毒蛇咬傷入院記錄-主訴及現(xiàn)病史

1、毒蛇咬傷入院記錄-主訴及現(xiàn)病史主訴頻率【陣發(fā)性；反復(fù)；頻發(fā)；突發(fā)；持續(xù)性；偶發(fā)；間斷性】默認(rèn)值年/月/數(shù)值時(shí)間單位【年；月；周；天；小時(shí)；分鐘】默認(rèn)值伴隨病癥其他不適；胸痛；氣促；心悸；出汗；瀕死感；煩躁不安；頭痛；黑朦；頭暈；視物模糊；不能動(dòng)彈；面部發(fā)紅；極度緊張；緊張；眩暈；視物需旋轉(zhuǎn)；旋轉(zhuǎn)感默認(rèn)值類型描述單項(xiàng)選擇【A;B;C;D;多項(xiàng)選擇A;B;C;D;文本主訴：蝮蛇咬傷數(shù)值時(shí)間單位【周；天；小時(shí)；分鐘】默認(rèn)值.現(xiàn)病史：數(shù)值時(shí)間單位【周；天；小時(shí)；分鐘】默認(rèn)值前患者部位【左手；右手；左足；右足】默認(rèn)值蝮蛇咬傷.傷口疼痛,出血情況【無(wú)明顯；有少量；有較多】出血默認(rèn)值,咬傷部位及其周圍迅速腫

2、脹,并向周圍擴(kuò)展,隨后局部出現(xiàn)局部其他病癥皮下出血；淤斑；水泡；皮膚顏色發(fā)黑；默認(rèn)值等病癥.傷后有無(wú)全身病癥【有；無(wú)】默認(rèn)值全身乏力；視物模糊；復(fù)視；呼吸困難；嗜睡；血尿；少尿；無(wú)尿；其他不適；默認(rèn)值等病癥.出現(xiàn)部位【胸骨后；心前區(qū)；劍突下；胸骨后；心前區(qū)；劍突下】默認(rèn)值心絞痛病癥胸悶；胸痛；悶痛；壓榨感；緊縮感;心悸；心前區(qū)不適；呼吸困難；頭暈；頭痛默認(rèn)值感,一般持續(xù)數(shù)值時(shí)間【分鐘；小時(shí)；天；秒】默認(rèn)值左右,心絞痛病癥胸悶；胸痛；悶痛；壓榨感；緊縮感；心悸；心前區(qū)不適；呼吸困難；頭暈；頭痛默認(rèn)值經(jīng)過(guò)緩解因素【自行休息；持續(xù)不緩解；服用硝酸脂類藥物；服用藥物不詳；服用鎮(zhèn)靜類藥物；運(yùn)動(dòng)；進(jìn)食】默

3、認(rèn)值約數(shù)值時(shí)間【分鐘；小時(shí)；天；秒】默認(rèn)值后緩解,心絞痛病癥胸悶；胸痛；悶痛；壓榨感；緊縮感；心悸；心前區(qū)不適；呼吸困難；頭暈；頭痛默認(rèn)值時(shí)是否伴有【伴；不伴】默認(rèn)值有伴隨病癥其他不適；胸痛；氣促；心悸；出汗；瀕死感；煩躁不安；頭痛；黑朦；頭暈；視物模糊；不能動(dòng)彈；面部發(fā)紅；極度緊張；緊張；眩暈；視物需旋轉(zhuǎn)；旋轉(zhuǎn)感默認(rèn)值.患者從數(shù)值時(shí)間單位【年；月；周；天；小時(shí)；分鐘】默認(rèn)值前開(kāi)始發(fā)作時(shí)一時(shí)間單位【年；月；周；天；小時(shí)；分鐘】默認(rèn)值發(fā)作數(shù)值次,數(shù)值時(shí)間單位【年；月；周；天；小時(shí)；分鐘】默認(rèn)值后逐步開(kāi)展為一時(shí)間單位【年；月；周；天；小時(shí)；分鐘】默認(rèn)值發(fā)作數(shù)值次.發(fā)作時(shí)是否伴有【伴；不伴】默認(rèn)值有

4、伴隨病癥其他不適；胸痛；氣促；心悸；出汗；瀕死感；煩躁不安；頭痛；黑朦；頭暈；視物模糊；不能動(dòng)彈；面部發(fā)紅；極度緊張；緊張；眩暈；視物需旋轉(zhuǎn)；旋轉(zhuǎn)感默認(rèn)值.曾經(jīng)于數(shù)值時(shí)間單位【年；月；周；天；小時(shí)；分鐘】默認(rèn)值前診斷為疾病診斷,診治情況【經(jīng)過(guò)治療已經(jīng)痊愈；一直服藥治療中；曾經(jīng)進(jìn)行手術(shù)治療；未采取治療舉措】.近數(shù)值時(shí)間單位【年；月；周；天；小時(shí)；分鐘】默認(rèn)值來(lái)病癥變化【加重；惡化；減輕】默認(rèn)值,并出現(xiàn)伴隨癥狀其他不適；胸痛；氣促；心悸；出汗；瀕死感；煩躁不安；頭痛；黑朦；頭暈；視物模糊；不能動(dòng)彈；面部發(fā)紅；極度緊張；緊張；眩暈；視物需旋轉(zhuǎn)；旋轉(zhuǎn)感默認(rèn)值,在入院前處置單位【急診科；門診；他院】默認(rèn)

5、值檢查心血管檢查工程心電圖；胸片；心臟超聲；血脂；動(dòng)態(tài)心電圖；心肌酶學(xué)；肌鈣蛋白；食道心房調(diào)搏；冠脈造影；SPEC丁食道超聲；動(dòng)態(tài)血壓；心功能；空腹血糖；肝功能；腎功能；風(fēng)濕全套；狼瘡全套；心向量圖；心電監(jiān)護(hù)默認(rèn)值結(jié)果為檢查結(jié)果,以疾病診斷名收入我科.自發(fā)病以來(lái),有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值常見(jiàn)病癥畏寒；惡心；鞏膜黃染；發(fā)熱；嘔吐；咳嗽咳痰；腹瀉；浮腫；呼吸困難；抽搐；腹痛；暈厥；意識(shí)障礙；震顫；皮膚紅斑；皮疹默認(rèn)值.患者一般情況程度【良好；較差；差】默認(rèn)值,飲食變化情況【納差；納可；食量明顯增加；未進(jìn)食；飲食減少；飲食增多；飲食正?！磕J(rèn)值,體重變化【體重?zé)o明顯變化；體重增加；體重減輕；消瘦】默認(rèn)值

6、,數(shù)值時(shí)間來(lái)體重變化【體重?zé)o明顯變化；體重增加；體重減輕；消瘦】默認(rèn)值數(shù)值重量單位【公斤；克；原體重10%;原體重20%;原體重30%;原體重40%;原體重50%默認(rèn)值.大便情況【大便習(xí)慣正常；大便習(xí)慣改變；腹瀉；便秘；大便時(shí)結(jié)時(shí)秘；大便不成形；大便干結(jié)】默認(rèn)值,大便色澤【黑色；黃色；白色；夾有鮮血；便紙帶血】默認(rèn)值,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值里急后重.小便色澤【紅色；黃色；醬色；無(wú)色；膏色；白色；泡沫多】默認(rèn)值,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值尿頻,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值尿急,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值尿痛,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值滴瀝不盡.睡眠情況【睡眠正常；入睡困難；睡眠易醒；經(jīng)常失眠；做夢(mèng)較多】默認(rèn)值,情緒狀況【穩(wěn)

7、定；易激惹；波動(dòng)大；憂郁；苦悶；消沉】默認(rèn)值.既往史：平時(shí)身體狀況【健康；一般；較差；差；很差；很健康】默認(rèn)值,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值乙型肝炎病史、有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值艾滋病病史及其密切接觸史,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值結(jié)核病史及其密切接觸史,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值手術(shù)史,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值外傷史,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值血制品輸注史,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值過(guò)敏史,預(yù)防接種史接種史情況【不詳；按方案進(jìn)行】默認(rèn)值.個(gè)人史：出生于出生地【原籍；外地；國(guó)外；美國(guó)；英國(guó)】默認(rèn)值,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值外地久居史,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值血吸蟲(chóng)病疫水接觸史,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值地方病或傳染病流行區(qū)居住史,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)

8、值毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史,生活,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值吸煙史,吸煙數(shù)值年,數(shù)值支/天,已戒煙數(shù)值年；有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值飲酒史,飲酒數(shù)值年,度數(shù)在數(shù)值,相當(dāng)于酒精數(shù)值克/天；有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值食用檳榔史,已經(jīng)數(shù)值年,數(shù)值口/天,已戒數(shù)值年.有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值冶游史,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值性病史.婚育史：患者婚姻狀況【已婚；未婚；婚姻狀況不明】默認(rèn)值數(shù)值歲結(jié)婚,數(shù)值子數(shù)值女,家庭狀況【和睦；不合】默認(rèn)值,配偶情況【體??；病逝；患病】默認(rèn)值,兒女【子女；兒子；女兒】默認(rèn)值身體狀況【體??；患病】默認(rèn)值.家族史：父母身體情況健在；去世；患有疾病默

9、認(rèn)值,有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值家族性遺傳病、有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值傳染病史、有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值高血壓病、有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值冠心病早發(fā)家族史、有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值糖尿病家族史.家庭成員中有無(wú)【有；無(wú)】默認(rèn)值類似病史.體格檢查：體溫：數(shù)值C脈搏：數(shù)值次/分呼吸：數(shù)值次/分血壓：數(shù)值mmHgfr重：數(shù)值公斤.發(fā)育狀況【正常；異常；矮小】默認(rèn)值,營(yíng)養(yǎng)狀況【營(yíng)養(yǎng)良好；營(yíng)養(yǎng)中等；營(yíng)養(yǎng)不良；惡液質(zhì)；肥胖】默認(rèn)值,神志狀況【神志清楚；嗜睡；神志模糊；昏睡；澹妄；昏迷】默認(rèn)值,體位情況【自主體位；被動(dòng)體位；強(qiáng)迫體位；半臥位；端坐位；蹲踞位】默認(rèn)值,面容【正常面容；急性病容；慢性病容；貧血貌；甲亢面容；化裝面容；急

10、性痛苦面容】默認(rèn)值,表情表現(xiàn)【自如；痛苦；憂慮；恐懼；冷淡】默認(rèn)值,方式【步入；輪椅推入；平車推入】默認(rèn)值病房,步態(tài)情況【步態(tài)自如；步態(tài)蹣跚；步態(tài)慌張；間歇性跛行】默認(rèn)值,查體是否合作【合作；不合作；欠合作】默認(rèn)值.皮膚粘膜色澤顏色【正常；潮紅；蒼白；黃染；紫絹】默認(rèn)值,皮膚濕度情況【濕度正常；枯燥；濕冷；濕潤(rùn)；脫屑】默認(rèn)值,皮膚彈性情況【正常；減退】默認(rèn)值,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值肝掌,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值蜘蛛痣,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值出血點(diǎn),有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值淤斑,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值皮疹,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值皮下結(jié)節(jié)或腫塊,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值潰瘍,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值瘢痕,毛發(fā)分布正常.全

11、身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大【無(wú)腫大；有腫大】默認(rèn)值.頭顱有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值畸形,眼瞼情況【正常；水腫；下垂】默認(rèn)值,結(jié)膜情況【正常；充血；水腫；出血】默認(rèn)值,鞏膜有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值黃染.雙側(cè)瞳孔情況【等大等圓；不等大；呈針尖大小；散大到邊緣；散大】默認(rèn)值,左數(shù)值mm右數(shù)值mm單雙側(cè)【左側(cè);右側(cè)；雙側(cè)】默認(rèn)值對(duì)光反射靈敏程度【靈敏；遲鈍;消失】默認(rèn)值.乳突有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值壓痛,鼻竇有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值壓痛,口唇顏色【紅潤(rùn)；紫絹；蒼白】默認(rèn)值,扁桃體有無(wú)腫大【無(wú)腫大;I度腫大;II度腫大;III度腫大】默認(rèn)值.頸部軟硬【軟；無(wú)反抗；有反抗；硬;不能屈曲】默認(rèn)值,頸靜脈情況【正常；充盈;怒張】默認(rèn)

12、值,肝頸靜脈回流征陰陽(yáng)性【陰性；陽(yáng)性】默認(rèn)值,頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況【正常；增強(qiáng)；左側(cè)減弱；右側(cè)減弱】默認(rèn)值,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值頸動(dòng)脈雜音氣管位置偏轉(zhuǎn)【居中；左偏；右偏】默認(rèn)值,甲狀腺是否腫大【未觸及;I度腫大;II度腫大;III度腫大】默認(rèn)值,甲狀腺血管有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值雜音.呼吸節(jié)律【規(guī)整；不規(guī)整；呈潮式呼吸；陳施二氏呼吸；淺促；深長(zhǎng);間停呼吸默認(rèn)值,胸廓狀況【胸廓無(wú)畸形；桶狀胸；扁平胸；雞胸；漏斗胸；胸前區(qū)隆起】默認(rèn)值,胸壁靜脈有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值曲張,胸骨部位【下段；中下段；中段】默認(rèn)值有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值壓痛.肺部呼吸運(yùn)動(dòng)度是否對(duì)稱【對(duì)稱；不對(duì)稱；無(wú)】默認(rèn)值,肋間隙情況【正常；增寬；變窄

13、】默認(rèn)值,語(yǔ)顫情況【對(duì)稱；不對(duì)稱；左側(cè)增強(qiáng)；左側(cè)減弱；右側(cè)增強(qiáng)；右側(cè)減弱；雙側(cè)減弱；雙側(cè)增強(qiáng)；消失】默認(rèn)值,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值胸膜摩擦感,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值皮下捻發(fā)感,肺部位置【雙肺；左側(cè)肺部；右側(cè)肺部；雙上肺；雙下肺;雙側(cè)背上部；雙側(cè)背下部；左背；右背；左背下部；右背下部】默認(rèn)值叩診呈情況【清音；濁音；實(shí)音；過(guò)清音；鼓音】默認(rèn)值,肺部位置【雙肺；左側(cè)肺部；右側(cè)肺部；雙上肺；雙下肺；雙側(cè)背上部；雙側(cè)背下部；左背；右背；左背下部；右背下部】默認(rèn)值聽(tīng)診呼吸音情況【清；粗；低;消失】默認(rèn)值,肺部位置【雙肺；左側(cè)肺部；右側(cè)肺部；雙上肺；雙下肺;雙側(cè)背上部；雙側(cè)背下部；左背；右背；左背下部；右背下部

14、】默認(rèn)值聽(tīng)診有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值干濕【干；濕；干羅音以及濕】默認(rèn)值羅音.心臟情況見(jiàn)專科體檢腹部形狀【粗糙；柔和；平坦；蛀狀腹；膨隆；飽滿；舟狀腹】默認(rèn)值,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值腸型,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值蠕動(dòng)波,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值腹式呼吸,腹壁靜脈有無(wú)【無(wú);有】默認(rèn)值曲張,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值手術(shù)瘢痕,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值疝,臍孔有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值外突,腹壁柔韌性【柔軟；有柔韌感；呈揉面感】默認(rèn)值,單雙側(cè)【左;右；雙;在】默認(rèn)值腹部位置上腹；下腹；中腹；上輸尿管點(diǎn)；中輸尿管點(diǎn)；全腹；闌尾點(diǎn)；臍周；肋脊點(diǎn)；肋腰點(diǎn)默認(rèn)值有壓痛,單雙側(cè)【左；右；雙;在】默認(rèn)值腹部位置上腹；下腹；中腹；上輸尿管點(diǎn)；中

15、輸尿管點(diǎn)；全腹；闌尾點(diǎn)；臍周；肋脊點(diǎn)；肋腰點(diǎn)默認(rèn)值無(wú)壓痛.腹肌有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值緊張,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值反跳痛.麥菲氏征陰陽(yáng)【陰性；陽(yáng)性】默認(rèn)值,肝臟是否觸及【未觸及；可觸及】默認(rèn)值,肝于肋下數(shù)值厘米可觸及,肝頸靜脈回流征陰陽(yáng)【陰性；陽(yáng)性】默認(rèn)值,脾于肋下數(shù)值厘米可觸及,腹部有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值包塊.肝濁音界狀況【存在；縮小；消失】默認(rèn)值,肝上界位于右鎖骨中線第位置【五；六；七；一；二；三；四；八】默認(rèn)值肋間,移動(dòng)型濁音陰陽(yáng)【陰性；陽(yáng)性】默認(rèn)值,液波震顫陰陽(yáng)【陰性；陽(yáng)性】默認(rèn)值,單雙側(cè)【左側(cè)；右側(cè)；雙側(cè)】默認(rèn)值腎區(qū)有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值叩痛.腸鳴音情況【正常；減弱；消失；亢進(jìn)】默認(rèn)值,聲調(diào)性

16、質(zhì)【正常；增高；亢進(jìn)】默認(rèn)值高,數(shù)值次/分,有無(wú)【無(wú);有】默認(rèn)值氣過(guò)水聲,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值腹部血管雜音,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值振水音.脊柱情況【正常；減弱；消失；亢進(jìn)】默認(rèn)值,棘突有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值壓痛,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值叩痛,四肢活動(dòng)情況【正常；受限】默認(rèn)值,單雙側(cè)【左下肢；右下肢；雙側(cè)下肢】默認(rèn)值有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值凹陷性質(zhì)【凹陷性；非凹陷性】默認(rèn)值水腫.有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值杵狀指趾.肛門外生殖器情況【正常；增強(qiáng)；減弱；消失】默認(rèn)值,生理反射情況【正常；增強(qiáng)；減弱；消失】默認(rèn)值,肌張力分級(jí)【正常；增強(qiáng)；減弱；消失】默認(rèn)值,肌力數(shù)值級(jí).肢體有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值癱瘓,單雙側(cè)默認(rèn)值Hoff

17、mann征陰陽(yáng)默認(rèn)值,單雙側(cè)【左；右；雙】默認(rèn)值Babinski征陰陽(yáng)【陽(yáng)性；陰性】默認(rèn)值,單雙側(cè)【左；右；雙】默認(rèn)值Kernig征陰陽(yáng)【陽(yáng)性；陰性】默認(rèn)值,單雙側(cè)【左;右；雙】默認(rèn)值Brudzinski征陰陽(yáng)【陽(yáng)性；陰性】默認(rèn)值.有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值撲翼樣震顫.專科檢查：心前區(qū)有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值隆起,心尖搏動(dòng)情況【正常；未見(jiàn)；增強(qiáng)；彌散】默認(rèn)值,位于左側(cè)第數(shù)值肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)數(shù)值厘米.觸診心尖搏動(dòng)情況【心尖搏動(dòng)正常；心尖搏動(dòng)增強(qiáng)；抬舉性心尖搏動(dòng)；心尖搏動(dòng)觸不清；心尖搏動(dòng)未觸及】默認(rèn)值,位于左側(cè)第數(shù)值肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)數(shù)值厘米,心臟瓣膜區(qū)【心前區(qū)；二尖瓣區(qū)；三尖瓣區(qū)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)；主動(dòng)脈瓣區(qū)；主

18、動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)；三尖瓣區(qū)；胸骨左緣二三肋間；胸骨左緣三四肋間；心尖部；心底部】默認(rèn)值有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值震顫,有無(wú)【無(wú)；有】默認(rèn)值心包摩擦感.心界叩診叩診結(jié)論【正常；梨型心,心腰部突出；主動(dòng)脈型心；向左下擴(kuò)大；向左擴(kuò)大；向兩側(cè)擴(kuò)大；呈燒瓶型；呈球型；右位心】默認(rèn)值.心率數(shù)值次/分【次/分;次/分】默認(rèn)值,心臟節(jié)律【心律整潔；心律不齊；心律絕對(duì)不齊,心音強(qiáng)弱不一；心律不齊,可及早搏】默認(rèn)值,心音【心音；第一心音；第二心音；第一、二心音】默認(rèn)值強(qiáng)弱【正常；有力；增強(qiáng)；減弱；低鈍；遙遠(yuǎn)；亢進(jìn);不可及】默認(rèn)值,心音【心音；第一心音；第二心音；第一、二心音】默認(rèn)值分裂情況【未及分裂；通常分裂；逆分裂；固定分裂】默認(rèn)值,瓣區(qū)【主動(dòng)脈瓣區(qū)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)】默認(rèn)值第二音比擬【等于；強(qiáng)于；弱于】默認(rèn)值瓣區(qū)【肺動(dòng)脈瓣區(qū)；主