哮病支氣管哮喘中醫(yī)診療方案

1、哮?。ㄖ夤芟┲嗅t(yī)診療方案（ 2017 年版）一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準參考中醫(yī)內(nèi)科學（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社2012 年出版）。發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。呈反復(fù)發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。有過敏史或家族史。兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。2. 西醫(yī)診斷標準參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組， 2016 年）和 2016GINA(全球哮喘處理和預(yù)防策略 ) 。反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽 , 多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學性刺激、

2、病毒性上呼吸道感染、 運動等有關(guān)；發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性 ,以呼氣相為主的哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解； 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者結(jié)合氣道敏感性試驗、呼出氣 NO濃度測定等可幫助確診。（二）病期診斷參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組， 2016 年）。1. 急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生 , 或原有癥狀急劇加重 , 常有呼吸困難 , 以呼氣流量降低為其特征 , 常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當?shù)人隆?. 慢性持續(xù)期：是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。3.

3、臨床緩解期：指患者無喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀, 并維持 1 年以上。（三）證候診斷1. 急性發(fā)作期（1）風哮證：喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向；起病多急，常倏忽來去；發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脈弦。（2）寒哮證：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰色白多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。（3）熱哮證：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或白，粘濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，煩躁不安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。（4）陽虛喘脫危

4、證：哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌質(zhì)青暗、苔膩或滑, 脈細數(shù)不清，或浮大無根。2. 慢性持續(xù)期（1）痰哮證：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩，脈滑實。（2）虛哮證：氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數(shù)。3. 臨床緩解期（1）肺脾氣虛：氣短聲低，自汗，怕風，易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。（2）肺腎兩虛：短氣息促，動則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)

5、耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒幔E紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡、苔白，質(zhì)胖，脈沉細。二、治療方法（一）辨證論治1. 急性發(fā)作期（1）風哮證治法：祛風解痙，宣肺平喘推薦方藥：黃龍舒喘湯加減。 炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防風等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （2）寒哮證治法：宣肺散寒，化痰平喘推薦方藥：射干麻黃湯或小青龍湯加減。射干、麻黃、細辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（3）熱哮證治法：清熱宣肺，化痰定喘推薦方藥：定喘湯或麻杏石甘湯加減。麻黃、黃芩、桑白皮、蘇子、

6、半夏、銀杏、杏仁、款冬花、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （4）陽虛喘脫危證治法：化痰開竅，回陽固脫推薦方藥：回陽救急湯加減。 人參、炮附片、甘草、山萸肉、石菖蒲、白果、葶藶子、煅龍骨、煅牡蠣、蛤蚧等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?（包括中藥注射劑）。2. 慢性持續(xù)期（1）痰哮證治法：健脾化痰，降氣平喘推薦方藥：三子養(yǎng)親湯加減。 炙麻黃、苦杏仁、橘紅、半夏、茯苓、紫蘇子、萊菔子、白芥子、訶子、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （2）虛哮證治法：補肺納腎，降氣平喘推薦方藥：平喘固本湯加減。黃芪、胡桃肉、五味子、紫蘇子、法半夏、款冬花、陳皮、地龍等?；蜓a腎益氣方

7、加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸湟海?。注：慢性持續(xù)期證型較復(fù)雜，往往虛實夾雜；實證有寒熱之分，虛證當分清肺脾氣虛或肺腎氣虛，同時還應(yīng)分清陰陽；另外還需重視兼夾證。3. 臨床緩解期（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺，培土生金推薦方藥：玉屏風散和六君子湯加減。黃芪、白術(shù)、防風、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸湟海?。（2）肺腎氣虛證治法：補益肺腎，納氣平喘推薦方藥：補肺散合金水六君煎加減。桑白皮、熟地黃、人參、紫菀、五味子、當歸、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、菟絲子、補骨脂等?；蜓a腎益氣方 （驗方）加減，黃芪、淫羊藿、生地等?；蚓哂型?/p>

8、功效的中成藥 （包括中藥注射液）。（二）其它中醫(yī)特色療法1. 針灸治療（1）實證風寒外襲，證見咳嗽，咯吐稀痰，形寒無汗，頭痛，口不渴，苔薄白，脈浮緊。如因痰熱，多見咳痰粘膩色黃，咳痰不爽，胸中煩悶，或見身熱口渴，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：取手太陰經(jīng)穴為主。毫針刺用瀉法，風寒可酌用灸法；痰熱可兼取足陽明經(jīng)穴，不宜灸。處方：膻中、列缺、肺俞、尺澤。風寒加風門；痰熱加豐??；喘甚加天突、定喘。（2）虛證主證：病久肺氣不足， 證見氣息短促， 語言無力，動則汗出，舌質(zhì)淡或微紅，脈細數(shù)或軟無力。 如喘促日久，以致腎虛不能納氣， 則神疲氣不得續(xù)， 動則喘息，汗出，肢冷，脈象沉細。治法：調(diào)補肺腎之氣為主。

9、毫針用補法，可酌情用灸。處方：肺俞、膏肓、腎俞、氣海、足三里、太淵、太溪。療程：每日 1 次或隔日 1 次， 710 次為 1 個療程。2. 穴位貼敷療法：根據(jù)病情需要，可選擇定喘、風門、肺俞、天突、膏肓、膻中等穴位，脾虛加脾俞，腎虛加腎俞。參考張氏醫(yī)通白芥子膏組方 , 炒白芥子、延胡索各 20g，細辛、甘遂、肉桂、天南星各 10g，共研細末，用生姜汁調(diào)成糊狀，將藥糊貼敷于穴位上，膠布固定。貼24 小時后去藥洗凈，注意防止出現(xiàn)皮膚損傷。療程：慢性持續(xù)期，每次間隔34 天，治療8 10 次為1 個療程；臨床緩解期，在三伏天，每伏各取 1 天做穴位貼敷， 3 次為 1 個療程，可連續(xù)做 3 個療程

10、。3. 拔罐：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者， 根據(jù)病情需要， 可選擇大椎、風門、肺俞、定喘、豐隆等穴位，每日或隔日拔 1 次，每次更換部位，拔罐時間 58分鐘， 10 日為 1 療程。4. 耳穴貼壓（耳穴埋豆）：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期患者，根據(jù)病情需要，可選擇下屏尖、腎上腺、氣管、皮質(zhì)下、交感、肺等穴位，用磁珠或王不留行固定于相應(yīng)穴位，每天按 4 6 次，以有酸脹感為度，每次 35 分鐘，保留 37天。5. 膏方：慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患者， 根據(jù)患者體質(zhì)辨證使用。 哮喘發(fā)病其標在肺，其本在腎，虛實夾雜，故臨床在扶正補虛的同時， 宜兼顧祛邪治??；同時應(yīng)重視顧護脾胃，不可滋膩太過。方以二陳湯、七

11、味都氣丸、人參養(yǎng)榮湯等為主加減。（三）西藥治療參考中國支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組， 2016年）和 2016GINA(全球哮喘處理和預(yù)防策略 ) 。詳細采集病史，進行臨床查體并結(jié)合血氣分析、 肺功能等評估病情嚴重程度， 對于哮喘重度急性發(fā)作的患者參照指南給予靜脈使用糖皮質(zhì)激素治療等； 病情危重者， 經(jīng)上述藥物治療， 臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化， 應(yīng)及時給予機械通氣等治療。 有細菌感染的證據(jù)，給予抗感染治療。（四）護理調(diào)攝要點1. 起居護理：哮喘發(fā)作時臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證患者的病室宜向陽溫暖， 胸背部保暖； 熱哮證患者的室溫宜偏涼； 痰粘稠

12、難以咯出時，注意翻身拍背。2. 給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可在發(fā)作前 12 小時服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3. 飲食護理：注意飲食調(diào)護，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等；喘憋多汗者，囑多飲水。對咳嗽痰多患者，可適當食用化痰止咳的食療方，如杏仁、梨、陳皮粥等。4. 避免哮喘的誘發(fā)因素， 如避免攝入引起過敏的食物， 室內(nèi)不種花草， 不養(yǎng)寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等；幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、癥狀等。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測癥狀，預(yù)防發(fā)作。通過定期肺功能監(jiān)測，客觀評價哮喘病情嚴重程

13、度；幫助病人學會在急性發(fā)作時能簡單、及時地應(yīng)對，掌握正確的藥物吸入技術(shù)，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人共同制定哮喘長期管理、防止復(fù)發(fā)的計劃。5. 勞逸適當，防止過度疲勞，根據(jù)身體情況，作適當?shù)捏w育鍛煉，如太極拳、內(nèi)養(yǎng)功、八段錦、慢跑等，逐步增強體質(zhì)，以提高抗病能力并預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞等，防止發(fā)生猝死。三、療效評價（一）評價標準1. 基于分期的療效評價標準急性發(fā)作期顯效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降 2 級以上，或者癥狀、體征基本消失，血氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中 FEV1、 PEF占預(yù)計值 %等指標明顯改善。有效：急性發(fā)作期病情嚴重程度降1 級，癥狀、體征有

14、所改善，血氣分析中氧分壓和二氧化碳分壓與肺功能中FEV1、PEF占預(yù)計值 %等指標也有所改善。無效：急性發(fā)作時病情嚴重程度分級無明顯變化，或加重、死亡。慢性持續(xù)期使用哮喘控制測試（ ACT評分表），參照支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016 年）。完全控制： 25 分。部分控制： 2024 分。未得到控制 20 分。2. 中醫(yī)證候療效評價標準臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少 95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少 70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少 30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善， 甚或加重，中醫(yī)證

15、候積分減少不足 30%。3. 其他可供參考的化驗及檢查指標： 如肺功能或呼氣峰流速儀、 嗜酸粒細胞計數(shù)、血清 IgE 、呼出氣 NO濃度等。（二）評價方法1. 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級，參照支氣管哮喘防治指南 （中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂， 2016 年）臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮 , 尚時有焦慮常有焦慮、煩躁嗜睡或意安靜或煩躁識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常 > 30次 / min輔助呼吸肌活動及常無可有常有胸腹矛盾三凹征運動哮鳴音散在 , 呼吸末響亮、 彌漫

16、響亮、彌漫減弱、乃至期無脈率 ( 次 / min)< 100 100120> 120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無 , < 10 mmHg可有 ,10 常有 , > 25 mm Hg無 , 提示呼25 mm Hg吸肌疲勞使用 2 受體激動>80%60 %80 %< 60 %或< 100 L/劑后 PEF預(yù)計值或min 或作用時間 < 2 h個人最佳值百分比PaO2 ( 吸空氣 ,mm正常 60< 60Hg)PaCO2 (mm Hg)< 45 45> 45SaO2 ( 吸空氣 , %)> 95 9195 90注：只要符合某一嚴重程度

17、的某些指標， 而不需滿足全部指標， 即可提示為該級別的急性發(fā)作； 1mmHg=0.098kPa。2. 哮喘控制測試（ ACT評分表）：哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制。哮喘評估工具 ACT評分表經(jīng)國內(nèi)多中心驗證表明， 不僅易學易用且適合中國國情。參照支氣管哮喘防治指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2016 年）。哮喘控制測試（ ACT評分表）過去四周內(nèi)，在學習、工作或家中，有多少時間哮喘防礙您正常工作得分1所有時間2大多數(shù)時候3有些時候4 很少時候5沒有過去四周內(nèi)，您有多少次呼吸困難1每天不止一次 2 一天一次3每周3-6 次4 每周 1 2次5完全沒有過去四周內(nèi)，因為哮喘癥狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶