心臟瓣膜置換術(shù)后隨訪依從性的調(diào)查分析及計(jì)謀

1、心臟瓣膜置換術(shù)后隨訪依從性的調(diào)查分析及計(jì)謀關(guān)鍵詞人工瓣膜；隨訪；依從性目前臨床上用于心臟瓣膜置換的人工瓣膜有兩種，一種是生物瓣膜；另一種是機(jī)械瓣膜。由于生物瓣膜有必然的利用年限，因此臨床上此刻多數(shù)采納機(jī)械瓣膜，盡管機(jī)械瓣膜的利用壽命經(jīng)測(cè)試可達(dá)300 年，可是需要終身抗凝醫(yī)治（通?？诜A弗林）以預(yù)防栓塞并發(fā)癥。1 臨床上依照凝血酶原時(shí)刻的轉(zhuǎn)變來調(diào)整抗凝藥物劑量。 在手術(shù)初期用藥復(fù)雜、胃腸道吸收功能障礙及飲食因素的阻礙，使凝血酶原波動(dòng)幅度大 2 ，復(fù)查距離時(shí)刻短， 以后凝血酶原時(shí)刻漸漸趨于穩(wěn)固而復(fù)查距離時(shí)刻延長(zhǎng)，可是食物和藥物對(duì)抗凝的干擾 3 和病人本身軀體狀況的改變，使凝血酶原時(shí)刻仍有波動(dòng)，因此

2、病人在手術(shù)后漫長(zhǎng)的生命進(jìn)程中，可否按時(shí)隨訪復(fù)查，關(guān)系到可否及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量而達(dá)到理想的抗凝成效；另外，病人術(shù)后長(zhǎng)期的生活進(jìn)程中仍有發(fā)生瓣膜衰壞、瓣膜功能故障、心律紊亂的危險(xiǎn)，因此出院后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪還能夠及時(shí)發(fā)覺并減少病人并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延永生命。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，因抗凝顯現(xiàn)并發(fā)癥而住院醫(yī)治的病人中，大部份有因各類緣故未按時(shí)隨訪復(fù)查。因此本文在探討心臟瓣膜置換術(shù)后的病人隨訪復(fù)查的情形，有哪些緣故阻礙病人的隨訪并提出相應(yīng)的計(jì)謀供臨床參考。1 對(duì)象隨機(jī)調(diào)查門診復(fù)查病人160 人，包括二尖瓣置換、主動(dòng)脈瓣置換、雙瓣聯(lián)合置換、三尖瓣置換、升主動(dòng)脈帶瓣置換和先本性心臟病矯治并瓣膜置換的病人。2 方式

3、調(diào)查采納面對(duì)面填寫問卷， 訪問，信訪 3 種方式。 4 調(diào)查的內(nèi)容要緊包括：病人的年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入狀況等一樣情形 5 ；家庭支持情形； 手術(shù)時(shí)刻及復(fù)查情形； 未及時(shí)復(fù)查的緣故（經(jīng)濟(jì)緣故、工作忙碌、路途遙遠(yuǎn)交通不便、就醫(yī)檢查等待時(shí)刻太長(zhǎng)、等待檢查結(jié)果時(shí)刻太長(zhǎng)、或自我感覺良好以為不復(fù)查沒有關(guān)系等）及服藥情形，具體見附表1 所有數(shù)據(jù)比較均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)查驗(yàn)處置。3 結(jié)果加收表格 152 份，加收率 95%。其中未回收的8 份均為信訪失坊。心臟瓣膜置換術(shù)后的病人隨訪復(fù)查依從性不佳的比例（表1）依照調(diào)查顯示：復(fù)查依從性佳者占。%，不佳者高達(dá)。復(fù)查依從性不佳的相關(guān)因素一樣情形依照調(diào)查結(jié)果顯

4、示，不同性別、不同職業(yè)、不同文化程度的病人，隨訪依從性無明顯不同。年齡與隨訪依從性的關(guān)系（表）60 歲與 <60 歲者隨訪依從性有明顯不同。 <60 歲者隨訪依從性優(yōu)于 60 歲者。家庭支持與隨訪依從性的關(guān)系家庭支持性好差隨訪依從性有明顯不同。家庭支持依從性好者隨訪依從性好。經(jīng)濟(jì)條件與隨訪依從性的關(guān)系月收入高于 2000 元者，與月收入 5001000 元及 <500 元者隨訪依從性有明顯不同。月收入低者隨訪性差。手術(shù)后時(shí)刻的長(zhǎng)短與隨訪依從性的關(guān)系手術(shù)后時(shí)刻 3 年與3 年者隨訪依從性有明顯不同， 手術(shù)后時(shí)刻 3 年者隨訪依從性好于手術(shù)后時(shí)刻 3 年者

5、。其他阻礙因素152 例中，其中有 14 人未填寫此項(xiàng)。4 討論依照調(diào)查結(jié)果 60 歲與 <60歲者隨訪依從性有明顯不同， 60 歲者隨訪依從性比 <60 歲差，這與老年人的生理特點(diǎn)一致。 老年人阻礙依從性有其特殊性 6 ，因?yàn)槔夏耆私?jīng)歷力消退， 熟悉分辨能力差，另外老年人行動(dòng)不便也阻礙其及時(shí)復(fù)查。尤其是路途較遠(yuǎn)交通不方便者。由于瓣膜置換術(shù)后的復(fù)查是終身的，且后期距離時(shí)刻長(zhǎng)，加上手術(shù)后軀體狀況良好，因此比較容易遺忘。而家人的及時(shí)催促與提示就能夠夠幸免。 因此家庭的支持直接阻礙隨訪依從性。經(jīng)濟(jì)收入的高低直接阻礙隨訪依從性7 ，月收入低于 1000 元乃至低于500 元

6、者只能維持一樣的日常生活，按期復(fù)查的費(fèi)用對(duì)他們來講負(fù)擔(dān)不輕，因此會(huì)阻礙到患者及時(shí)復(fù)查 8 。其他一些阻礙因素中等待檢查結(jié)果時(shí)刻太長(zhǎng)排第一名，占 %，路途遙遠(yuǎn)交通不便占 %,工作忙碌占 %,復(fù)查費(fèi)用高占 %,醫(yī)生建議時(shí)刻不合理占 %。目前等待檢查結(jié)果一樣需要 2 小時(shí)左右。因?yàn)橥∪松衔鐏砭歪t(yī)，等檢查結(jié)果出來時(shí)已是中午，醫(yī)生已經(jīng)下班，必需等到下午在看醫(yī)生，復(fù)查一次需花一天時(shí)刻。因此病人普遍以為時(shí)刻太長(zhǎng)。 5 護(hù)理計(jì)謀患者不遵循醫(yī)囑是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)所面臨的嚴(yán)峻問題，尤其是慢性病患者 9 。瓣膜置換后的病人也面臨一樣的問題。依照調(diào)查結(jié)果顯示瓣膜置換術(shù)后的病人服藥依從性比較好， 完全做到者達(dá) %，大體做到

7、者達(dá) %，偶然做到者占 %，全然做不到者無。而隨訪性依從性不佳者高達(dá)%。可是瓣膜置換術(shù)后的病人的藥物劑量是依照病人復(fù)查時(shí)測(cè)定的凝血酶原時(shí)刻來調(diào)整的，也確實(shí)是說，僅僅有良好的服藥依從性是不夠的，必需是有良好隨訪依從性， 只有病人及時(shí)復(fù)查隨訪調(diào)整藥物劑量，才能使病人的抗凝達(dá)到理想的水平，以減少或幸免因抗凝而引發(fā)的并發(fā)癥和時(shí)發(fā)覺其它并發(fā)癥及時(shí)處置。本文依照阻礙復(fù)查的因素提出相應(yīng)計(jì)謀以供臨床參考。51 設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)有條件的話能夠設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)， 由專人負(fù)責(zé)門診復(fù)查病人。成立病人隨訪檔案，且病人出院時(shí)將病人復(fù)查時(shí)刻表發(fā)給病人，病人可依照時(shí)刻表規(guī)定的時(shí)刻及時(shí)復(fù)查，為了幸免病人遺忘，還能夠用或書面的方式及

8、時(shí)通知或提示病人按時(shí)復(fù)查。我科曾經(jīng)小范圍（50 人）試行過，病人按時(shí)復(fù)查者達(dá)到100%，成效顯著。52 爭(zhēng)取家庭與社會(huì)的支持做好病人家眷的溝通和指導(dǎo)工作十分重要。因?yàn)榧彝サ闹С植坏珜?duì)病人執(zhí)行醫(yī)囑起到專門大的幫忙作用，而且是頑強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)后盾。另外，家庭和社會(huì)的支持對(duì)病人的心理健康有專門大的阻礙。尤其是老年人，家人的提示能夠幸免因老年人經(jīng)歷力消退阻礙及時(shí)隨訪。53 增強(qiáng)與病人的信息溝通設(shè)立專門的咨詢，病人碰到問題能夠隨時(shí)打咨詢有關(guān)問題，如有時(shí)病人有不適感，通過咨詢能夠確信是不是就醫(yī)復(fù)查，及時(shí)發(fā)覺問題及時(shí)處置。54 縮短檢查等待的時(shí)刻依照調(diào)查結(jié)果顯示，%病人未及時(shí)復(fù)查的緣故是等待檢查結(jié)果的時(shí)刻太長(zhǎng)（需

9、 2 小時(shí)左右）。此刻已有快速測(cè)定凝血酶原時(shí)刻的儀器，能馬上顯示測(cè)定結(jié)果且所需的血標(biāo)本量?jī)H。依照調(diào)查結(jié)果顯示80%的病人表示若是費(fèi)用增加不多表示歡迎。目前尚未應(yīng)用于臨床，可能的話可促其盡快應(yīng)用于臨床， 減少病人等待的時(shí)刻， 以提高隨訪依從性?？s短檢查等待的時(shí)刻同時(shí)能夠提高因?yàn)楣ぷ髅β刀璧K隨訪的病人的隨訪依從性。55 增強(qiáng)宣教依照調(diào)查的結(jié)果阻礙隨訪復(fù)查的因素之一是病人尤其是手術(shù)后時(shí)刻 3 年以上的病人，對(duì)復(fù)查重視不夠。有的病人靠主觀感覺來確信復(fù)查距離時(shí)刻，有的半年乃至一年才復(fù)查一次。應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)按時(shí)復(fù)查的重要性及必要性，健康宣教從住院期間一直持續(xù)在門診貫穿始終，出院前保證病人保健手冊(cè)人手一冊(cè)，

10、（我科修訂的保健手冊(cè)內(nèi)容全面，包括簡(jiǎn)單的心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能；什么情形下要做瓣膜置換手術(shù)；人工瓣膜的類型和利用壽命；瓣膜置換手術(shù)前的預(yù)備和術(shù)后的的恢復(fù)進(jìn)程；手術(shù)后的抗凝（口服華弗林）及凝血酶原時(shí)刻的測(cè)定；華弗林的藥物配伍禁忌及副作用；抗凝過度的自我監(jiān)測(cè)；什么情形下要及時(shí)復(fù)查；何時(shí)恢復(fù)工作等等。）并可將臨床碰到的因?yàn)槲醇皶r(shí)復(fù)查以至抗凝不妥而致使嚴(yán)峻并發(fā)癥的實(shí)例告知病人， 有利于引發(fā)病人的高度重視，從而提高復(fù)查依從性。56 增強(qiáng)門診的治理依照調(diào)查發(fā)覺有的醫(yī)生建議復(fù)查的時(shí)刻不合理。因此應(yīng)增強(qiáng)門診的治理。門診醫(yī)生應(yīng)具有必然的臨床體會(huì)，不然不能單獨(dú)診治病人，以避免誤導(dǎo)病人隨訪。人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，為預(yù)防

11、栓塞并發(fā)癥需終身抗凝醫(yī)治（通?？诜A弗林），臨床上依照凝血酶原時(shí)刻的轉(zhuǎn)變來調(diào)整抗凝藥物劑量。因此病人在手術(shù)后漫長(zhǎng)的生命進(jìn)程中，只有提高復(fù)查依從性，才能依照檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量而達(dá)到理想的抗凝成效，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延永生命。參考文獻(xiàn)1 劉戎、劉峰 . 人工心臟瓣膜置換術(shù)后大出血停用華法林醫(yī)治的平安性及期限 . 中國(guó)有效內(nèi)科雜志 ,2002,22(12):737-738.2 劉雪蓮 . 人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝醫(yī)治的臨床護(hù)理 . 護(hù)士深造雜志 ,1989,12(8):37-38.3 黃日茂、陳勝喜等 . 心臟瓣膜置換術(shù)后再入院緣故分析 .中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 ,(8):104-105.4 張寶仁、朱家麟 . 人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù) , 北京 : 人民衛(wèi)生出版社 ,1999:610-612.5 郜玉珍、陳金蓮等 . 對(duì)高血亞病患者服藥依從性的調(diào)查 .中華護(hù)理雜志 ,2002,37(10):774-775.6 肖惠敏、姜小鷹、陳小春 . 高血壓病病人服藥依從性的研究進(jìn)展 . 中華護(hù)理雜志 ,2003,38(1):4