支氣管哮喘第八版課件

1、定義（定義（definition） 支氣管哮喘（bronchial asthma）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥（chronic inflammation of the airway）性疾病氣道高反應(yīng)性（AHR，airway hyperresponsiveness）廣泛多變的可逆性的氣流受限（reversible airway limitation）反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽,常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 流行病學(xué)流行病學(xué)l 哮喘已成為一種全球性的慢性疾患l 全球有一億五千萬(wàn)哮喘病患者l 我國(guó)約有

2、二千五百萬(wàn)哮喘病患者l 哮喘病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)l 全球治療支氣管哮喘的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)30億美元/年l約40%的患者有家族史病因?qū)W（病因?qū)W（etiology） 遺傳因素 環(huán)境因素 病因?qū)W（病因?qū)W（etiologyetiology） 遺傳因素遺傳因素哮喘是一種多基因遺傳病 哮喘患者的特異性體質(zhì)（atopy）、氣道高反應(yīng)性和血清總IgE水平與遺傳密切相關(guān) 不少哮喘患者有哮喘家族史 可能與第11號(hào)染色體上的哮喘基因有關(guān)病因?qū)W（病因?qū)W（etiologyetiology） 環(huán)境因素環(huán)境因素發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（pathogenesispathogenesis） 免疫炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制氣道高反應(yīng)性發(fā)病機(jī)

3、制（發(fā)病機(jī)制（pathogenesispathogenesis） 環(huán)境因素環(huán)境因素遺遺 傳傳 個(gè)個(gè) 體體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣氣 道道 炎炎 癥癥氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子癥癥 狀狀 性性 哮哮 喘喘發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（pathogenesispathogenesis）- -免免疫疫炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制外源性變應(yīng)原 易感者 B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE （初次） +肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞 外源性變應(yīng)原 IgE-肥大細(xì)胞、IgE-嗜堿性粒細(xì)胞

4、 （再次） 脫顆粒 釋放活性介質(zhì) 氣道平滑肌收縮 作用于炎癥細(xì)胞 血管通透性增加 黏膜上皮腫脹、分泌物增多 氣道炎癥 速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR） 遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（pathogenesispathogenesis）- -免疫免疫炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制 氣道炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為：哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾病。氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征，是哮喘的本質(zhì)本質(zhì)氣道炎癥是AHR的病理基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（pathogenesispathogenesis）- -神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)機(jī)制受體功能及第二信使(cAMPcGMP)的失衡2腎上腺素受體(2AR)功

5、能低下腎上腺素能受體(AR)功能亢進(jìn) M膽堿能受體功能失調(diào) 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（pathogenesispathogenesis）- -氣道高反應(yīng)（氣道高反應(yīng)（AHRAHR） AHR是指氣道對(duì)各種刺激因素表現(xiàn)出的過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。是哮喘主要的病理生理病理生理學(xué)特征學(xué)特征。發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（pathogenesispathogenesis）- -氣道高反應(yīng)（氣道高反應(yīng)（AHRAHR）當(dāng)存在AHR時(shí)，各種對(duì)正常人無(wú)影響的刺激都可引起氣道強(qiáng)烈收縮，引起哮喘發(fā)作。哮喘患者氣道敏感性為正常人氣道的1001000倍。AHR的高低和致喘因子的強(qiáng)弱程度，決定了哮喘是否發(fā)病

6、及其發(fā)作的嚴(yán)重程度。哮喘患者幾乎均存在AHR，但AHR者并非都是哮喘患者。經(jīng)支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)受試者氣道反應(yīng)性正常時(shí)，基本可以排除哮喘的診斷。病理學(xué)病理學(xué)(pathology)(pathology) 氣道內(nèi)以嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為主嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變應(yīng)性炎癥是支氣管哮喘的主要病理學(xué)改變。 長(zhǎng)期哮喘反復(fù)發(fā)作，可致氣道平滑肌增生肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化等，導(dǎo)致氣道重塑氣道重塑(airway remodeling)，使氣道對(duì)變應(yīng)原或刺激物產(chǎn)生過(guò)度反應(yīng)。病理學(xué)病理學(xué)(pathology)(pathology)臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Situation)病史(Medical History

7、)癥狀(Symptoms)體征(Physical Sign)實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory Examination)臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Situation)病史（病史（Medical History)長(zhǎng)期性、發(fā)作性（周期性）、反復(fù)性、自限性、和可逆性發(fā)病多與季節(jié)、環(huán)境、過(guò)敏原接觸、飲食、運(yùn)動(dòng)、職業(yè)和精神心理因素的有關(guān)過(guò)敏史和哮喘家族史有重要參考意義臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Situation)-癥狀癥狀(Symptoms)(Symptoms) 咳嗽（Cough） 喘息（Wheezing） 呼吸困難（Shortness of Breath） 胸悶（Chest Ti

8、ghtness） 痰液產(chǎn)生（Sputum Production）臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Situation)-癥狀的表現(xiàn)形式癥狀的表現(xiàn)形式 周期表現(xiàn)形式：常年性哮喘、季節(jié)性哮喘、常年性哮喘季節(jié)性加重 發(fā)作頻率表現(xiàn)形式：持續(xù)性哮喘、間斷性哮喘、持續(xù)性哮喘間斷性加重 哮喘晝夜變化的形式：哮喘病人出現(xiàn)夜間癥狀或晨起哮喘臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)變異性哮喘變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月多于夜間發(fā)作咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重或運(yùn)動(dòng)后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)長(zhǎng)期抗菌治療無(wú)效沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)長(zhǎng)期抗菌治療無(wú)效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀肺功能確

9、認(rèn)有氣道高反應(yīng)性肺功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（Clinical Situation)-體征體征(Physical Sign)(Physical Sign)最突出體征：呼氣延長(zhǎng)、雙肺以呼氣相為主的哮鳴音心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺而哮鳴音反而減弱或消失往往是嚴(yán)重哮喘病情危篤表現(xiàn)，應(yīng)積極搶救實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Examination) 肺功能檢查 胸部X線檢查 動(dòng)脈血?dú)?過(guò)敏原檢測(cè) 痰細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Examination)-肺功能檢查肺功能

10、檢查有助于哮喘的診斷結(jié)合臨床癥狀評(píng)估哮喘患者病情的嚴(yán)重程度客觀評(píng)價(jià)藥物的臨床療效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、是主要觀察指標(biāo)氣道激發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)氣道對(duì)某種外加刺激因素引起收縮反應(yīng)的敏感性，判斷是否存在氣道高反應(yīng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢測(cè)氣道阻塞的可逆性實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Examination)-肺功能檢查肺功能檢查通氣功能檢測(cè)發(fā)作期呈阻塞性通氣功能障礙呼氣流速指標(biāo)顯著下降第1秒用力呼氣容積 (FEV1)減少第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值 (FEV1/FVC%) 減少最大呼氣中期流速 (MMEF) 減少緩解期正常實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Exam

11、ination)-肺功能檢查肺功能檢查呼氣峰值流速 (PEF) 減少用力肺活量（FVC）減少殘氣量（RV）增加功能殘氣量（FRV）增加肺總量（TLC）增加殘氣占肺總量百分比（RV/TLC%增加）實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Examination)-肺功能檢查肺功能檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)適用于適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的在正常預(yù)計(jì)值的70%以上以上的患者的患者在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，如在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，如FEV1下下降降20%，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性通過(guò)劑量反應(yīng)曲線使通過(guò)劑量反應(yīng)曲線使FEV1下降下降20%的的吸入藥物累積劑量吸入藥物累積劑量

12、 (PD20-FEV1)或累積或累積濃度濃度 (PC20-FEV1)，可對(duì)氣道反應(yīng)性增，可對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。高的程度作出定量判斷。實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Examination)-肺功能檢查肺功能檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn) (bronchial dilation test，BDT) 測(cè)定氣道氣流受限的可逆性測(cè)定氣道氣流受限的可逆性吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等布他林等舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：FEV1較用藥前增加較用藥前增加 12%，且其絕對(duì)值，且其絕對(duì)值增加增加 2OOmlPEF較用藥前增加

13、較用藥前增加60L/min或增加或增加20%實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Examination)-肺功能檢查肺功能檢查PEF及其變異率測(cè)定及其變異率測(cè)定 反映氣道通氣功能的變化。反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時(shí)哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降下降24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)PEF或晝夜或晝夜PEF變異率變異率20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Examination)胸部X線檢查缺乏特異性改變動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2、PCO2 正常或、PaO260mmHg, PCO245mmHg時(shí)，提示病情危重過(guò)敏原檢查：變應(yīng)原的

14、體內(nèi)診斷、體外診斷診斷診斷(diagnosis)-(diagnosis)-診斷的診斷的主要程序主要程序咳咳 嗽嗽喘喘 息息胸胸 悶悶呼呼 吸吸 困困 難難肺部哮鳴音肺部哮鳴音環(huán)境因素環(huán)境因素肺功能檢查肺功能檢查診斷診斷(diagnosis)-(diagnosis)-診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應(yīng)原，冷空氣，物理化學(xué)性刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延長(zhǎng)。 上述癥狀可自行緩解或經(jīng)治療緩解。診斷診斷(diagnosis)-(diagnosis)-診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體

15、征)應(yīng)至少具備以下項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(FEVl下降15以上)。(2)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEVl增加15以上)。(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20。除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。診斷診斷變異性哮喘變異性哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于一月，多于夜間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重間發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)長(zhǎng)期抗菌治療沒有發(fā)熱等感染表現(xiàn)或經(jīng)長(zhǎng)期抗菌治療無(wú)效無(wú)效支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀支氣管舒張劑可緩解咳嗽癥狀肺功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性肺功能確認(rèn)有氣道高反應(yīng)性個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史可輔助診斷診斷診

16、斷支氣管哮喘的分期及支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)急性發(fā)作期急性發(fā)作期 氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇加劇常有呼吸困難常有呼吸困難呼氣流量降低呼氣流量降低-特征特征常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。所致。發(fā)作時(shí)其程度輕重不一發(fā)作時(shí)其程度輕重不一應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估給予及時(shí)有效的緊急治療給予及時(shí)有效的緊急治療哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 輕輕 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重氣短氣短 步行、上樓時(shí)步行、上樓時(shí) 稍事活動(dòng)稍事活動(dòng) 休息時(shí)休

17、息時(shí)體位體位 可平臥可平臥 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式 連續(xù)成句連續(xù)成句 常有中斷常有中斷 單字單字 不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài) 可有焦慮可有焦慮/ /尚安靜尚安靜 時(shí)有焦慮或煩躁時(shí)有焦慮或煩躁 常有焦慮、煩躁常有焦慮、煩躁 嗜睡、意識(shí)模糊嗜睡、意識(shí)模糊出汗出汗 無(wú)無(wú) 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率 輕度增加輕度增加 增加增加 常常3030次次/ /分鐘分鐘輔助呼吸肌活輔助呼吸肌活 常無(wú)常無(wú) 可有可有 常有常有 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)動(dòng)及三凹征動(dòng)及三凹征哮鳴音哮鳴音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 響亮、彌漫響亮、彌漫 響亮、彌漫響亮、彌漫 減弱、乃至無(wú)減弱、

18、乃至無(wú)脈率脈率( (次次/ /分分) ) 100100次次/ /分鐘分鐘 100-120100-120次次/ /分鐘分鐘 120120次次/ /分鐘分鐘 120120次次/ /分鐘或脈分鐘或脈 率變慢或不規(guī)則率變慢或不規(guī)則奇脈奇脈( (收縮收縮 無(wú)無(wú)(l0mmHg) (l0mmHg) 可有可有(10-25mmHg) (10-25mmHg) 常有常有( (25mmHg) 25mmHg) 無(wú)無(wú)壓下降壓下降) )使用使用2 2受體激動(dòng)受體激動(dòng) 80% 60%-80% 80% 60%-80% 60%60%或或100100劑后劑后PEFPEF預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 L/minL/min或作用時(shí)或作用時(shí)或個(gè)人最佳值

19、或個(gè)人最佳值% % 間間2 2小時(shí)小時(shí)PaOPaO2 2( (吸空氣吸空氣) ) 正常正常 60mmHg 60mmHg 60mmHg PaCOPaCO2 2 45mmHg 45mmHg 45mmHg 45mmHg 45mmHg 45mmHg SaOSaO2 2( (吸空氣吸空氣) ) 95% 91%-95%95% 91%-95% 90% 90% pH - - pH - - 降低降低 降低降低診斷診斷支氣管哮喘的分期及支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍

20、有不同頻度和和(或或)不同程度地出現(xiàn)癥狀不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、喘息、咳嗽、胸悶等咳嗽、胸悶等)治療前治療前(包括新發(fā)生癥狀的患者和包括新發(fā)生癥狀的患者和既往診斷為哮喘而長(zhǎng)期末應(yīng)用藥物既往診斷為哮喘而長(zhǎng)期末應(yīng)用藥物規(guī)范治療的患者規(guī)范治療的患者)根據(jù)其臨床表現(xiàn)和根據(jù)其臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情嚴(yán)重肺功能可將慢性持續(xù)期的病情嚴(yán)重程度分為程度分為4級(jí)級(jí)哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級(jí)哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級(jí) 分級(jí)分級(jí) 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 間間 歇歇 癥狀每周癥狀每周1 1次，短期出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀每月次，短期出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀每月2 2次，次，( (第一級(jí)第一級(jí)) FEV) FEV1

21、1 80%80%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或PEFPEF80%80%個(gè)人最佳值，個(gè)人最佳值，PEFPEF或或FEVFEV1 1 變異率變異率20%20%輕度持續(xù)輕度持續(xù) 癥狀每周癥狀每周1 1次，但每天次，但每天1 1次，可能影響活動(dòng)和睡眠，次，可能影響活動(dòng)和睡眠，( (第二級(jí)第二級(jí)) ) 夜間哮喘癥狀每月夜間哮喘癥狀每月2 2次，但每周次，但每周1 1次，次，F(xiàn)EV1FEV180%80%預(yù)預(yù) 計(jì)值或計(jì)值或PEFPEF80%80%個(gè)人最佳值，個(gè)人最佳值，PEFPEF或或FEVFEV1 1變異率變異率20%-30% 20%-30% 中度持續(xù)中度持續(xù) 每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀每周每日有癥狀，影

22、響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀每周1 1 （第三級(jí)（第三級(jí)) ) 次，次，F(xiàn)EVFEV1 1占預(yù)計(jì)值為占預(yù)計(jì)值為60%-79%60%-79%或或PEF60%-79%PEF60%-79%個(gè)人佳值，個(gè)人佳值， PEF PEF 或或FEV1FEV1變異率變異率30%30%嚴(yán)重持續(xù)嚴(yán)重持續(xù) 每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力( (第四級(jí)第四級(jí)) ) 活動(dòng)受限活動(dòng)受限, FEV1, FEV160%60%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或PEFPEF60%60%個(gè)人最佳值個(gè)人最佳值, , PEF PEF或或FEV1FEV1變異率變異率30%30%非急性發(fā)作期哮喘控制

23、水平的分級(jí)臨床癥狀臨床癥狀 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 ( (滿足以下所有情況滿足以下所有情況) () (任何一周出現(xiàn)任何一周出現(xiàn) 以下以下1 1種表現(xiàn)）種表現(xiàn)）日間癥狀日間癥狀 無(wú)（或無(wú)（或22次次/ /周）周） 2次次/周周活動(dòng)受限活動(dòng)受限 無(wú)無(wú) 任何任何1次次 任何任何1周出現(xiàn)部分控制周出現(xiàn)部分控制夜間癥狀夜間癥狀/憋醒憋醒 無(wú)無(wú) 任何任何1次次 表現(xiàn)表現(xiàn)3次次對(duì)緩解藥物治療對(duì)緩解藥物治療/急救急救 無(wú)（或無(wú)（或22次次/ /周）周） 2次次/周周治療的需求治療的需求肺功能肺功能(PEF或或FEV1） 正常正常 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 或個(gè)人最佳值或個(gè)人最佳值急性發(fā)作急性發(fā)作

24、無(wú)無(wú) 1次次/年年 任何任何1周出周出現(xiàn)現(xiàn)1 1次次診斷診斷(diagnosis)(diagnosis)- -鑒別診斷鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞 變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)診斷診斷(diagnosis)(diagnosis)- -鑒別診斷鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難 多見于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者 咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸 兩肺廣泛粗濕羅音和哮鳴音 左心界擴(kuò)大、心率增快、奔馬律 胸X線示心界增大和肺淤血 診斷診斷(diagnosis)(diagnosis)- -鑒別診斷鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，病史與支氣管哮喘存有差異往往先咳后喘，緩

25、解期也有咳嗽、咳痰和喘息，急性期癥狀加重，多發(fā)生于呼吸道感染后急性加重期單純支氣管擴(kuò)張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染診斷診斷(diagnosis)(diagnosis)- -鑒別診斷鑒別診斷上氣道阻塞n腫瘤、結(jié)核、軟骨炎、異物壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄時(shí)，可有喘鳴或哮喘樣呼吸困難n喘鳴癥狀發(fā)作常無(wú)明顯誘因，常伴有痰中帶血或腫瘤消耗表現(xiàn)n大氣道腫瘤肺部哮鳴音以吸氣相哮鳴為主n支氣管擴(kuò)張劑和抗炎劑效果不佳n胸X線、胸CT、纖維支氣管鏡檢查可明確診斷診斷診斷(diagnosis)(diagnosis)- -鑒別診斷鑒別診斷變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 有變應(yīng)原接觸史 癥狀較輕，伴有發(fā)熱 胸X線

26、表現(xiàn)病灶多發(fā)，多變化，遷徙 肺活檢有助于鑒別并發(fā)癥并發(fā)癥(Complication)(Complication)氣胸、縱隔氣腫、肺不張、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、肺源性心臟病治療治療(Therapy)(Therapy)哮喘不能被治愈，但是能被控制哮喘不能被治愈，但是能被控制Asthma cannot be cured, but can be controlled. 哮喘主要治療藥物哮喘緩解期治療哮喘急性期發(fā)作的治療治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治療藥物治療藥物哮喘治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴(kuò)張藥支氣管擴(kuò)張藥抗炎藥抗炎藥2受體激動(dòng)劑 茶 堿 類

27、抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥白三烯調(diào)節(jié)劑治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治療藥物治療藥物 興奮興奮2受體受體 舒張支氣管舒張支氣管 短效劑：沙丁胺醇、特布他林 長(zhǎng)效劑：沙美特羅、班布特羅2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治療藥物治療藥物抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量改善呼吸肌功能，增加心搏出量氨茶堿、舒弗美 茶堿類茶堿類(Theophylline)治療治療(Therapy)-(T

28、herapy)-哮喘主要哮喘主要治療藥物治療藥物阻斷支氣管平滑肌上阻斷支氣管平滑肌上M1受體受體降低迷走神經(jīng)的張力降低迷走神經(jīng)的張力促使氣道舒張促使氣道舒張溴化異丙托品(ipratropium bromide)抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物(Anticholinergics)治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治療藥物治療藥物抗炎抗炎降低氣道高反應(yīng)性降低氣道高反應(yīng)性減輕氣道水腫減輕氣道水腫增強(qiáng)氣道平滑肌增強(qiáng)氣道平滑肌2受體的反應(yīng)性受體的反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松、地塞米松哮喘主要治療藥物哮喘主要治療藥物- -糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素（素（Glucocorti

29、coid)Glucocorticoid) 以吸入腎上腺皮質(zhì)激素為主的抗炎治療應(yīng)是哮喘緩解期的首要治療，以達(dá)到控制氣道慢性炎癥，預(yù)防哮喘的急性發(fā)作的目的。哮喘主要治療藥物哮喘主要治療藥物- -糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素（素（Glucocorticoid)Glucocorticoid)吸入劑吸入劑：易于在氣道形成有效濃度，所用劑量較小部分的藥物入血后迅速被肝臟滅活，全身副作用小。常用的吸入制劑常用的吸入制劑：必可酮（丙酸培氯米松）、輔舒酮（氟替卡松）、普米克（布地奈德） 治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治療藥物治療藥物 抑制炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥介質(zhì)的釋放 副作用小副作用小

30、 可緩解和預(yù)防支氣管痙攣可緩解和預(yù)防支氣管痙攣 可減少激素的用量可減少激素的用量 色苷酸鈉色苷酸鈉(Sodium Cromoglycate)色苷酸鈉治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治療藥物治療藥物 抗組胺等炎性介質(zhì)作用抗組胺等炎性介質(zhì)作用 肥大細(xì)胞膜保護(hù)效應(yīng)肥大細(xì)胞膜保護(hù)效應(yīng) 增強(qiáng)氣道增強(qiáng)氣道2受體的反應(yīng)性受體的反應(yīng)性 抗組胺藥抗組胺藥(Antihistamines)酮替酚(ketotifen)治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘主要哮喘主要治療藥物治療藥物 扎魯司特(安可來(lái))、孟魯司特(順爾寧)白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑(Leukotriene

31、Modifier)抗白三烯等介質(zhì)的作用抗白三烯等介質(zhì)的作用抗炎抗炎舒張支氣管舒張支氣管治療(Therapy)-哮喘急性期的治療治療目的治療目的 迅速緩解氣道阻塞所誘發(fā)的癥狀和體征 盡快改善肺通氣指標(biāo)(PEFR或FEV1) 糾正低氧血癥 防止哮喘再次發(fā)作 將藥物副作用減至最低水平 提高病人的生活質(zhì)量治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘急性哮喘急性期的治療（分度治療）期的治療（分度治療）發(fā)作時(shí)吸入短效2激動(dòng)劑或規(guī)律性吸入適量口服茶堿類藥物口服2激動(dòng)劑或吸入抗膽堿能必要時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素200-600ug/d 輕 度治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘急性哮喘急性期的治

32、療（分度治療）期的治療（分度治療）規(guī)則吸入2激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2激動(dòng) 靜脈使用氨茶堿夜間哮喘發(fā)作者可口服茶堿緩釋劑或口服緩釋2激動(dòng)劑試聯(lián)合使用吸入抗膽堿藥物或白三烯調(diào)節(jié)劑 加大糖皮質(zhì)激素吸入量600ug/d，必要時(shí)口服或靜脈使用 中 度治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘急性哮喘急性期的治療（分度治療）期的治療（分度治療） 危 重 度重 度持續(xù)霧化吸入2激動(dòng)劑和（或）抗膽堿能藥糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴繼而口服 并用茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服 水化(充分補(bǔ)液) 糾正酸堿失衡氧療氣管切開和機(jī)械通氣 防治并發(fā)癥 治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘緩解哮喘緩解期的治療期的治療緩解期治療原則緩解期治療原則識(shí)別和避免誘發(fā)支氣管哮喘的各種因素抗炎治療是緩解期治療的首要措施抗炎藥物應(yīng)以吸入給藥為主，規(guī)律、持續(xù)給藥應(yīng)定期對(duì)病人的病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，以調(diào)整治療的藥物和劑量 治療治療(Therapy)-(Therapy)-哮喘緩解哮喘