2022年醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷的診治

1、 王堅(jiān),吳志勇,何敏,王欽堯,施維錦,陳濤 作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科(王堅(jiān)、吳志勇、何敏、施維錦、陳濤); 200062 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院普外科(王欽堯)【摘要】目的 總結(jié)醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷的經(jīng)歷教訓(xùn)，以提高其診療水平。方法 回憶性分析1997年6月至2007年6月收治的8例膽胰腸結(jié)合部損傷患者的診治情況。結(jié)果 膽總管末端損傷5例，十二指腸前壁損傷漏3例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管末端損傷合并結(jié)石嵌頓3例，均行Oddi括約肌切開(kāi)成形+經(jīng)壺腹部直視下穿孔修補(bǔ)+膽總管T管外引流術(shù)治愈;術(shù)后發(fā)現(xiàn)5例，1例行十二指腸漏口修補(bǔ)+胃竇部可吸收線(xiàn)縫閉+膽總管下段可吸收線(xiàn)結(jié)扎+膽總管T

2、管外引流+腹腔引流+空腸造瘺+胃造瘺術(shù)治愈;其余4例屢次手術(shù)，因腹腔感染及反復(fù)腹腔出血而死亡。結(jié)論 術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏口的患者，可直接修補(bǔ)，并行膽總管T管外引流+腹腔引流術(shù);未發(fā)現(xiàn)者那么行膽總管T管外引流+漏口周?chē)餍g(shù);膽總管末端穿通傷，合并Oddi括約肌狹窄或壺腹部結(jié)石嵌頓者，行Oddi括約肌切開(kāi)，經(jīng)壺腹直視下修補(bǔ)+膽總管T管外引流+腹腔引流術(shù)，合并十二指腸損傷，同時(shí)行十二指腸修補(bǔ)術(shù);對(duì)于首次術(shù)中未發(fā)現(xiàn)及術(shù)后出現(xiàn)十二指腸漏的患者，應(yīng)根據(jù)其情況行合理的控制性手術(shù)，其關(guān)鍵是徹底的膽胰分流、十二指腸憩室化、空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺及有效的腹腔引流?！娟P(guān)鍵詞】 膽胰腸結(jié)合部; 損傷; Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù); 控

3、制性手術(shù)Diagnosis and treatment of iatrogenic injury in cholodochopancreaticoduodenal junction WANG Jian, WU Zhiyong, HE Min, WANG Qinyao, SHI Weijin, CHEN Tao.Department of General Surgery, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, ChinaCorresponding author WAN

4、G Qinyao. Department of General Surgery, Putuo Hospital, Shanghai Traditional Chinese Medicine University, Shanghai 200062, China, Email pzxyb163 【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and appropriate operation method for iatrogenic injury in cholodochopancreaticoduodenal junction. Methods Th

5、e clinical data of 8 patients with iatrogenic injury in cholodochopancreaticoduodenal junction admitted in our department from June 1997 to June 2007 were retrospectively analyzed. Results Five patients were diagnosed injury at the end of common bile duct and the other 3 with injury or fistula in th

6、e anterior wall of duodenum. Three patients were diagnosed injury combined with stone impaction at the end of common bile duct intraoperatively and were cured after Oddi sphincteroplasty, suturing the small hole on distal common bile duct under direct view via ampullar Vater and Ttube drainage of th

7、e common bile duct. Five patients with cholodochopancreaticoduodenal junction injury were diagnosed postoperatively, only 1 survived after accepting duodenal ventage repair, pylorus closure with absorbable suture, distal common bile duct ligation with absorbable thread, Ttube drainage of the common

8、bile duct, abdominal drainage, jejunostomy for nutrition support and gastrostomy, the other 4 died after multiple operations because of intraabdominal infection and repeated bleeding. Conclusions If ventages are discovered during operation, prompt repair combined with Ttube drainage of the common bi

9、le duct and abdominal drainage should be performed; if not, Ttube drainage of the common bile duct and drainage in cholodochopancreaticoduodenal junction should be done. For the injury at the end of common bile duct plus Oddi sphincter stenosis or stone impaction within ampullar Vater, sphincteropla

10、sty and transampullar perforation mending combined with Ttube drainage of the common bile duct and abdominal drainage may be done; if the injury of distal common bile duct is combined with duodenal injury at the same time, the duodenal rupture should be repaired as well. For patients whose injuries

11、in cholodochopancreaticoduodenal junction are not discovered intraoperatively and have duodenal fistula postoperatively, control operations should be done according to the systemic situation. Complete bile and pancreatic juice separation, duodenal diverticularization, thorough abdominal drainage and

12、 transjejunal nutrition support are the key points for recovery. 【Key words】 Cholodochopancreaticoduodenal junction; Injury; Oddi sphincteroplasty; Control surgery膽胰腸結(jié)合部解剖位置特殊，損傷后術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)。漏診患者常表現(xiàn)為膽、胰、腸漏造成腹膜后及腹腔內(nèi)感染，病程進(jìn)展類(lèi)似急性壞死性胰腺炎，再手術(shù)的時(shí)機(jī)與方法影響預(yù)后。本文通過(guò)回憶8例膽胰腸結(jié)合部損傷患者的臨床資料，以提高其診治水平。1 資料和方法1.1 一般資料收集1997年6月至

13、2007年6月8例醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷患者的臨床資料，其中男5例，女3例;中位年齡62歲(3985歲)。1例為院外會(huì)診，2例為外院損傷后轉(zhuǎn)入，5例為院內(nèi)損傷。膽總管末端損傷5例，均為膽道探條所致;十二指腸前壁損傷3例，其中1例為探條探查所致，2例為十二指腸前壁切開(kāi)處漏。1.2 診斷方法首次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例，1例為探條直接從十二指腸降部與胰腺之間穿出而確診，另2例為術(shù)中經(jīng)膽道注水發(fā)現(xiàn)后腹膜滲水及膽道造影發(fā)現(xiàn)造影劑外溢入腹膜后而確診。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的5例患者確診時(shí)間分別為第1次術(shù)后8、15、21、30、45 d。主要表現(xiàn)為反復(fù)高熱、腹痛、后腰部水腫等病癥。CT可見(jiàn)胰頭周?chē)?、腎周及后腹膜積液、膿腫形成，腹

14、腔引流管可見(jiàn)壞死物質(zhì)流出，T管造影見(jiàn)造影劑外溢至后腹膜，伴十二指腸損傷的患者口服美藍(lán)后從腹腔引流管中流出。1.3 治療方法首次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的3例患者均行Oddi括約肌切開(kāi)成形+經(jīng)壺腹部直視下破口修補(bǔ)+膽總管T管外引流+腹腔引流術(shù);術(shù)后發(fā)現(xiàn)的5例患者中，2例行單純腹腔膿腫引流術(shù)，其余3例均經(jīng)過(guò)屢次手術(shù)。行屢次手術(shù)的第1例患者第1次手術(shù)因膽總管結(jié)石，行Oddi括約肌切開(kāi)成形+膽總管T管外引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下端結(jié)石嵌頓;第2次因腹膜后膿腫，行腹腔膿腫引流術(shù)+調(diào)整引流管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂窩、腎周及后腹膜有膿液及壞死組織約600 ml;第3次因營(yíng)養(yǎng)狀況差，行胃造瘺、空腸造瘺;第4次因十二指腸瘺、腹腔出血

15、和消化道出血，行胃大部切除畢式吻合+十二指腸前壁瘺口修補(bǔ)+膽總管T管外引流+腹腔引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原十二指腸降部切開(kāi)縫合處裂開(kāi)2 cm，十二指腸壁與周?chē)M織活動(dòng)性出血;第5次因腹腔出血和消化道出血，行十二指腸第2段+局部第3段切除+胰管置管外引流+膽總管T管外引流+膽管遠(yuǎn)端結(jié)扎+腹腔引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原瘺口修補(bǔ)處及周?chē)M織多處出血;第6次因胃腸吻合口漏，行腹腔沖洗引流+傷口網(wǎng)片覆蓋術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量黃色黏稠膿液體，胃腸吻合口裂開(kāi)。第2例患者第1次手術(shù)因膽總管結(jié)石，行Oddi括約肌切開(kāi)成形+膽總管T管外引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑1.5 cm，下端一直徑0.6 cm結(jié)石嵌頓;第2次因腹腔膿腫，行腹

16、腔膿腫引流+胃造瘺、空腸造瘺術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)約12的胰腺組織壞死，腹腔內(nèi)大量壞死組織;第3次因十二指腸瘺、膽瘺、胰周壞死，行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰周有少量壞死發(fā)黑組織，胰頭下方見(jiàn)一直徑5 cm膿腔，內(nèi)見(jiàn)黃色膿液，未發(fā)現(xiàn)漏口;第4次因十二指腸瘺、出血、結(jié)腸肝曲破口，行十二指腸造瘺+末端回腸袢式造瘺+橫結(jié)腸破口蕈狀導(dǎo)尿管引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口下方廣泛出血，十二指腸第2、3段各一破口，結(jié)腸肝曲一破口伴出血;第5次因傷口及腹腔出血，行十二指腸造瘺口黏膜縫扎止血術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸造瘺口、結(jié)腸造瘺口大量滲血及暗紅色血塊，造口處黏膜外翻;第6、7次因腹腔出血，行止血術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面廣泛出血。第3例患者第1次手術(shù)因膽

17、總管結(jié)石，行膽總管切開(kāi)取石+膽總管T管外引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑1 cm，遠(yuǎn)端1枚結(jié)石嵌頓;第2次因腹膜后膿腫、大量壞死組織，行腹腔膿腫引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜引流管處及十二指腸降部后外側(cè)7 cm 5 cm 3 cm膿腔;第3次因腹膜后膿腫，行腹腔膿腫引流+十二指腸漏口修補(bǔ)+空腸造瘺+胃竇部可吸收線(xiàn)縫閉+胃造瘺+膽總管遠(yuǎn)端可吸收線(xiàn)結(jié)扎+T管外引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸第2、3段交界處側(cè)后壁3 cm破口，黏膜外翻，右腎周至右髂窩形成巨大膿腫。2 結(jié)果3例首次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷的患者均治愈，其中1例術(shù)后1年因頻繁發(fā)作逆行性急性膽管炎而改行膽管空腸RouxenY術(shù)，術(shù)后病癥未再出現(xiàn);其余5例，1例經(jīng)及時(shí)的

18、膽胰分流+十二指腸憩室化+漏口周?chē)骱笾斡?例死于嚴(yán)重腹腔感染、出血及MODS。存活4例，隨訪17年，一般情況良好。3 討論3.1 膽胰腸結(jié)合部損傷的診斷膽胰腸結(jié)合部損傷的治療效果與術(shù)中損傷后能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)及選擇合理的治療方式有關(guān)。3.1.1 術(shù)中診斷：對(duì)于疑心膽總管末端穿通傷的患者，行Kocher切口向左翻起十二指腸，對(duì)下段膽總管進(jìn)展探查，膽總管第3段外表覆蓋舌狀胰腺組織，顯露困難，可沿胰腺與十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)緣的裂隙翻開(kāi)覆蓋在膽總管第3段的胰腺組織進(jìn)展探查1。對(duì)于膽總管末端細(xì)小穿孔，采用T管注水可發(fā)現(xiàn)后腹膜或小網(wǎng)膜囊滲水或水腫2。也可注入美藍(lán)，發(fā)現(xiàn)后腹膜組織藍(lán)染，或術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)造影劑

19、外溢。本組中有2例患者就是采用該法確診。對(duì)于可疑損傷的患者還可通過(guò)膽道鏡觀察是否存在膽管損傷。3.1.2 術(shù)后診斷：對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)高熱、腰背痛、腹痛及后腰部水腫的患者，要考慮術(shù)中膽胰腸結(jié)合部損傷的可能。CT檢查示胰頭、腎周?chē)案鼓ず蠓e液及膿腫形成。本組5例患者均有上述表現(xiàn)。因壞死性胰腺炎也可有類(lèi)似的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，故應(yīng)注意鑒別。本組中有1例患者誤診為術(shù)后急性重癥胰腺炎，按急性胰腺炎進(jìn)展治療，最終死亡。術(shù)后經(jīng)T管造影見(jiàn)造影劑外滲入后腹膜是膽管下段損傷的特征性表現(xiàn)。對(duì)于同時(shí)伴有十二指腸損傷的患者，口服美藍(lán)對(duì)于確診有重要意義3。本組中有3例十二指腸損傷的患者就是通過(guò)口服美藍(lán)而確診。3.2 術(shù)中確診患

20、者的處理發(fā)現(xiàn)膽管破口用50可吸收線(xiàn)修補(bǔ)后，行T管引流，在十二指腸后和小網(wǎng)膜囊放置引流管術(shù)。假設(shè)術(shù)中無(wú)法明確漏口，那么行單純的膽管T管引流+局部引流術(shù)。由于膽胰管集合部存在共同通道，膽管末端損傷常引起胰液與膽汁一起滲出。為使膽汁與胰液完全別離，王樹(shù)生等4提出經(jīng)T管橫臂的十二指腸端置入Fogart氣囊管并充氣以阻斷膽總管下段，同時(shí)給T管約3 kPa的負(fù)壓吸引，可完全將膽汁引流到體外;也可將T管橫臂的十二指腸端結(jié)扎，以其為支撐，再結(jié)扎其外的膽總管，起到徹底膽胰分流的效果。假設(shè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓合并膽管損傷者，可行Oddi括約肌切開(kāi)成形+經(jīng)壺腹部直視下穿孔修補(bǔ)+膽總管T管外引流+腹腔引流術(shù)，在

21、取出結(jié)石的同時(shí)對(duì)穿孔部位進(jìn)展直接修補(bǔ)。本組中有3例均采用該方法治愈。但此種手術(shù)需術(shù)者有豐富的經(jīng)歷，否那么有可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)探條經(jīng)括約肌穿出所致十二指腸損傷，僅行十二指腸縫合修補(bǔ)即可，有時(shí)還需加行預(yù)防性胃造瘺及空腸造瘺，同時(shí)局部放置有效引流管。我們不主張行胰十二指腸切除術(shù)，一般也不行膽管空腸RouxenY吻合術(shù)。3.3 術(shù)后確診患者的處理對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽胰腸結(jié)合部損傷或十二指腸漏的患者，處理原那么為選擇合理的控制性手術(shù)方式，做到徹底的膽胰分流、十二指腸憩室化、空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺及有效的腹腔引流。以到達(dá)控制感染、縮小漏口，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，為最后確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。第1例患者因在第1次手術(shù)時(shí)十二指腸前壁切開(kāi)處縫合后用大網(wǎng)膜覆蓋，導(dǎo)致十二指腸前壁縫合處發(fā)生滲漏后，消化液未進(jìn)入腹腔，腹部無(wú)明顯體征;在第4次手術(shù)前屢次行造影檢查均未發(fā)現(xiàn)漏口，CT檢查示整個(gè)右側(cè)后腹膜與髂窩膿腫，一直誤診為術(shù)后急性胰腺炎。故第2、3次手術(shù)無(wú)視漏的存在，只是以引流與空腸營(yíng)養(yǎng)為目的。直到因腹腔及消化道出血行第4次手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)十二指腸前壁切開(kāi)縫合處漏，雖然行十二指腸破口修補(bǔ)+胃大部切除畢式吻合+膽總管T管外引流術(shù)