重癥監(jiān)護病房管理制度

1、頁眉重癥監(jiān)護病房管理制度一、監(jiān)護病房的建筑設計要求1. 監(jiān)護病房的選址（1）選擇監(jiān)護病房的原則是要方便搶救，如病房內(nèi)的監(jiān)護病房由于50%以上是收治手術后恢復病人，故宜靠近手術室和麻醉科；急診科的監(jiān)護病房則應貼近急診科搶救室，以便病人直接轉(zhuǎn)入。（2）方便搶救的中心問題是要做到“接近”，例如心臟外科的ICU要求七個“接近”：接近手術室，便于很快進行搶救性心包填塞減壓；接近心導管和心血管檢查造影室，以保證在心導管檢查時，一旦發(fā)生意外可以便于搶救，例如作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術時可能發(fā)生冠狀動脈夾層、梗塞或穿破等并發(fā)癥時，可迅速作緊急手術；接近心臟外科，便于心臟外科醫(yī)師呼喚；接近血庫；接近心內(nèi)科，便于會

2、診和轉(zhuǎn)送病人；接近中心監(jiān)護病室；接近化驗室。若無法實現(xiàn)上述七個“接近”時，應盡量爭取靠近電梯。2. 監(jiān)護病房的整體布局監(jiān)護病房的整體布局主要是兩種形式：（1）圓形結(jié)構(gòu)，以護理站為中心，周圍一圈均為監(jiān)護病間，每間30平方米左右，每間可收治2位病人；（2）扇形結(jié)構(gòu)，也以護理站為中心，其對面呈扇形排列的監(jiān)護病間，病間大小不等，除收治1人或2人的以外，可有收治68人的統(tǒng)倉式，床與床之間隔以屏布。其他輔助設施（包括醫(yī)師值班室、護士長室、儲藏室、餐具室、清潔間、污物間、小化驗室、病人、家屬接待室等）的布局，有的設計在監(jiān)護病房外，有的則在監(jiān)護病房內(nèi)，但總的要求是便于搶救和減少污染。3. 監(jiān)護病房的室內(nèi)建筑設

3、施對監(jiān)護病房的室內(nèi)建筑設施具有不同于其他普通病房的特點和要求，主要有：（ 1）對地面和墻體的要求，適用液體清潔消毒；（ 2）對房頂?shù)囊螅惭b可拆卸天花板，并裝有天軌，以自由移動輸液吊鉤和圍帳（屏布）；（ 3）對照明光源的要求，要有一定強度的可移動的照明裝置，夜間照明燈的光線亮度應可以調(diào)節(jié)；（ 4）對通風采光要求，要求通風良好，保持相對恒定的溫度和濕度，故應有空調(diào)設備，病室的色調(diào)、色彩應柔和，每個病室必須有一個與外面相通的大窗戶，可見自然光，但應有窗簾以調(diào)節(jié)光線強度；（ 5）對出入通道的要求，監(jiān)護病房的病人進出通道應與工作人員進出通道分開，以免帶來污染，引起感染；（ 6）對病床空間的要求，每床

4、的理想面積為1015平方米，因為每張病床周圍均被很多電子儀器和裝置所包圍，為了保證醫(yī)護人員從病人的四面八方均能對其進行操作和檢查，要求床頭留有0.6米的空隙，每個病室以設置24張床為宜；（ 7）對電源系統(tǒng)的要求，要求備有多套電源系統(tǒng)，并保證不停電；（ 8）對管道和傳呼裝置的要求，要有中心供氧系統(tǒng)、中心吸引管道和傳呼器裝置；（ 9）對衛(wèi)生排污的要求，監(jiān)護病房要設置更衣室、盥洗室、消毒室、洗滌室和污物室等相當輔助部門；（ 10）對病床功能要求，病床配有腳輪和制動裝置，可調(diào)節(jié)病床高度和傾斜度，兩側(cè)裝有可調(diào)動的欄桿以防跌床，病床上配有防止褥瘡發(fā)生的帶波紋的或多孔的塑料墊褥；（ 11）其他要求要盡可能建

5、有室外花園；（ 要在室內(nèi)掛有日歷和時鐘，時鐘要有秒針，以便讓病人能自己觀察時間的變化；兒童監(jiān)護病房還要有各種適合兒童心理的掛在墻上或床上的裝飾、兒童畫和玩具等。二、監(jiān)護病房的基本醫(yī)療器械設備要求監(jiān)護病房除要裝備普通病房所需要的診療器械外，還應配備以下儀器：1. 基本固定設備，每床都有中心供氧和高低壓兩種中心吸引裝置，輸液瓶懸吊裝置，微量輸液泵及電源點；2. 心血管系統(tǒng)監(jiān)測方面，包括心電記錄監(jiān)測儀、血壓監(jiān)測儀、心輸出量測定儀、心室顫動除顫器、體外起搏器、肺動脈漂浮導管血流動力學監(jiān)測、多道血流動力學監(jiān)測器，可監(jiān)測中心靜脈壓、平均動脈壓、收縮壓、舒張壓、肺動脈楔壓或左房壓；3. 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測方面，包

6、括多功能呼吸機、人工氣道用品、血氣分析儀、肺功能檢查儀、氧飽和度監(jiān)測儀等；4. 腎功能監(jiān)測方面，包括腎功能監(jiān)測治療儀、小型血液透析機、腹膜透析用品、各種滲透壓計等；5. 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測方面，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、腦電圖儀、腦血流圖儀、誘發(fā)電位測定儀、經(jīng)顱多普勒儀等。二、監(jiān)護病房的人員配備和管理要求1. 監(jiān)護病房的組織領導(1)省級綜合性醫(yī)院的監(jiān)護病房通常設23個。急診科的急癥監(jiān)護病房，一般有68張床位；綜合性監(jiān)護病房，收治各種住院危重病人，尤其是手術后病人、多臟器損傷病人和神經(jīng)科病人，一般有床位812張；心內(nèi)科專設監(jiān)護病房，收治心臟病重癥者或進行導管檢查、冠狀動脈擴張術和安裝起搏器后的病人，一般有床

7、位610張，一些規(guī)模較小的省級醫(yī)院則與綜合性監(jiān)護病房合并使用。(2)急癥監(jiān)護病房由急診科負責領導，心臟監(jiān)護病房由心內(nèi)科領導，中心監(jiān)護病房即綜合性監(jiān)護病房則直接在業(yè)務院長領導下，實行科主任負責制，負責全科行政業(yè)務領導，下由主治醫(yī)師帶領住院醫(yī)師分級管理；護士長應在科主任領導下主管護理工作，監(jiān)督護士執(zhí)行醫(yī)囑，做好基礎護理、專業(yè)護理和生活護理等。2. 監(jiān)護病房的人員編制（ 1)綜合性監(jiān)護病房應作為一個獨立科室，人員編制尚無標準，一般812張床位的規(guī)模原則上設主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師45人，再配以一定進修實習醫(yī)師，使各級醫(yī)師總數(shù)與監(jiān)護病房床位數(shù)之比達1.21.5:1;（ 2）為了

8、保證24小時都有護士守護，而且還要考慮護士的法定休息日、節(jié)假日和產(chǎn)假等，故要求護士總?cè)藬?shù)，與監(jiān)護病床數(shù)之比達34:1;（ 3）配備一定數(shù)量的工勤人員，有條件的還可配備專職或半專職的工程技術人員。3. 監(jiān)護病房工作人員的職責（ 1）主任或副主任醫(yī)師行政上擔任科主任，負責監(jiān)護病房醫(yī)療、行政領導，組織實施每日查查房，制定和調(diào)整重大的治療方案，要求具有豐富的處理危重病人的臨床經(jīng)驗和理論知識；（ 2）主治醫(yī)師在科主任領導下具體執(zhí)行治療方案，預測疾病發(fā)展趨勢，采取預防性醫(yī)療措施，修改治療計劃，指導下級醫(yī)師，修改醫(yī)囑；（ 3）住院醫(yī)師在主治醫(yī)師領導下具體實施危重病人的診療搶救工作，采集病史，體格檢查，書寫病

9、歷，做出診斷并下達醫(yī)囑，操作特殊治療；（ 4）護士長協(xié)助科主任工作，全面管理護理工作，監(jiān)督各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，熟悉每一種監(jiān)護儀器的性能，熟練掌握各種監(jiān)測儀器的操作步驟和規(guī)程；（ 5）護士具體執(zhí)行監(jiān)測、治療和基礎護理工作，具有急救處理的應變能力和技術素質(zhì)。4. 監(jiān)護病房醫(yī)護人員應掌握的特殊技術（ 1）急救技術，主要是窒息急救和心肺腦復蘇技術，包括電擊除顫、體外心臟按摩等；（ 2）建立各種靜脈管道技術，包括周圍靜脈通道，中心靜脈通道、Swan-Ganz導管（又稱漂浮導管）插入技術；（ 3）建立動脈測壓管道，常用為經(jīng)皮穿刺插入導管法；（ 4）預防和處理中心靜脈導管感染的技術；（ 5）止痛技術，藥物

10、止痛和神經(jīng)阻滯止痛；（ 6）機械通氣技術等。四、監(jiān)護病房的業(yè)務技術管理制度1. 病人入室標準要明確規(guī)定哪些病人才能進入監(jiān)護病房治療，必須堅持以下原則：（ 1）重大手術后需監(jiān)測重要器官生理功能者；（ 2）各種因素引起的急性循環(huán)衰竭、急性呼吸衰竭和慢性呼吸功能不全急性發(fā)作者；（ 3）各種中毒、休克、敗血癥病人，嚴重復合傷、器官移植后，各種代謝性疾病危象者；（ 4）嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)者；（ 5）嚴重止血機制、凝血功能障礙者；（ 6）急性肝、腎功能衰竭者；（ 7）型顱腦外傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)，羊水栓塞、重癥妊娠中毒癥等。2. 監(jiān)護病房的入室途徑（1） 大手術病人或老年人，有嚴重器質(zhì)性疾病手術后病

11、人直接由手術室送入；（2） 對急診病人經(jīng)會診后決定收治者，其中有些通過急診手術后轉(zhuǎn)經(jīng)手術室送入；（3） 各臨床科室危重病人經(jīng)會診后同意收治者；（4） 院外病人經(jīng)本院醫(yī)師前往會診同意后直接轉(zhuǎn)入。3. 病人離室標準（1） 一般重大手術后病人觀察2472小時無明顯異常改變則可離室。（2） 對生理指標一直不穩(wěn)定，生命器官功能仍較脆弱，有的甚至要依賴人工通氣機支持者，可能長達2周以上或更長時間。4. 監(jiān)護病房的醫(yī)療業(yè)務環(huán)節(jié)5. 1）病歷書寫對監(jiān)護病房的病歷要求各種記錄資料必須及時、詳實、準確、連貫，要能充分記載和反映病人入室后的病情演變真實狀況，在特別緊急狀況下可采用先搶救后補記的原則；6. 2）醫(yī)囑監(jiān)

12、護病房危重病人的特點是醫(yī)囑必須適應病人病情變化，因此臨時醫(yī)囑多、口頭醫(yī)囑多，這就要求醫(yī)護人員更加嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度；7. 3）查房科主任（主任醫(yī)師）必須堅持每天晨間帶領全體醫(yī)師查房1次，檢查病情，判別療效，分析發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸，決定可否離室；主治醫(yī)師每天必須查房2次以上；值班醫(yī)師要不離監(jiān)護病房崗位，不間斷地巡視病人，觀察病情，檢查各類儀器使用情況，分析各種儀器的參數(shù)，凡遇病情突變應立即投入搶救并呼請上級醫(yī)師。8. 4）會診必須加強各科室會診，可在院長領導下成立由各科專家組成的治療小組，便于聯(lián)系協(xié)調(diào)。5. 建立健全監(jiān)護病房的規(guī)章制度（1） 監(jiān)護病房要在院長領導下制定一整套規(guī)章制度并嚴格付之執(zhí)行，具體

13、包括：交接班制度；醫(yī)囑查對制度；會診制度；搶救工作制度；晨會制度；保護性醫(yī)療制度；病例討論制度；死亡病例討論制度；藥品器械物品管理制度；差錯事故登記報告制度；（11）消毒速度制度；家屬探視制度；各種護理管理制度等。（2） 要制定各項技術操作常規(guī)和護理規(guī)范。6. 要特別強調(diào)監(jiān)護病房的管理守則每個監(jiān)護病房都要對醫(yī)護人員強調(diào)幾項管理守則，其內(nèi)容必須遵循以下原則：（ 1）必須保證各種急救器械完好使用、常備不懈；（ 2）報警信號就是呼救信號，必須立即采取緊急措施； 1） 3）在給病人使用機械通氣裝置時，護士絕不能離崗，要杜絕通氣機械故障或通氣管脫落時未及時發(fā)現(xiàn)造成不良后果； 2） 4）應用各種血管擴張劑

14、或強心藥物時必須密切觀察和調(diào)整滴速； 5） 5）必須保證科主任、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的查房次數(shù)，及時作出相應處理； 6） 工作人員語言必須清晰明了，尤其是下達口頭醫(yī)囑時決不能含糊不清，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要復讀，以免造成錯誤； 7） 7）嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，包括工作人員進出時的衣帽鞋罩和人數(shù)的控制，轉(zhuǎn)送病人都應用清潔車或活動車，工作人員洗手和定期作鼻拭子培養(yǎng)，鮮花不入清潔區(qū)，病人只能隔窗觀賞，嚴格掌握病人的分室安排，正確安排單房間、隔離間和多人房間； 8） 8）要保持監(jiān)護病房的安靜舒適。五、監(jiān)護病房感染管理制度感染是監(jiān)護病房最常見的并發(fā)癥，50%的死亡病人與院內(nèi)感染有關，因

15、此感染管理是監(jiān)護病房管理的十分重要的內(nèi)容。1. 監(jiān)護病房預防感染的管理措施監(jiān)護病房內(nèi)預防感染的管理工作要抓好病人、環(huán)境和病原體三個中心環(huán)節(jié)，關鍵是抓好醫(yī)務人員的嚴格執(zhí)行消毒隔離和感染管理，具體要抓好以下幾個方面：（ 1）監(jiān)護病房建筑設施、環(huán)境衛(wèi)生和消毒處理要做好對地面、墻壁、天花板、門窗、柜櫥、病床、室內(nèi)空氣的消毒處理，并形成制度，定期檢查，例如地面每日要用0.2%過氧乙酸消毒劑濕拖清掃4次，可減少細菌數(shù)95%以上；ZK）（ 2）污染用品的消毒處理被污染的被單、床單、衣服等，床上的棉被、褥墊、毯子等，用后都要用藥物消毒或射線照射；便盆、尿壺最好固定使用，但也應每天用含氯消毒劑浸泡消毒。（ 3）

16、醫(yī)療器械和裝備的消毒外科手術、換藥器械敷料等都要高壓滅菌消毒；通氣機要堅持24小時更換氣囊袋管道和連接物；對接觸病人的霧化器噴頭、管道和藥液盛器都要作浸泡消毒；為預防留置導尿引起的尿路感染，要在嚴格無菌操作下采用密閉式導尿。（ 4）使用一次性醫(yī)療用品根據(jù)日本報道，使用一次性醫(yī)療用品可使手術后感染率下降三分之一，現(xiàn)在不僅使用一次性輸液、導管（包括血管導管、氣管導管、尿路導管、胃腸導管等）插管、針頭等，就連醫(yī)務人員使用的衣帽口罩和手套，醫(yī)用包裝敷料紙以及病人用床單等均為一次性材料；（ 5）合理使用抗生素要嚴格掌握使用抗生素的適應證，有條件的要開展血濃度監(jiān)測，做到合理地、科學地、正確地使用抗生素。2

17、. 對監(jiān)護病房工作人員的感染管理要求（ 1）出入監(jiān)護病房的更衣?lián)Q鞋制度工作人員必須在更衣、換鞋、戴帽后才能進入監(jiān)護病房，所用衣、帽等要每天洗換；（ 2）無菌操作制度尤其在進行上呼吸道護理、換藥、灌腸、留置導尿管時均應戴無菌手套；（ 3）洗手制度凡接觸病人（包括處理病人物品、尿壺、便盆后）都要認真洗手，必要時要再用75%酒精擦拭手部；（ 4）物品消毒和專用制度監(jiān)護病房內(nèi)的任何物品包括器械設備均不能與其他病房混用，帶入監(jiān)護病房必須先進行消毒或清潔處理；（ 5）常用器械物品專床專用制度例如每位病人的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧和吸引裝置，以及簡易呼吸器等，必須每床專用，病人出院后要進行終末消毒；（

18、 6）工作人員患有呼吸道或腸胃道病癥時要避免接觸病人的制度；（ 7）工作人員不得在監(jiān)護病房內(nèi)飲食的制度；（ 8）室內(nèi)禁止養(yǎng)花、插花的制度；（ 9）區(qū)分病人隔離的制度，尤其對器官移植病人；（10）消毒管理制度工作人員要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部第22號令消毒管理辦法，做到熟悉各種消毒劑的性質(zhì)和作用，合理使用消毒劑溶液，定期檢測監(jiān)護病房室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)療用品和醫(yī)務人員手的細菌總數(shù)。六、監(jiān)護病房的護理質(zhì)量管理制度1. 護理人員的基礎理論要求。它包括：（ 1）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護理論圍繞著心泵收縮功能、體內(nèi)血容量、周圍血管阻力和心臟傳導功能（心臟電生理）等問題對各種休克、低心輸出量、心律失常、心力衰竭、水電解質(zhì)紊亂

19、等病理循環(huán)狀態(tài)所采取的措施和操作，例如尿量分析、中心靜脈壓測定分析、心電圖操作和分析、血氣測定值分析等；（ 2）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護理論圍繞對通氣、灌注、彌散、運輸和組織氧合作用五個方面，特別是通氣功能，監(jiān)測參數(shù)變化的分析；（ 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護理論包括對神志、血壓、瞳孔、眼球、四肢反射、感覺、肌張力、腦電圖和誘發(fā)電位改變等方面的觀察、分析，特別是腦灌注量和灌注壓改變對心肺腦復蘇病人是最為重要的；（ 4）水電解質(zhì)平衡監(jiān)護理論保持需要量、補足丟失量等方面的監(jiān)測；（ 5）內(nèi)分泌危象監(jiān)護理論主要對甲狀腺機能亢進或減退危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖癥、高血壓危象等早期監(jiān)測和處理；（ 6）其他包括腎臟、肝臟、

20、出凝血、感染等方面的監(jiān)護理論；2. 護理人員操作技能要求（1） 在監(jiān)護過程中，護理人員要能嫻熟地掌握各種監(jiān)護器械的操作技能，如心電監(jiān)護儀、壓力監(jiān)護儀、血氧飽和度儀等；（2） 能在監(jiān)測護理中善于及早捕捉各種變化的信號，供醫(yī)師作出診療措施。2.監(jiān)護病房護理工作程序和干預決策監(jiān)護病房的護理人員要掌握以下五個步驟:(1)資料收集從病史、各種檢查陽性發(fā)現(xiàn)、各系統(tǒng)功能監(jiān)測參數(shù)變化等方面取得，目的是發(fā)現(xiàn)問題(包括已存在的問題、潛在的問題和可能發(fā)生的問題)；(2)建立護理診斷護理診斷包括對已發(fā)現(xiàn)存在問題的診斷，對潛在問題的預見性診斷，對可能發(fā)生問題的及時性診斷。它是通過資料收集后，發(fā)現(xiàn)問題，以癥求源，所作出的

21、護理診斷；(3)作出干預決策所謂干預，就是對病人要選擇那種危險性最低的，同時又是效果最滿意的措施，必要時還可對醫(yī)師的臨床診斷問題作出干預；(4)干預執(zhí)行作出干預決策后應制定干預計劃，并按計劃進行護理治療；（5）干預效果評估評價各種護理操作是否正確，效果如何。外科監(jiān)護病房的管理制度一、收治范圍外科監(jiān)護病房的收治范圍主要是：心內(nèi)直視手術后病人、術中或術后有嚴重并發(fā)癥者、術后需嚴密觀察者、嚴重外傷特別是嚴重復合傷、外科重癥感染病人等。二、普外科監(jiān)護病房管理普外科監(jiān)護病房主要收治腹部外科重癥感染、腹部嚴重創(chuàng)傷和腹部大手術（肝膽胰手術后）病人。1. 腹部外科重癥感染這是外科最常見的并發(fā)癥，腸道細菌是內(nèi)源

22、性感染的重要來源，腹部手術或外傷會破壞機體的內(nèi)在平衡和損傷胃腸粘膜屏障，從而削弱機體的抗感染能力，招致感染的發(fā)生。由于腹部重癥感染常表現(xiàn)有循環(huán)、呼吸改變、代謝改變和重要臟器的功能障礙，嚴重者甚至可發(fā)展為多器官功能衰竭，因此需要積極監(jiān)護治療，除要抓住抗菌治療和一般對癥治療外，必須切實抓好對原發(fā)感染病灶的處理工作。2. 腹部嚴重創(chuàng)傷包括開放傷和閉合傷兩大類，尤其是閉合傷在診斷治療上必須嚴格遵照一定程序，監(jiān)護的重點是抗休克和嚴密觀察病情進展情況，成功的搶救取決于對休克的積極而正確的處理。3. 腹部大手術監(jiān)護的最大特點是病人手術時間一般較長，組織器官損傷較多，再手術的比例比較高，營養(yǎng)狀況明顯下降，術后

23、引流管道多，因此必須進行全面監(jiān)護，包括心電監(jiān)測、血液動力學監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測、代謝功能監(jiān)測和肝腎功能監(jiān)測。特別要注意并發(fā)癥的處理，胰十二指腸手術后要注意并發(fā)胰瘺、膽瘺和出血，肝葉切除術要注意肝臟代謝改變（包括血漿蛋白、血糖、凝血機制、電解質(zhì)和酶系統(tǒng)改變），注意膽瘺、膈下膿腫的發(fā)生。三、胸外科監(jiān)護病房管理1. 收治范圍胸外科監(jiān)護病房主要收治心胸外科手術（尤其是體外循環(huán)心臟直視手術）后的病人。對心臟直視手術病人來說，從病人切口縫完最后一針到護送到監(jiān)護病房，這段時間是病人在整個住院期間最危險的時期，它包括：（ 1）胸腔引流管的持續(xù)引流和繼續(xù)復溫可導致低血容量；（ 2）雖停止麻醉，但麻醉的影響仍未消失，削減心血管反應的情況仍然存在；（ 3）病人體位的改變會改變病人體內(nèi)血容量的分布，這對心臟手術過程中已長期受到抑制的功能來說難以代償；（ 4）外科醫(yī)師有可能會松一口氣，麻醉醫(yī)師也在忙于拔除