個藥，你就在冒一每當你給患者一個藥，你就在冒一 次險，常常由于要冒的風險很小，以至于

3、次險，常常由于要冒的風險很小，以至于 感到不必感到不必(bb)三思而行，但有時這種風險是三思而行，但有時這種風險是 相當大的。相當大的。第五頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 藥物治療決非簡單(jindn)地意味著將藥名配上病名就行，它要求知識、判斷、技巧和智慧，書本可以提供知識，有助于判斷的形成，而技巧和智慧是經(jīng)驗以及先天和后天獲得能力的產(chǎn)物。第六頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 提提 問問 ？ 對于使用的藥物(yow)，你完整的閱讀過它的說明書嗎？ 你在首次使用某種新藥時， 你關(guān)注該藥哪些方面的性能后就開始給病人用藥？第七頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 你開的醫(yī)囑，某藥物(yow)的用法為

4、2g, Q12h,靜滴，而護士在45小時就將兩次 總藥量全部輸注完，你覺得這樣執(zhí)行醫(yī)囑合適嗎？你曾關(guān)注過藥物稀釋的溶媒嗎？ 關(guān)注過藥物的滴速嗎？ 你關(guān)注過藥物的ADR嗎？你填報過藥品不 良反應表嗎？ 第八頁，共八十七頁。合理用藥案例講評【藥品名稱(mngchng)】【成份】【性狀】【適應癥】【規(guī)格】【用法用量】【不良反應】【禁忌】【注意事項】【孕婦及哺乳期婦女用藥】【兒童用藥】【老年用藥】【藥物相互作用】【藥物過量】【臨床試驗】【藥理毒理】【藥代動力學】【貯藏】【包裝】【有效期】【執(zhí)行標準】【批準文號】【生產(chǎn)企業(yè)】第九頁，共八十七頁。合理用藥案例講評病例或處方中存在(cnzi)的主要問題 超適

5、應癥 超用法(yn f)用量 超禁忌癥 注意事項不注意第十頁，共八十七頁。合理用藥案例講評環(huán)磷腺苷葡胺 屬于非洋地黃強心劑 說明書適應癥： 用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，用于心律失常的輔助(fzh)治療。 臨床適應癥擅自廣泛擴大： 在心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、手外科、脊椎(j zhu)外科、腦外科、普外科等11個科室應用。 病程記錄中有護心、護腦、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持或不作任何說明使用1020天。 廣泛廣泛(gungfn)擴大適擴大適應癥應癥第十一頁，共八十七頁。合理用藥案例講評復合磷酸(ln sun)氫鉀 說明書適應癥： 主要用于完全胃腸道

6、 外營養(yǎng)療法中作補磷的補充劑。注意事項：本品僅限于不能進食的病人。 臨床(ln chun)適應癥： 毒蜂蟄傷 急性上呼吸道感染 輸尿管結(jié)石等 或病志中不做任何 說明進行應用本品 廣泛廣泛(gungfn)擴大適擴大適應癥應癥第十二頁，共八十七頁。合理用藥案例講評廣泛廣泛(gungfn)擴大適應擴大適應癥癥 韋迪（泮托拉唑） 護胃。 全院有18個科室 使用護胃。 如：消化內(nèi)科(nik)、呼吸內(nèi)科(nik)、心內(nèi)科(nik)、腎內(nèi)科(nik)、內(nèi)分泌科、腫瘤科、腦外科、手外科、普外科、婦產(chǎn)科等。 第十三頁，共八十七頁。合理用藥案例講評地紅霉素說明書 適用于12歲以上患者 用于： 慢性(mn xng)

7、支氣管炎急性發(fā)作 急性支氣管炎、 社區(qū)獲得性肺炎、 咽炎和扁桃體炎 單純性皮膚和軟組織感染門診(mnzhn)處方廣泛用于： 宮頸炎、胃腸炎、 尿路感染、胃炎、 膽囊炎等 第十四頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 臨床診斷(zhndun)： 2型糖尿病并糖尿病周圍神經(jīng)炎 高脂血癥 膽囊結(jié)石病 例第十五頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 N.S 250ml 注射用奧扎格雷 160mg用法：靜滴，一日(y r)1次病志：抗血小板治療 說明書適應癥： 治療急性血栓性腦梗死和腦梗死所伴隨的運動障礙用量： 成人(chng rn)一次80mg,一天2次，溶于500ml 0.9%氯化鈉溶液或5%G.S，靜滴 N.

8、S 250ml 銀杏達莫 25ml 靜滴，一日(y r)1次病志： 改善微循環(huán)說明書：用法：一日2次，一次1025ml，500ml 0.9%氯化鈉溶液或葡萄糖溶液靜滴。適應癥：治療冠心病、 血栓栓塞性疾病。 另奧扎格雷說明書相互作用 與抗血小板聚集劑、血栓溶解劑及其他抗凝藥合用，可增加出血的傾向，應慎重，必要時減量。第十六頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 N.S 250ml 硫普羅寧針 0.4g 靜滴，一日(y r)1次病志： 抗氧化說明書：用法：一次0.2g，一日1次適應癥：改善各類急慢性肝炎的功能(gngnng)用于脂肪肝、酒精肝和藥物性肝病及重金屬的解毒用于降低放化療的不良反應第十七頁，

9、共八十七頁。合理用藥案例講評 N.S 250ml 注射用奧扎格雷 160mg，一日(y r)1次 靜滴 N.S 250ml 硫普羅寧針 0.4g 靜滴，一日1次 奧扎格雷 （同前例(qinl)） 硫普羅寧說明書 禁忌癥： 腎功能不全合 并糖尿病者禁用 臨床臨床(ln chun)診斷：診斷： 2型糖尿病并型糖尿病并糖尿病腎病糖尿病腎病期期 高血壓病高血壓病3級級 高脂血癥高脂血癥第十八頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 0.9%N.S 250ml 血塞通注射液 0.75g 靜滴，每天1次 0.9%N.S 250ml 紅花(hn hu)注射液 30ml 靜滴，每天1次 說明書：血塞通每次0.20.4

10、g，一日(y r)1次5%10%G.S250 500ml 靜滴。紅花注射液 每次5 20ml 5%10%G.S靜滴， 每 天1次第十九頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 診斷診斷(zhndun)： 雙顳部急性硬膜下血腫雙顳部急性硬膜下血腫 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 N.S 100ml 頭孢哌酮 2.0 靜滴，q8h 5% G.S 250ml 長春(chn chn)西汀 60mg 靜滴，qd無用抗菌藥物的指證無用抗菌藥物的指證(zh zhn)； 且頭孢哌酮可且頭孢哌酮可影響凝血影響凝血 功能功能 超量超量 顱內(nèi)出血后尚未完全止顱內(nèi)出血后尚未完全止 血者禁用血者禁用第二十頁，共八十七

11、頁。合理用藥案例講評5% G.S 250ml 長春(chn chn)西汀 60mg 靜滴，qd 聯(lián)用 低分子肝素鈉說明書： 5% G.S 500ml 長春西汀 2030mg 靜滴，qd 不能與肝素(n s)合用 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第二十一頁，共八十七頁。合理用藥案例講評診斷診斷(zhndun)：前列腺增生：前列腺增生N.S 100ml，頭孢替唑 2.25 靜滴，一日(y r)2次 （1.251.26）5%G.S 250ml 門冬酸洛美沙星 0.2 靜滴，一日2次 （1.27） N.S 100ml，氨曲南 2.0 靜滴，一日2次 （1.28）N.S 100ml，頭孢唑美 2.0 靜滴，一日2次 （1.

12、292.4）換用抗菌藥物頻繁(pnfn)且無說明頭孢替唑超量第二十二頁，共八十七頁。合理用藥案例講評診斷：右鎖骨(sug)粉碎性骨折 N.S 100ml 頭孢米諾鈉 3.0 靜滴， 術(shù)前30分1次，術(shù)后2次，術(shù)后當天(dngtin)用了3次，共9g。頭孢米諾鈉 （3代頭孢）說明書用量： 成人(chng rn)常用量： 一天2g，分2次用 重癥感染： 一天6g，分2次用 超量第二十三頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 左眼病毒性角膜炎左眼病毒性角膜炎 繼發(fā)性虹膜炎繼發(fā)性虹膜炎N.S 100ml氨芐西林舒巴坦 6.0地塞米松(d si m sn) 5mg 靜滴，一日2次 抗菌藥物應單獨(dnd)靜滴

13、 氨芐西林舒巴坦 每次1.53g， 每6小時一次。 第二十四頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 急性(jxng)上呼吸道感染 0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈滴注 頭孢曲松鈉 1.0 每天2次 處方(chfng)1 門急診處方(chfng)第二十五頁，共八十七頁。合理用藥案例講評處方2腹痛(f tn)查因？（處方2張） N.S 100ml 奧美拉唑 40mg 靜滴，一日2次 5%G.S 500ml VB6 0.1 10%kcl 靜滴，一日1次 N.S 100ml 頭孢他啶 2.0 靜滴，一日(y r)1次 0.5%甲硝唑100ml 靜滴，一日1次 5%G.S 500ml 水溶性維生素 1支

14、靜滴，一日1次第二十六頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 處方 3 咳嗽(k su)查因？咳必清片 25mg21片 Sig. 25mg tid復方甘草片30片 2片 tid嗎丁啉片10mg1盒 10mg tid奧美拉唑膠囊 20mg1盒 20mg bid氨茶堿緩釋片 0.11盒 0.1 q12h第二十七頁，共八十七頁。合理用藥案例講評嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床嚴格控制氟喹諾酮類藥物的臨床(ln chun)應應用用經(jīng)驗治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道和泌尿道感染。應嚴格控制作為外科圍手術(shù)期預防用藥對已有嚴重(ynzhng)ADR報告的要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題 衛(wèi)生部200938號

15、抗菌藥物(yow)臨床應用管理有關(guān)問題的通知 第二十八頁，共八十七頁。合理用藥案例講評處方(chfng)4全身多處刀砍傷患者，14歲5%G.S 250ml門冬氨酸洛美沙星 0.2 靜滴，一日2次氟喹諾酮類18歲以下(yxi)患者禁用第二十九頁，共八十七頁。合理用藥案例講評處方(chfng)5 患者女，45歲，腸痙攣 加替沙星注射液0.2， 靜滴， bid1天。處方6： 患者女，64歲， 頭皮挫裂傷 加替沙星注射液0.2， 靜滴，bid1天。處方7： 患者男，1.5歲， 單純庖疹感染(gnrn) 左氧沙星軟膏，15克， 外用。處方8： 患者女，19歲， 病毒性腦膜炎？ 5G.N.S 250ml

16、左氧氟沙星 0.4 靜滴 ，qd第三十頁，共八十七頁。合理用藥案例講評處方9：患者男，73歲，昏迷(hnm)查因 0.9氯化鈉100ml 哌拉西林他唑巴坦2.25 靜滴 5葡萄糖250ml 左氧氟沙星0.4 靜滴處方10：患者男，22歲，繼發(fā)性血小板下降 5葡萄糖250ml 左氧氟沙星0.4 靜滴第三十一頁，共八十七頁。合理用藥案例講評處方(chfng)11 患者男，35歲，尿道炎 0.9N.S 100 ml 頭孢哌酮舒巴坦3.0 靜滴 bid2天 甲硝唑 1瓶 2片 bid 羅紅霉素分散片 1盒， 2片 bid第三十二頁，共八十七頁。合理用藥案例講評用藥中存在的其它問題： 成人科小兒(xio

17、 r)患者的超劑量問題 亞胺培南+西司他叮（泰能） 500mg用100ml溶媒稀釋（） 1000mg用100ml溶媒稀釋 （） Vc(酸性） +VB2 （堿性） （） 氟喹諾酮類+非甾體消炎藥 誘發(fā)抽搐或癲癇（）第三十三頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 第1期（2001.11）第27期（2010.4.12） 國家食品藥物監(jiān)督管理局藥品(yopn)評價中心 藥品不良反應信息通報第三十四頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 ADR信息通報面向社會公開發(fā)布以來，對推動我國ADR監(jiān)測工作，保障廣大人民群眾用藥安全(nqun)起到了積極作用。尤其是廣大醫(yī)務工作者，在提高對藥品不良反應認知的基礎上，結(jié)合臨床用

18、藥的品種、劑量、療程及特殊人群用藥，更加積極地開展藥品不良反應信息的收集和報告工作。 第三十五頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 藥品不良反應信息通報的內(nèi)容屬告知性質(zhì)，旨在提醒藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)及廣大公眾注意藥品存在的安全性隱患，盡量避免嚴重藥品不良反應的重復發(fā)生(fshng)，從而為社會公眾用藥的安全筑起一道有效屏障。第三十六頁，共八十七頁。合理用藥案例講評信息通報內(nèi)容有： 嚴重病例的臨床表現(xiàn) 不合理用藥現(xiàn)象分析 相關(guān)(xinggun)建議第三十七頁，共八十七頁。合理用藥案例講評第24期 2009.10.9 加替沙星第22期 2009.5.21 左氧氟沙星注射劑第21期 2009

19、.4.22 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉第20期 2009.3.25 克林霉素注射劑第19期 2009.1.13 阿昔洛韋第18期 2008.12.02 頭孢拉定第三十八頁，共八十七頁。合理用藥案例講評第14期 2008.7 頭孢曲松鈉嚴重(ynzhng)過敏反應第12期 2007.9 修訂加替沙星制劑說明書第11期 2006.9 加替沙星引起的血糖異常第5期 2003.12 阿米卡星、環(huán)丙沙星、 克林霉素、林可霉素 第三十九頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 警惕加替沙星的嚴重不良反應警惕加替沙星的嚴重不良反應 血糖異常血糖異常 全身性損害全身性損害主要表現(xiàn)為過敏樣反應、過敏性休克等，其中以過敏性

20、休克最多，占嚴主要表現(xiàn)為過敏樣反應、過敏性休克等，其中以過敏性休克最多，占嚴重病例報告的重病例報告的26.7%。 神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為頭暈、痙攣、抽搐、暈厥、意識模糊、昏迷、癲癇主要表現(xiàn)為頭暈、痙攣、抽搐、暈厥、意識模糊、昏迷、癲癇(dinxin)、精神異常等，其中以暈厥病例最多，占嚴重病例報告的、精神異常等，其中以暈厥病例最多，占嚴重病例報告的5%。暈厥。暈厥病例主要表現(xiàn)為短暫性意識喪失，可伴有頭暈、惡心、面色蒼白、胸悶、出病例主要表現(xiàn)為短暫性意識喪失，可伴有頭暈、惡心、面色蒼白、胸悶、出汗、血壓降低、肢體抽搐、視物不清、皮疹等癥狀，經(jīng)分析，多數(shù)病例與患汗、血壓降低、肢體抽搐、

21、視物不清、皮疹等癥狀，經(jīng)分析，多數(shù)病例與患者血糖降低或過敏反應有關(guān)，少數(shù)不排除心源性暈厥的可能。者血糖降低或過敏反應有關(guān)，少數(shù)不排除心源性暈厥的可能。 其他其他：呼吸困難、胸悶憋氣、喉水腫、心律失常、偽膜性腸炎、肝功能：呼吸困難、胸悶憋氣、喉水腫、心律失常、偽膜性腸炎、肝功能異常、重癥藥疹等。異常、重癥藥疹等。第四十頁，共八十七頁。合理用藥案例講評不合理用藥不合理用藥(yn yo)現(xiàn)象分析現(xiàn)象分析1、超適應癥用藥： 本品超適應癥用藥現(xiàn)象較為常見，如用于膽囊炎、胃腸炎、闌尾炎等消化系統(tǒng)疾病，用于感冒、扁桃體炎、咽炎等呼吸道疾病，用于未明確奈瑟淋球菌引起的女性生殖系統(tǒng)(shn zh x tn)感染

22、，以及用于燒傷、各類術(shù)后感染的預防等。典型病例： 患者，男，42歲， 因急性胃腸炎給予加替沙星注射液0.4g加入250ml生理鹽水中靜脈滴注。輸液約30分鐘患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、冒虛汗癥狀，測血壓60/40mmHg。立即(lj)停藥，給予抗過敏、抗休克治療后好轉(zhuǎn)。第四十一頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 2、輸液速度過快 靜滴加替沙星，若滴速過快易引起局部不良反應，如靜脈炎。加替沙星說明書中要求靜脈滴注時間不少于60分鐘，相關(guān)臨床(ln chun)報道認為滴速以10-30滴/分為宜。病例報告資料顯示，部分患者滴注速度過快，引起不良反應的發(fā)生。 典型病例： 患者，女，22歲，因子宮內(nèi)膜炎給

23、予加替沙星0.4g 加入5%G.S 250ml中靜脈滴注，滴速80滴/分鐘。十分鐘后，患者手臂沿血管出現(xiàn)(chxin)條索狀紅斑、腫脹，并感瘙癢。立即停藥，給予5%G.N.S100ml、葡萄糖酸鈣10ml、地塞米松10mg、維生素C 1.0g治療后好轉(zhuǎn)。第四十二頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 3、禁忌癥用藥在新修訂的加替沙星說明書中，該藥已明確禁用于糖尿病患者。國家中心收到的病例報告資料顯示，修改說明書后仍不斷有糖尿病患者使用加替沙星并發(fā)生血糖異常不良反應的報告。 典型病例：患者，男，69歲，患有糖尿病，給予胰島素控制血糖平穩(wěn)(pngwn),空腹血糖7.1-11.4mmol/L。因肺部感染給

24、予加替沙星0.4g,靜脈滴注,一天1次。三日后查血糖升高,空腹血糖15.3-16.2mmol/L?？紤]與加替沙星有關(guān),停藥,用胰島素加量治療,血糖緩慢下降。第四十三頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 4、其他不合理用藥現(xiàn)象： 加替沙星主要在腎臟代謝，其說明書中要求腎功能異?；颊哒{(diào)整用藥劑量。病例報告資料顯示，部分腎功能不全患者（調(diào)整或未調(diào)整劑量）使用加替沙星導致嚴重不良反應。加替沙星可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，病例報告資料顯示，一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者使用加替沙星后誘發(fā)或加重了原有的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如引起癲癇發(fā)作。 典型病例：患者，男，22歲，既往癲癇病史。因燙傷給予加替沙星0.4g加入5葡萄糖注射液

25、500ml中靜脈滴注。輸液結(jié)束后，患者突然出現(xiàn)全身抽搐，遂停藥觀察，抽搐癥狀逐漸(zhjin)消失。第四十四頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 1、 嚴格掌握加替沙星適應癥和臨床用藥指征 2、充分了解加替沙星的禁忌癥和不良反應， 用藥前仔細(zx)詢問患者的既往病史。 禁用于糖尿病患者和對喹諾酮類藥物過敏者， 慎用于過敏體質(zhì)、腎功能不全、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、冠心?。ǘ喟橛懈哐牵┑幕颊呒袄夏昊颊摺?相關(guān)相關(guān)(xinggun)建議建議第四十五頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 3、嚴格按照說明書規(guī)定的用法用量給藥，一日內(nèi)兩次給藥應間隔一定的時間；輸液時滴速不宜超過30滴/分鐘，減慢滴速有助于減少不良

26、反應的發(fā)生；警惕患者出現(xiàn)的過敏反應和血糖異常癥狀，加強用藥期間的監(jiān)護（包括血糖監(jiān)測），出現(xiàn)嚴重(ynzhng)不良反應及時停藥救治。 4、建議生產(chǎn)企業(yè)加強安全用藥的宣傳和教育，確保產(chǎn)品風險信息能夠及時傳遞給醫(yī)務人員和患者；開展加替沙星不良反應發(fā)生機制、不同用法用量下藥效學和安全性的比較研究；進一步提高生產(chǎn)工藝，保證產(chǎn)品質(zhì)量。第四十六頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 嚴重ADR以全身性損害、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害、胃腸系統(tǒng)損害為主，其中過敏反應問題較為典型。過敏性休克、過敏樣反應分別占嚴重病例的27.8%、12.7%。 第22期 左氧氟沙星

27、注射劑 第四十七頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 典型病例1： 患者，男，61歲，因前列腺炎給予靜脈滴注左氧氟沙星注射液0.2克、5葡萄糖注射液250毫升，約30分鐘左右病人出現(xiàn)精神異常、興奮多語、坐立不安、兩手向空中抓撓(zhu nao)。立即停藥，改用頭孢曲松鈉，1.5天后恢復正常。第四十八頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 典型病例2： 患者，男，76歲，因肺部感染給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液200ml，每日一次。第四天，患者出現(xiàn)左上腹疼痛，伴惡心納差，乏力，尿黃，檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，停用該藥，改用其他(qt)抗生素，并用保肝降酶藥，一周后，肝功能恢復正常。第四十九頁，共八十七頁

28、。合理用藥案例講評 典型病例3 患者，女，25歲，因肺部感染給予靜脈滴注(jn mi d zh)鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml，25滴/分，10分鐘后患者自訴胃部不適，四肢麻木感，惡心無嘔吐，面色蒼白，冷汗。立即停止輸液，給予吸氧平臥位，測量血壓60/30mmHg，脈搏48次/分，呼吸24次/分。給予非那根25mg肌注，地塞米松10mg靜脈注射，5葡萄糖250ml快速滴注等治療，40分鐘后患者好轉(zhuǎn)。第五十頁，共八十七頁。合理用藥案例講評不合理用藥現(xiàn)象不合理用藥現(xiàn)象(xinxing)分析分析 藥物(yow)相互作用 左氧氟沙星注射劑說明書提示，左氧氟沙星應避免與茶堿同時使用，如確需同時應用

29、，應監(jiān)測茶堿的血藥濃度以調(diào)整其劑量。而國家中心數(shù)據(jù)庫中存在多例與氨茶堿合用的病例報告，但并未監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量。第五十一頁，共八十七頁。合理用藥案例講評典型病例 患者，女，42歲，因咳嗽、咳痰10天，伴頭痛、咽痛、發(fā)熱，在內(nèi)科門診治療，給予0.9氯化鈉注射液、注射用頭孢曲松鈉2g、地塞米松(d si m sn)磷酸鈉注射液5mg、氨茶堿注射液0.125g，0.2左氧氟沙星氯化鈉注射液200ml，靜滴后患者出現(xiàn)乏力、靜默、四肢抽搐，呈強直后陣攣，伴胸悶、呼吸困難、氣促，無意識障礙、嘔吐，無二便失禁、唇周發(fā)紺。即到搶救中心治療，查血常規(guī)、腎功能、心肌酶、離子等未見異常，體溫36.7，脈搏125次

30、/分，呼吸20次/分，血壓158/68mmHg，予吸氧并靜滴0.9氯化鈉注射液500ml、維生素C注射液3g；靜推地西泮注射液10mg；肌注鹽酸苯海拉明注射液20mg。后胸悶緩解，四肢仍強直，遂轉(zhuǎn)入內(nèi)科住院部接受進一步治療。經(jīng)治療，患者痊愈。 第五十二頁，共八十七頁。合理用藥案例講評兒童用藥(yn yo)問題 典型病例：患兒，男，12歲，因腹瀉就診，入院診斷為胃腸炎，給予靜脈滴注用乳酸左氧氟沙星注射液100ml,用藥約2分鐘，患兒即出現(xiàn)噴嚏(pnt)、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。立即停用該藥，肌注氟美松5mg，給予吸氧，肌注撲爾敏4mg，霧化吸入腎上腺素等急救措施，并轉(zhuǎn)入急癥科繼續(xù)觀察治療，30

31、分鐘癥狀逐漸緩解。第五十三頁，共八十七頁。合理用藥案例講評多種抗菌藥物聯(lián)合(linh)應用 在國家中心數(shù)據(jù)庫明確標注聯(lián)合(linh)用藥的病例中，有15%以上病例聯(lián)合(linh)應用頭孢曲松鈉、阿奇霉素、青霉素等廣譜抗菌藥物。典型病例：患者，女，72歲，因支氣管炎給予靜脈滴注左氧氟沙星0.2克，后滴青霉素800萬U，再滴左氧氟沙星0.2克。第二瓶左氧氟沙星滴完后，出現(xiàn)全身皮膚瘙癢伴有斑片狀皮疹，隨即出現(xiàn)胸悶全身發(fā)抖，測血壓60/40 mmHg、心率60次/分，心音弱。對癥治療，患者痊愈。第五十四頁，共八十七頁。合理用藥案例講評建 議避免配伍禁忌；確需聯(lián)合使用(shyng)其他抗菌藥物時應合理選

32、擇。對喹諾酮類藥物過敏者、癲癇患者；妊娠及哺乳期婦女；18歲以下患者禁用。腎功能不全者、老年患者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應慎用或在嚴格監(jiān)護下使用。用藥過程中醫(yī)護人員應仔細觀測患者的癥狀和體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常應立即停藥，并盡快明確診斷，及時給予對癥治療。第五十五頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 左氧氟沙星注射劑 不合理用藥(yn yo)現(xiàn)象分析： 藥物相互作用 應避免與茶堿同時使用 兒童用藥問題 多種抗菌藥物聯(lián)合應用 15%以上病例聯(lián)合應用頭孢曲松鈉、阿奇 霉素、青霉素等廣譜抗菌藥物。第五十六頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 第21期 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉過敏性休過敏性休克克(xik)過敏樣反過敏樣反應應

33、高熱、寒高熱、寒戰(zhàn)戰(zhàn)雙硫侖樣反雙硫侖樣反應應呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)損害損害呼吸困呼吸困難難(h x kn nn)喉水腫、哮喘發(fā)喉水腫、哮喘發(fā)作作急性肺水急性肺水腫腫呼吸衰竭呼吸衰竭等等全身性損害全身性損害第五十七頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 不合理用藥現(xiàn)象分析(fnx) 用藥期間飲酒 兒童用藥問題 禁忌癥用藥 配伍禁忌用藥 第五十八頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉死亡病例報告分析顯示，54%的患者存在合并用藥情況，14%存在多種藥品混合靜脈滴注的情況；合并使用的藥品有地塞米松、清開靈、炎琥寧、雙黃連、細辛腦、疏血通、利巴韋林、左氧氟沙星、氨茶堿、阿奇

34、霉素、脂肪乳等。 患者死亡的主要原因為藥品引起的過敏性休克(xik)（約占死亡病例的39%），此外還有猝死、呼吸循環(huán)衰竭、喉水腫等，但部分患者的死亡也不排除原患疾病進展、合并用藥、混合配伍、過敏體質(zhì)及救治不及時或救治不當?shù)纫蛩氐挠绊?。第五十九頁，共八十七頁。合理用藥案例講評典型病例患者，男性，49歲，因慢性喘息性支氣管炎就診，給予0.9%氯化鈉注射液100ml、氨茶堿0.25g、地塞米松(d si m sn)5mg和5%葡萄糖注射液250ml、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g兩組液體靜脈滴注，第一組液體滴注完畢后，患者氣喘癥狀有所緩解，在繼續(xù)靜滴注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉約1分鐘左右時，患者即刻出現(xiàn)

35、咽喉不適，皮膚瘙癢，立即停藥，同時給予腎上腺素1mg皮下注射，并給予非那根25mg肌注，地塞米松(d si m sn)20mg靜滴，患者癥狀仍無改善，并出現(xiàn)張口呼吸，口唇、顏面紫紺，三凹癥等。繼續(xù)搶救50分鐘后死亡。 第六十頁，共八十七頁。合理用藥案例講評不合理用藥現(xiàn)象(xinxing)分析 1.用藥期間飲酒 嚴重病例報告中，用藥前后飲酒引起的雙硫侖樣反應約占6%。 典型病例：患者，男性，53歲，因支氣管炎就診，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日1次。連續(xù)用藥3日，癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。患者于停藥第二天飲白酒100g左右，半小時后出現(xiàn)胸悶、心悸(xnj)

36、、頭昏、頭暈、呼吸困難，并進行性加重，出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、煩躁不安。入院查體：T35，P56次/分，R32次/分，BP60/37mmHg，呼吸急促，頭面、頸部、軀干皮膚潮紅，口唇發(fā)紺。給予平臥，吸氧，迅速開通兩條靜脈通道，給予地塞米松、多巴胺、生脈注射液、納洛酮等靜脈滴注，3分鐘后患者自覺胸悶、氣急明顯好轉(zhuǎn)，血壓上升到90/60mmHg。2小時后癥狀逐漸減輕。第六十一頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 兒童用藥問題 嚴重病例報告中，14歲以下兒童占15%以上。其中學齡前兒童（6歲以內(nèi)）占14歲以下兒童的65%以上。盡管說明書在“用法用量”部分都標注了兒童每日推薦劑量(jling)，

37、并同時說明應將每日推薦劑量(jling)“分成等量，每6-12小時注射一次”。但兒童患者仍存在不同程度的超劑量(jling)用藥、尤其是一次用藥劑量過大的問題。 第六十二頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 典型病例：患兒，男性，3歲，體重16公斤。因急性氣管炎就診，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0克、地塞米松2mg溶于0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，約五分鐘后，患兒突然出現(xiàn)呼吸困難、面色(mins)紫紺、神志喪失，立即停藥，給予生理鹽水維護通路，腎上腺素0.5mg、氟美松5mg、納酪酮0.4mg靜推，經(jīng)吸氧、心肺復蘇，5分鐘后仍無心跳、呼吸。又連續(xù)兩次給予腎上腺素0.5mg靜推，呼吸心跳仍未恢復

38、，搶救無效死亡。第六十三頁，共八十七頁。合理用藥案例講評3.禁忌癥用藥絕大多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)的注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書的禁忌項中指出：“已知對青霉素類、舒巴坦、頭孢哌酮及其他頭孢菌素類抗生素過敏者禁用”。數(shù)據(jù)庫分析顯示，存在過敏體質(zhì)或?qū)η嗝顾?、頭孢菌素類抗生素等過敏者用藥的情況，并導致患者死亡的嚴重后果。 典型病例：患者，男性，28歲，既往有青霉素過敏史。因上呼吸道感染就診，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.0g溶于0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注(jn mi d zh)。大約2分鐘后，患者出現(xiàn)頭、面及全身大片紅斑,瘙癢、頭痛、腹脹，視物模糊，繼而下肢麻木，大汗淋漓。立即停止輸液，測BP6

39、0/40mmHg，HR65次/分。給予靜注氫化可的松琥珀酸鈉，靜滴維生素和地塞米松，半小時后癥狀緩解。第六十四頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 4.配伍禁忌用藥 多數(shù)說明書指出：“本品與氨基糖苷類抗生素之間有物理性配伍禁忌”、“本品與阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、氯酯醒、阿馬靈、苯海拉明、門冬酸鉀鎂不能混合以免發(fā)生沉淀”、“本品與安太樂、普魯卡因(p l k yn)胺、氨茶堿、丙氯拉嗪、細胞色素C、鎮(zhèn)痛新、抑肽酶混合后6小時發(fā)生外觀變化”、“本品與酸制劑、含胺、胺堿制劑配合發(fā)生沉淀”。數(shù)據(jù)庫分析顯示，仍存在本品上述藥品合并用藥時使用同一輸液器滴注，且中間無其他液體間隔的情況。 第六

40、十五頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 典型病例：患者，男性，14歲，因上呼吸道感染及扁桃體炎就診。給予復方氨基比林1支肌注，并順次靜滴三組液體，分別是甲硝唑100ml；利巴韋林1.0g、阿米卡星0.4g、5葡萄糖注射液250ml；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g、地塞米松5mg、0.9氯化鈉注射液250ml。在輸注第三組液體約5分鐘時，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、四肢痙攣、口唇發(fā)紺、昏迷。立即停藥，給予吸氧、肌注腎上腺素、靜滴葡萄糖酸鈣、地塞米松，癥狀(zhngzhung)無明顯改善，繼續(xù)搶救無效，患者死亡。 第六十六頁，共八十七頁。合理用藥案例講評用藥前仔細詢問患者的過敏史應重視并警惕雙硫侖樣反應。

41、用藥前須詢問患者的飲酒習慣，對12小時內(nèi)有飲酒史者或使用含乙醇成分的藥物或食物者，宜暫緩使用。應告知在用藥期間及停藥后5日內(nèi)避免飲酒，或者使用含乙醇成分的藥物或食物，尤其老年人和心血管疾病患者更應注意。 嚴格按照說明書規(guī)定的用法(yn f)用量給藥，尤其是兒童患者 不得一次性超劑量、高濃度應用。 靜脈給藥時，單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍。 建建 議議第六十七頁，共八十七頁。合理用藥案例講評 主要以全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害、泌尿系統(tǒng)損害為主，其中導致急性腎功能損害、血尿(xu nio)的相對突出。 第20期 克林霉素注射劑第六十八頁，共八十七頁。合理用藥案例講評嚴重病例的不合理用藥(yn y

42、o)情況1、超適應癥使用 克林霉素注射劑說明書中明確指出，適用于革蘭氏陽性菌和厭氧菌引起的感染性疾病，但國家中心數(shù)據(jù)庫中存在因病毒感染使用克林霉素注射劑的超適應癥情況。 典型病例：患者(hunzh)，女性，34歲。因口唇皰疹給予克林霉素磷酸酯氯化鈉250ml靜滴，輸液近一半時，患者(hunzh)出現(xiàn)心悸，畏寒，寒戰(zhàn)，血壓60/30mmHg，給予多巴胺和阿拉明升壓治療。 第六十九頁，共八十七頁。合理用藥案例講評2、劑量過高、用法(yn f)不當 克林霉素注射液說明書中明確提示：本品可靜脈滴注給藥，也可肌肉注射給藥。成人，劑量如下：中度感染：0.61.2g/日，可分為2-4次給藥；嚴重感染：1.2

43、2.4g/日，可分為2-4次給藥，或遵醫(yī)囑。國家中心數(shù)據(jù)庫顯示，超劑量使用情況嚴重，僅單次給藥劑量1.2-6.0g者157例，占15.0%。同時，給藥次數(shù)不合理情況嚴重，每日1次給藥者868例，占83.7%，不合理的減少給藥次數(shù)并增加每次使用劑量，更易導致不良反應的發(fā)生，而且不能維持有效的血藥濃度。 典型病例：患者，女性(nxng)，35歲。因子宮肌瘤伴慢性宮頸炎，擬行腹式子宮全切術(shù)，術(shù)前小便常規(guī)檢查正常，肝功能正常，腎功能檢查：肌酐51.4umol/L，尿素3.98mmol/L。術(shù)前1天，給予患者注射用鹽酸克林霉素2.4g，每日一次靜滴點。術(shù)后第1日患者出現(xiàn)尿量減少。術(shù)后第2日，B超檢查:雙

44、腎實質(zhì)回聲改變,雙側(cè)輸尿管不擴張；腎功能檢查：肌酐363.1mol/L。第七十頁，共八十七頁。合理用藥案例講評3、兒童(r tng)用藥問題 國家中心數(shù)據(jù)庫中，14歲以下兒童患者100例，占嚴重病例的10.0%，其中6歲以下兒童占全部兒童的59%。盡管說明書在“用法用量”部分都標注了兒童的每公斤體重的用量，但兒童患者仍存在不同程度的超劑量用藥現(xiàn)象。 典型病例：患兒，男性，2歲8個月，15kg。因扁桃體炎先給予頭孢米諾（頭孢米諾皮試為陰性）1.0g加入生理鹽水100ml靜脈滴注。用藥兩天后，加用克林霉素0.4g加入5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，用藥1分鐘左右，患兒出現(xiàn)喉頭水腫，面色蒼白，唇

45、紫紺，惡心( xn)，嘔吐，全身濕冷，立即停藥。給予地塞米松5mg靜脈注射，鹽酸腎上腺素0.25mg皮下注射，面罩吸氧等治療后，患兒生命體征基本平穩(wěn)。 第七十一頁，共八十七頁。合理用藥案例講評建 議嚴格(yng)掌握適應癥，用藥前詳細詢問藥物過敏史，過敏體質(zhì)者慎用；嚴格按說明書中的用法、用量（包括用藥次數(shù)和給藥途徑）使用，除必須靜脈輸液外，盡量選擇口服或肌肉注射方式給藥；靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高。老年人、兒童、腎功能不全等高危、特殊人群應慎用或在嚴格監(jiān)護下使用。第七十二頁，共八十七頁。合理用藥案例講評超適應癥用藥 兒童超劑量用藥配伍禁忌用藥 禁忌癥用藥用藥期間(qjin

46、)飲酒 圍手術(shù)期不合理用藥新生兒高膽紅素血癥用藥第14期 頭孢曲松鈉的嚴重(ynzhng)過敏反應第七十三頁，共八十七頁。合理用藥案例講評清潔切口圍手術(shù)(shush)期用藥清潔手術(shù)（類切口手術(shù)）是指手術(shù)野為人體無菌部位(bwi)，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通器官的手術(shù)。 衛(wèi)生部200938號關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知(tngzh) 以嚴格控制類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理第七十四頁，共八十七頁。合理用藥案例講評類切口手術(shù)一般(ybn)不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。術(shù)前0.52小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。病志： 術(shù)前： 術(shù)前0.52小時， 或術(shù)前30分種（） 術(shù)中用(zhngyng)（） 術(shù)前、術(shù)中不用 術(shù)后用（） 術(shù)前23天用（）