上海金山區(qū)預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃(2012-2015年)

1、.金山區(qū)預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）為切實維護廣大人民群眾身體健康與生命安全，進一步加強我區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、衛(wèi)生部預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）及金山區(qū)“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃等文件相關(guān)精神，制定本行動計劃。一、指導(dǎo)思想 以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求和“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，著力加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加大相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設(shè)，健全完善相關(guān)工作制度，推進醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)社會經(jīng)濟的發(fā)

2、展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求。二、工作目標和主要任務(wù)（一）總目標。 以加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作為主導(dǎo)，堅持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全醫(yī)院感染防控體系，完善醫(yī)院感染工作制度，落實各項防控措施，提高專業(yè)技術(shù)能力，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。到2015年，區(qū)內(nèi)各級醫(yī)院加強醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，落實相關(guān)防控措施，突出重點、科學(xué)防控，切實提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的執(zhí)行力。到2015年，不斷健全醫(yī)院感染工作制度體系。根據(jù)國家標準和上海市要求，結(jié)合我區(qū)實際，不斷更新并細化相應(yīng)的規(guī)章制度

3、和工作規(guī)范，制訂并落實符合本單位工作實際的標準操作規(guī)程（SOP），形成比較全面的覆蓋醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)及重點部門的管理制度體系，逐步實現(xiàn)醫(yī)院感染防控措施的科學(xué)化、專業(yè)化、規(guī)范化、精細化。到2015年，不斷完善醫(yī)院感染組織管理體系。加強區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制組建設(shè)，明確工作職責，切實發(fā)揮推進我區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和持續(xù)改進的作用。醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法加強組織管理，全面落實職責，加強醫(yī)院感染專業(yè)隊伍建設(shè)，提升專業(yè)技術(shù)能力。到2015年，不斷建立完善醫(yī)院感染監(jiān)控體系。區(qū)內(nèi)三、二級醫(yī)療機構(gòu)全面納入三級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，各級醫(yī)療機構(gòu)實施科學(xué)、有效監(jiān)控，及時反饋監(jiān)測信息，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作，提

4、升醫(yī)院感染監(jiān)控水平。（二）具體目標。1.規(guī)范管理醫(yī)院感染重點部門。到2015年，100%的三級醫(yī)院、80%的一、二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護病房）、手術(shù)部（室）、血液透析中心（室）、新生兒室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等醫(yī)院感染重點部門的建筑布局、人員配備、質(zhì)量安全管理等達到國家有關(guān)要求。2.降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的風險。通過貫徹落實各項醫(yī)院感染防控措施，醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的危險因素得到有效控制，醫(yī)院感染風險有所降低。外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機相關(guān)肺炎等專項發(fā)生率進一步降低。3.切實落實醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施。醫(yī)療機構(gòu)切實落實清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等醫(yī)院感

5、染防控基礎(chǔ)性措施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100%。（三）主要任務(wù)。1.加強重點部門和重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構(gòu)要高度重視醫(yī)院感染重點部門和重點環(huán)節(jié)的管理，根據(jù)醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定，針對重點部門（重癥醫(yī)學(xué)科（監(jiān)護病房）、手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、口腔科和導(dǎo)管室等）和重點環(huán)節(jié)（各種插管、穿刺、注射、手術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等），采取一攬子有效措施，嚴格執(zhí)行各項工作要求，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。2.全面落實醫(yī)院感染防控措施。醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和行業(yè)技術(shù)標準等，更新并細化相應(yīng)的規(guī)章制度和工作規(guī)范，制訂并落實符合本單位工作實

6、際的標準操作規(guī)程（SOP）。切實加強清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生以及醫(yī)院感染監(jiān)測等工作，強化責任意識，全面落實醫(yī)院感染防控措施。3.不斷完善醫(yī)院感染管理制度體系。根據(jù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作發(fā)展需要及面臨的形勢，結(jié)合工作實際，針對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)等，不斷完善醫(yī)院感染管理工作制度。區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制組和醫(yī)療機構(gòu)要不斷更新并細化醫(yī)院感染工作標準和規(guī)范，科學(xué)、有效指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。4.加強區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制組建設(shè)。大力推進區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制組的建設(shè)，明確工作職責，全面落實責任，協(xié)助區(qū)衛(wèi)生局全面開展人員培訓(xùn)、指導(dǎo)評估、督導(dǎo)考核等工作，推進本區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進，提升醫(yī)院

7、感染預(yù)防與控制能力。5.加強醫(yī)院感染組織管理和隊伍建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)要按照醫(yī)院感染管理辦法的要求，設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門，明確醫(yī)院院長是本單位醫(yī)院感染管理的第一責任人，配備數(shù)量適宜的醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，明確各部門和人員的職責，強化責任意識，落實管理措施。加強對醫(yī)院感染管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)工作能力。6.加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。醫(yī)療機構(gòu)要高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。要加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定，加強多重耐藥菌監(jiān)測工作，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)

8、生率。同時，要加強臨床微生物實驗室的能力建設(shè)，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。7.加強醫(yī)院感染多學(xué)科、多部門合作。醫(yī)院感染管理涉及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、藥學(xué)等多個學(xué)科，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涉及醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床檢驗部門、藥學(xué)部門、消毒供應(yīng)中心以及各臨床科室多個部門。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當重視醫(yī)院感染管理部門的建設(shè)，建立醫(yī)院感染管理的多學(xué)科、多部門合作機制，加強學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責，落實工作責任，共同形成合力推進醫(yī)院感染各項防控措施的有效落實。8.進一步完善醫(yī)院感染監(jiān)控體系。在現(xiàn)有醫(yī)院感染監(jiān)測工作的基礎(chǔ)上，進一步納入三級醫(yī)院感染

9、監(jiān)控體系，健全信息管理。醫(yī)療機構(gòu)要制訂詳細、可行的醫(yī)院感染監(jiān)控計劃，結(jié)合實際積極開展醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群及多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，及時反饋監(jiān)測信息，采取有效干預(yù)措施，防范醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。同時，根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，不斷加強醫(yī)院感染信息系統(tǒng)建設(shè)，完善醫(yī)院感染信息化監(jiān)控。9.加強科學(xué)研究和交流合作。加強醫(yī)院感染管理領(lǐng)域的科學(xué)研究，積極開展基于臨床實踐的醫(yī)院感染防控措施與策略的研究，指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。積極參與醫(yī)院感染預(yù)防與控制的交流學(xué)習和區(qū)域合作，掌握新動態(tài)，學(xué)習、借鑒和推廣先進理念和經(jīng)驗，開展項目合作，不斷提高我區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作水平。三、保障措施 （一）

10、提高思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療機構(gòu)要充分認識醫(yī)院感染管理工作在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、降低醫(yī)療費用方面的重要性，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化工作職責，明確目標任務(wù)，認真組織落實。要將醫(yī)院感染預(yù)防與控制納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理的整體規(guī)劃中，從人力、物力和財力上給予必要支持，將醫(yī)院感染防控措施落到實處。（二）加強隊伍建設(shè)，提高技術(shù)水平。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)院感染管理專業(yè)隊伍建設(shè)，配備專門人員負責醫(yī)院感染管理工作；要積極開展人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，逐級分期、分批開展人員培訓(xùn)，保證培訓(xùn)效果，提高人員業(yè)務(wù)工作能力和技術(shù)水平。（三）認真貫徹落實，務(wù)求工作實效。各級醫(yī)療機構(gòu)要積極、認真貫徹落實行動計劃，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂切實可行的具體工作方案，并認真組織實施，確保取得實效。在組織實施過程中，細化各項工作目標和任務(wù)，結(jié)合實際、注重實效，分