2022年當前我國公立醫(yī)院改革的目標和政策

1、當前我國公立醫(yī)院改革的目標和政策張宗久衛(wèi)生部醫(yī)療效勞監(jiān)管司司長非常感謝來參加這樣一次會議，給大家介紹一下關于公立醫(yī)院改革的目標和有關的情況。一、我國醫(yī)療機構的分布與開展公立醫(yī)院是我們國家醫(yī)療的一支主要的力量，我們從整個的數(shù)量上來看，我們國家的醫(yī)院一共有19000多所，其中公立醫(yī)院有14000多所，民營資本舉辦醫(yī)院有5000多所，公立的比重在數(shù)量上是71%。但是從整個的床位來看，公立醫(yī)院的床位的比重占到了90%，這個可能跟我們國家的醫(yī)院的整個設置和開展是密切相關的。因為我們在1980年的時候，我們的整個私營的醫(yī)療機構是零，到1987年逐步開場舉辦私營的醫(yī)療機構，主要的醫(yī)院舉辦是在1994年以后，

2、民營的一些醫(yī)院，當然現(xiàn)在的民營醫(yī)院的規(guī)模開展是非?？斓摹Ｋ呀?jīng)有5000多家。在2021年完成民營醫(yī)療診療量也到達了1.5億，600萬的住院。我們的整個公立醫(yī)院的工作量是17.1億，就是每年的診療人次是17.1億，住院人次是7500多萬。整個看這個工作量怎么來衡量呢？我們可以看我們在1978年的時候，我們的公立醫(yī)院的診療的能力是4.7億，也就是說我們如果按照9億人口來衡量的話，也就是0.4多一點，我們現(xiàn)在到達17.1億，我們一點幾次的人均的醫(yī)院診療量，這個數(shù)字怎么來衡量？興旺國家是整個的人均診療量在所有的醫(yī)療機構里面可以到達11，人均期望的壽命是75歲以上，我們現(xiàn)在人均期望的壽命是73歲，整個

3、的診療量是4.7，公立醫(yī)院的診療量達不到2，是一點幾。整個從各個國家的診療量來看，公立醫(yī)院平衡的診療量應該要到達2-3次，所以我們的診療量的公立醫(yī)院的整個的效勞人次還是比擬低的。我們的主要的診療量53億多的診療量，主要是靠一些基層的一些小機構來完成，大的公立醫(yī)院的診療量，效勞的能力達不到人均2次，現(xiàn)在就是1.2、1.3，但是開展的勢頭已經(jīng)是足夠的快。因為我們在1978年到現(xiàn)在的機構數(shù)的開展和人員數(shù)的開展大概增長一點幾倍，但是整個的診療量的增長速度是非?？斓摹Ｓ绕涫墙?年，我們的每一年的公立醫(yī)院的門診的效勞量每年都是增長1個億。我們可以看，2021年和2021年的比擬，2021年公立醫(yī)院的門診效

4、勞量是15.7億，2021年是17.1億，這個診療量的壓力是非常大。住院量去年到今年是增長了1000萬，今年就是08年到09年是1000萬，10年截止到目前已經(jīng)增長了七八百萬。門診量增加了8000多萬，也就是說增長的勢頭是很快的。我們現(xiàn)在按照現(xiàn)在的勢頭每年中國的醫(yī)療量的效勞能力，每兩年就相當于要凈增一個澳大利亞的整個的公立醫(yī)院的效勞的能力。所以我們對一些大型醫(yī)院看病困難的局面還是在持續(xù)的，優(yōu)質的醫(yī)療的資源人們顯得缺乏。我們的公立醫(yī)院系統(tǒng)在1950年的時候，是確立的要建立公立醫(yī)院系統(tǒng)，當時公立醫(yī)院的系統(tǒng)1950年5月4號有一個中央人民政府的公布令，有五條政策來支持建立這個公立醫(yī)院系統(tǒng)，有一個政策

5、就是要建立基層網(wǎng)絡，建立省、地、縣三級醫(yī)院，所以我們可以看到所有的中國的公立醫(yī)院，在人民政府管的醫(yī)院都有一所和同級人民政府相設置的人民醫(yī)院，所以各地都有一個人民醫(yī)院，到縣里有縣人民醫(yī)院。在這樣的一個網(wǎng)絡里面建立了我們大學的教育醫(yī)院系統(tǒng)。那么這是我們的核心系統(tǒng)，之后還建立了一些中醫(yī)、婦幼保健、精神病等?？漆t(yī)院，這是公立醫(yī)院骨干的根底。另外我們公立醫(yī)院還有一支力量，我們公立醫(yī)院的這一支力量是我們國有企業(yè)舉辦的醫(yī)院，實際上真正我們國家政府舉辦的公立醫(yī)院是9000多所，政府舉辦的公立醫(yī)院和其他醫(yī)院的比擬是49%：51%，也就是說政府舉辦的真正政府舉辦的醫(yī)院是49%，其他還有一局部的公立醫(yī)院是企業(yè)舉辦的

6、，而企業(yè)舉辦的這些醫(yī)院，現(xiàn)在也有不同的轉制，所以我們把企業(yè)舉辦的醫(yī)院人們納入公立醫(yī)院范圍，企業(yè)舉辦的公立醫(yī)院大概有5000所，民營資本舉辦的有5700多所，所以這是我們醫(yī)院的一個構架。二、公立醫(yī)院改革我們公立醫(yī)院改革是在今年2月份全面啟動的一個試點工作。我們這一項試點是選擇了國家16個聯(lián)系試點的城市，也有30個城市作為各省的試點城市來推行試點工作。公立醫(yī)院改革我們采取的政策是試點先行，逐步推開的政策。09年2月家寶總理在與網(wǎng)友在線交流的時候也談到公立醫(yī)院改革，它說我以為最困難的、也是最重要的就是公立醫(yī)院的改革。因為這項改革涉及城鄉(xiāng)很多醫(yī)院，我們沒有經(jīng)歷，需要試點。他在今年2月份與新聞網(wǎng)、政府網(wǎng)

7、聯(lián)合專訪談到，“公立醫(yī)院改革，這是最難的。但是我們下決心，選擇16個地區(qū)、假設干城市和醫(yī)院進展試點。公立醫(yī)院改革的方向已經(jīng)確定，就是要實行公益性的改革。也就是說公立醫(yī)院改革的公益性方向應該堅決不移。公立醫(yī)院是一件復雜的事情，我們應該采取穩(wěn)妥的方法，通過試點汲取經(jīng)歷，然后再加以推開。所以我們在制定公立醫(yī)院改革的試點的指導意見是今年下發(fā)的，確定的目標一個重要的目標就是維護公立醫(yī)院的公益性，調動醫(yī)務人員的積極性，為群眾看好病，形成公立醫(yī)院改革的整體思路和主要的政策措施。一公立醫(yī)院改革的三個領域公立醫(yī)院的改革主要確定在三個領域。一是要完善效勞體系。我們遍布城鄉(xiāng)的效勞體系。第二要創(chuàng)新體系機制，主要在管理

8、方面、治理方面、運行方面、補償方面、監(jiān)管方面，還有住院醫(yī)師標準化的培訓，多元辦醫(yī)的體制。第三方面要加快內部管理，所以在這樣三個領域里面，確定了9個方面的任務。剛剛講到公立醫(yī)院的根本目標是維護公立醫(yī)院的公益性，這樣改革的一個目標。調動積極性，緩解看病難，看病貴問題，為群眾看好病。我們要圍繞我們這一次衛(wèi)生醫(yī)療改革的大的方向性目標就是要把根本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全體人民提供。公立醫(yī)院在這里面是一個很關鍵的，因為我們要把醫(yī)療衛(wèi)生的制度作為公共產(chǎn)品，向全體人民提供，它就是要惠及所有人民群眾的。公立醫(yī)院我們在分布布局上面，人才的支援方面，和各種資源的分布方面，我們要考慮到如何能提供公立醫(yī)院的效勞，向

9、每一個人民群眾的普及，提高公平性和公益性。公立醫(yī)院改革也涉及到人民群眾公立醫(yī)院和醫(yī)務人員三者的利益調整。其調整的方向，在為人民效勞方面，把維護人民群眾的安康權益放在第一位，滿足人民群眾根本醫(yī)療效勞的需求，切實緩解看病難，看病貴的問題，讓群眾看好病。在公立醫(yī)院自身要堅持公益性質，促進公立醫(yī)院的安康開展。在醫(yī)務人員方面要調動廣闊醫(yī)務人員的積極性。這是我們講我們目標、方向是更加明確的。二公立醫(yī)院改革的重點工作各個試點城市在工作層面都做了大量的工作，健全了領導的體制，制定了實施的方案，緊緊圍繞群眾看病難、看病貴的問題，作為改革的重點。所以各地積極推廣上海、北京、蕪湖、馬鞍山、寶雞等一些試點地方的經(jīng)歷，

10、在制定區(qū)域規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療設置規(guī)劃，重點解決好構造性問題，合理調整布局和構造。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生開展使公立醫(yī)院在規(guī)劃調控下安康、有序、適度開展，與人民安康的需求增長、經(jīng)濟社會開展、城鄉(xiāng)建立同步，加大醫(yī)學的重點學科建立，平衡公司醫(yī)療效勞機構的開展，給民營醫(yī)療機構留出足夠的開展空間。落實各項優(yōu)惠政策，加強醫(yī)療的監(jiān)管，加快形成多元化辦醫(yī)的格局。要出臺建立公立醫(yī)院基層醫(yī)療機構分工協(xié)作機制等相關政策，總結地方上下聯(lián)動、分工協(xié)作的經(jīng)歷，建立起有內在利益紐帶、長期穩(wěn)定的制度化分工協(xié)作網(wǎng)絡體系。這是我們覺得在構造布局上需要加強的。第二改革醫(yī)療保障支付方式和醫(yī)院的收費方式。加快實施按病種付費、按人頭付費、總額預付等打包

11、支付方式，實行醫(yī)保費用即時結算，通過一卡通等三項根本保障制度直接向公立醫(yī)院支付，促進公立醫(yī)院形成控制費用的內在機制，并推動醫(yī)院內部制度和流程的改革。同時以醫(yī)院的醫(yī)療效勞為平臺，落實醫(yī)療救助，公益慈善事業(yè)的工程管理和支出制度，完善補充保險，商業(yè)安康保險和道路交通保險的支付方式，有效減輕群眾醫(yī)藥費用的負擔。利用醫(yī)療保障水平提高的機遇，合理的調整效勞的價格，特別是本錢價格比擬突破的護理問題，中醫(yī)的工程的問題。第三要優(yōu)先開展好縣醫(yī)院，促進縣醫(yī)院的治療體系的改革開展。要長期堅持抓好城市醫(yī)院對口縣級醫(yī)院的工作，形成制度。給城市醫(yī)院適當了安排一些編制和補助經(jīng)費，長期派駐人員到縣、鄉(xiāng)工作，采取合作、托管、選派

12、院長、團隊支援等方式，加大對縣級醫(yī)院開展制度的支持力度?？傮w來講就是要使縣一級醫(yī)院的能力，整體上在2年內到達二級甲等醫(yī)院的水平，這里面要跟大家講一下，縣級的醫(yī)院是非常關鍵的醫(yī)院。我們在過去3年內，我們縣級醫(yī)院的診療量上升的非?？?，主要是農(nóng)村人口保障制度的健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療。另外我們國家發(fā)改委也啟動了基層網(wǎng)絡建立這樣一個重要的工作工程，這個近兩年，縣一級的醫(yī)院投資已經(jīng)到達300多億，這樣的資金下去，縣級醫(yī)院迅速的改善了水平。我們在三年前，也就是2006年的統(tǒng)計，是我們的縣級醫(yī)院的診療量和床位的使用率比擬低，只有62%。這三年我們床位的使用率到達92.7%，但是這個容量也是有效的，盡管一邊建一遍

13、開展，我們縣級醫(yī)院收治病人的容量還是有限的。它到達95%以上就會到達一個臨界值，所以縣醫(yī)院的效勞壓力還是比擬大。縣醫(yī)院承當了多大的診療量？現(xiàn)在在公立醫(yī)院的比例，住院它承當了47%，門診病人承當了3/7，所以它的工作壓力量是比擬大的。我們現(xiàn)在重點要抓好2000多所縣醫(yī)院，這2000多所縣醫(yī)院在平衡城鄉(xiāng)的衛(wèi)生資源方面發(fā)揮著重要的作用。因為2000多個縣醫(yī)院它分布的區(qū)域是均衡的，而且它對農(nóng)村的中小城鎮(zhèn)的開展至關重要。所以我們在縣醫(yī)院的水平上力求要使它在兩年內到達二級甲等。二級甲等醫(yī)院是我們一般醫(yī)療可以滿足的水平。當然有一些講我們的優(yōu)質醫(yī)療資源缺乏，有些人在問。哪一些地方是優(yōu)質醫(yī)療資源比擬足的，我們說

14、整體上來說，我們的優(yōu)質醫(yī)療資源缺乏，大量的農(nóng)村的病人和一些邊緣的一些病人都會擁有到比擬大的城市來就醫(yī)，像北京我們這個就醫(yī)的壓力，外府的很多的大醫(yī)院40-60%的病人都是在北京以外的人口到這里來求醫(yī)。所以一些大城市的壓力比擬大，縣醫(yī)院的建立開展大大緩解了這樣的壓力。另外縣醫(yī)院整個的醫(yī)療支付水平可以滿足根本醫(yī)療的，因為縣醫(yī)院一個住院只有兩千八九百塊錢?？梢愿旧献龅叫罗r(nóng)合的有效的支付，縣醫(yī)院是一個很關鍵的地方?？h醫(yī)院的人才是一個大問題，有一些同志問說我們的醫(yī)師隊伍的人才問題到底是一個什么樣的情況？我們?yōu)槭裁凑f優(yōu)質資源缺乏，主要是一個人才問題。我們在1998年的時候，我們這醫(yī)師法在公布實施，1998

15、年統(tǒng)計人員當中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍當中，具有本科學歷的只有不到18%。我們通過這10年的培養(yǎng)和加強，現(xiàn)在也僅有42%。那也就是說50%多，還沒有到達本科學歷，還有一些沒有學歷?，F(xiàn)在醫(yī)院教育的補充也是一個難題，就是優(yōu)秀的醫(yī)院學校，具有一些培養(yǎng)能力的醫(yī)學院校，每年培養(yǎng)的大學生也缺乏以完全補充。我們現(xiàn)在還有一些中專生和大專生的進入，尤其農(nóng)村地方獲得的一些人力資源本身從現(xiàn)在開場，仍然是有缺乏的現(xiàn)象。所以縣醫(yī)院我們說很多方面一些人才在開展技術的時候，一時還開展不起來，有一些講說有一局部縣醫(yī)院，病理科，沒有足夠的能力閱讀病理片子的醫(yī)生，如何來解決這些問題？有些人說把這些醫(yī)院叫來培訓，我們說叫來培訓，到北京培訓，

16、可能也不行，因為這個人在大學學習階段從來沒有學過病理解剖，他沒有上過大學。需要怎么來做呢？就是我們在現(xiàn)階段，兩年內到達城市的一批城市固定的去下去，直接在那工作，我們每年一個醫(yī)院派5-10個人，把關鍵的手續(xù)環(huán)節(jié)和診斷環(huán)節(jié)可以把的住。使它能到達二級甲等醫(yī)院的一個水準，這是很關鍵的。長遠來看，要加強住院醫(yī)師的培訓，所以在醫(yī)改當中，作為住院醫(yī)師培訓也是一個很重要的重點?？h醫(yī)院是必須優(yōu)先抓好的基層工作環(huán)節(jié)，我們說我們在這一次醫(yī)改中，有保根本、強基層、建機制這個基層的關鍵在縣域，縣域的關鍵是要把縣醫(yī)院的這個龍頭的力量要抓起來。第四方面要加強護理制度的改革。推廣臨床路徑，加強內部管理。護理的改革也是一大塊，

17、我們現(xiàn)在護理人員的配比，根底護理的質量和整個護理的水準要提高。要減少我們的住院病人的陪護的負擔，要實行零床入鏡，縮短平均住院日，控制總的費用和績效，加強內部管理里面還有一個很重要的方面就是要推行預約治療。預約治療方便群眾就醫(yī)。第五方面我想講一下住院醫(yī)師標準化培訓問題。我們的醫(yī)師培訓工作我們現(xiàn)在是大學畢業(yè)或者是中專以上畢業(yè)，分配到醫(yī)療機構去工作，沒有進展完整的住院醫(yī)師標準化培訓這一段，所以培養(yǎng)的大量的醫(yī)生是醫(yī)學生，在大機構培養(yǎng)出來可能是水準比擬過一些。中小機構特別是一些小診所，畢業(yè)以后達不到一定水準的時候，他可能會在診療方面的能力達不到一個?？漆t(yī)生或者是更高醫(yī)生的水準，所以大機構培養(yǎng)的醫(yī)生可能會

18、好一點，中小機構差一點。所以我們要家里住院醫(yī)師標準化培養(yǎng)這樣一個制度。上海、天津創(chuàng)造了一些經(jīng)歷，上海從今年開場所有的醫(yī)生畢業(yè)以后，都必須在教學醫(yī)院培養(yǎng)三年，要在每一個科室都要進展輪轉，那么經(jīng)過根底培養(yǎng)以后，再分配到工作崗位上工作，提高他根底的素質。上海今年招2500名，它在使用1800名，還有一些人才輸出的效益。主要是要建立住院醫(yī)師標準化培養(yǎng)的基地，通過?？坪腿漆t(yī)師的培養(yǎng)，為城鄉(xiāng)各級醫(yī)療機構輸送大量合格的醫(yī)療人才。第六方面要重點推進遠程醫(yī)療和醫(yī)院的信息化工作。在全國的 2139個縣級醫(yī)院和 1100所城市三級醫(yī)院之間建立輻射農(nóng)村的遠程醫(yī)療會診和遠程病理會診系統(tǒng)，在 16個國家聯(lián)系試點城市區(qū)域

19、衛(wèi)生信息系統(tǒng)連接方面，開展以電子病例建立和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息網(wǎng)絡化建立，連接醫(yī)療保障結算、醫(yī)療效勞管理和基層效勞網(wǎng)絡，總結經(jīng)歷，加以推廣。這是我們講可能有一些工作，是在面上取得這個經(jīng)歷以后，在面上“十二五期間，從“十二五期間要整體要加強推進的。公立醫(yī)院的問題，優(yōu)質醫(yī)療資源缺乏的問題，可能是一個比擬長期存在的問題，尤其是現(xiàn)在在醫(yī)保支付，新農(nóng)合支付的條件下，每年的上漲的幅度是非常快的，所以公立醫(yī)院還是需要適當?shù)挠兴_展，同時和民營醫(yī)院和其他社會辦醫(yī)的力量結合起來。三、公立醫(yī)院面臨的人才問題這里面一個關鍵的瓶頸問題是一個人才的問題。醫(yī)學人才的成長周期是比擬長的，我們一般講醫(yī)學人才的成長周期可能

20、到達一個專家級別的醫(yī)生，從畢業(yè)到成為一個領軍人物，可能在一個科室做主帥，需要在畢業(yè)后20年。一般我們說20多歲畢業(yè)，工作到40多歲這就可以作為一個核心的關鍵醫(yī)師，所以有一些人講你新辦一個醫(yī)院，你引進人才到醫(yī)院的完全成熟，三級醫(yī)院需要多長的時間？我記得衛(wèi)生部原來的殷大奎部長，他在做民營醫(yī)院聯(lián)盟主席，那天講的時候，有一個代表發(fā)言說請問一下民醫(yī)院要辦成三級醫(yī)院要多長時間會和現(xiàn)在的一個區(qū)域的頂尖醫(yī)院到達一樣的水平？殷部長當時說我考慮想說10年，但沒敢說，我建議說20年。最后大家說為什么，你問宗久司長，我那天也在底下考慮，這20年就是從現(xiàn)在你新開辦一個醫(yī)院，你現(xiàn)在所有都是調來的一些人，調來的這些人參差不

21、齊，一個大醫(yī)院形成一個協(xié)作的一個系統(tǒng)，它需要一個人才的自成長機制。他從他今天招入的人嚴格培訓、培養(yǎng)最后形成自己醫(yī)院獨立力量的時候，我們覺得應該用20年的時候，才能做到這一步。因為我們在看美國的醫(yī)師的培養(yǎng)的經(jīng)歷的時候，1905年他們規(guī)定了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，規(guī)定必須要有5年制的培訓才能做醫(yī)生。在1947年他們變8年制的時候，實際上他們發(fā)現(xiàn)還有無學歷人員，在2000年的時候，統(tǒng)計的時候說我們終于用一個世紀的時間改造了這個隊伍。所以說“十年樹木、百年樹人這個科學系統(tǒng)。另外就是我們的系統(tǒng)開展是非常的快。我們知道我們現(xiàn)在的影像技術都是每幾年通過科技的開展，它帶來個革命性的變化。我們在上大學的時候，從不知道分子生

22、物學，1994年在美國的雜志上第一次出現(xiàn)分子生物學這樣一個題目，到現(xiàn)在我們醫(yī)院所有的診斷都是分子生物學水平，所以說你一個醫(yī)學生畢業(yè)以后，培養(yǎng)的東西，我離開臨床10年，我看有一些化驗單，我說這是什么東西，還需要學習。整個免疫學的一些東西發(fā)生了徹底的改變。說到分子生物學，今天是我們經(jīng)濟開展的論壇，這也有一個美國哈佛大學的教授，我們在那訪問，我們給他提一個問題，美國人花了16%的GDP的支付解決了醫(yī)療問題是不是太貴了？他說有兩種看法，一種看法就是說對于經(jīng)濟不興旺的國家，還有一個是經(jīng)濟興旺的國家，還有一個是產(chǎn)業(yè)領先的國家，他說在這樣一個產(chǎn)業(yè)里面分析，美國人用了16%的GDP在國內開展醫(yī)療，但是它生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的收益是28%，他就是說他有凈奉獻的12%，所以它在全球賣了大量的生物醫(yī)療的產(chǎn)品和科技領先的產(chǎn)品。主導這些方面的潮流。我們也可以看到雅培公司在英國，每年它的生物工程的診斷產(chǎn)品，產(chǎn)生的單克隆抗體和這個優(yōu)選的生物抗原，一共是25公斤，這25公斤是幾十個億的產(chǎn)值