發(fā)布了最新心血管疾病預(yù)防推薦意見(jiàn)

1、2014 年 3 月 25 日，英國(guó)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（Joint British Societies, JBS）發(fā)布了最新心血管疾病預(yù)防推薦意見(jiàn)（JBS3 ）。 一般推薦推薦所有人使用JBS3 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器評(píng)估心血管疾?。ㄒ韵绿厥馊巳撼猓匆呀?jīng)有心血管疾病或特定的高危因素者，例如CVD ） 10 年風(fēng)險(xiǎn)及終生風(fēng)險(xiǎn)，但40 歲的糖尿病患者，35期慢性腎臟?。–KD ）患者，家族性高膽固醇血癥（FH ）。JBS3 心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器中血脂評(píng)估采用非空腹血樣本的總膽固醇和HDL-C進(jìn)行計(jì)算。非空腹血樣本的Non-HDL-C作為降脂治療目標(biāo)優(yōu)先于LDL-C 。Non-HDL-C為總膽固醇減去 HDL-C

2、。已經(jīng)有心血管疾病的患者不需評(píng)估CVD 風(fēng)險(xiǎn)，需通過(guò)通過(guò)飲食、生活方式干預(yù)及藥物治療強(qiáng)化調(diào)整CVD 危險(xiǎn)因素。CVD 高危者需通過(guò)飲食、生活方式干預(yù)及藥物治療強(qiáng)化調(diào)整CVD40 歲的糖尿病患者，35 期慢性腎臟?。–KD ）患者，家族性高膽固醇血癥（CVD 風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素，例如 FH ）；不需再評(píng)估薦的10年短期高風(fēng)險(xiǎn)者需給予飲食、生活方式干預(yù)及藥物治療。根據(jù)即將發(fā)布的CVD 風(fēng)險(xiǎn)閾值啟動(dòng)他汀類藥物治療。NICE指南推JBS3 計(jì)算器提示可改變的終生風(fēng)險(xiǎn)升高者，應(yīng)給予飲食、生活方式干預(yù)，部分患者啟動(dòng)藥物治療。 具體推薦1. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型優(yōu)化不推薦應(yīng)用非侵入性影像學(xué)檢測(cè)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行CV

3、D一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其受益人群仍需進(jìn)一步研究以確定。目前可用的新型生物標(biāo)志物不能替代或加強(qiáng)現(xiàn)有的CVD一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，但相關(guān)研究仍在進(jìn)行中。與血脂和冠脈事件相關(guān)的常見(jiàn)基因變異的預(yù)測(cè)能力不及基于表型的方法，故除家族性高膽固醇血癥（FH ）篩查外，不推薦將基因變異篩查用于CVD 一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2.生活方式（ 1）吸煙應(yīng)采取各種有效措施對(duì)人群進(jìn)行專業(yè)戒煙指導(dǎo)，如提供自學(xué)材料，或進(jìn)行戒煙服務(wù)等更深入的輔導(dǎo)。JBS3 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器強(qiáng)調(diào)早期戒煙的好處，但晚年戒煙效果減弱但仍可顯著獲益。應(yīng)提供行為指導(dǎo)、小組治療、藥物治療或綜合多種有效療法。對(duì)于預(yù)設(shè)戒斷日者（即患者需在某一特定日期前戒煙），可選用尼

4、古丁替代療法（NRT ）、伐尼克蘭或安非他酮進(jìn)行戒斷治療?；加行姆渭膊』蚺c其共同生活者，應(yīng)該意識(shí)到主動(dòng)吸煙及被動(dòng)吸煙（二手煙）的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于孕期及分娩后女性的戒煙具體建議，詳見(jiàn)NICE 公共健康指南26 。應(yīng)強(qiáng)調(diào)孕期戒煙的重要性，NICE 應(yīng)在指南強(qiáng)調(diào)。（ 2）飲食應(yīng)根據(jù)以下原則提供專業(yè)支持，以制定心血管風(fēng)險(xiǎn)最低的食譜：飽和脂肪的攝入量應(yīng)低于總脂肪攝入量的10% （最好是瘦肉和低脂乳制品）以多不飽和脂肪替代飽和脂肪每日攝入五份蔬果每周至少攝入兩份魚類（最好是油性）考慮定期食用全谷類和堅(jiān)果保持鹽的攝入量低于每日6克男性酒精攝入量每周應(yīng)低于21 單位，女性應(yīng)低于14 單位避免 /減少攝入： 鹽和反式

5、脂肪酸含量高的加工肉類或商業(yè)化生產(chǎn)的食品 精制碳水化合物，如白面包、精加工的谷物 含糖飲料 熱量高但營(yíng)養(yǎng)含量低的零食，如糖果、蛋糕和薯片兒童和青少年的食譜均應(yīng)遵循上述原則（ 3）體育活動(dòng)和鍛煉增加總體水平的、持續(xù)的體運(yùn)活動(dòng)量和避免久坐對(duì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)非常重要。作為積極生活方式的一部分，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行散步、騎自行車等中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少150 分鐘，每次不低于 10 分鐘，或每周進(jìn)行 75 分鐘的劇烈運(yùn)動(dòng)，或?qū)烧呦嘟Y(jié)合。每周至少進(jìn)行 2次肌肉力量運(yùn)動(dòng)（ 4）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練普通人群及CVD 低危至中危人群：每周應(yīng)進(jìn)行 2-3 次中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包含熱身期和恢復(fù)期在內(nèi)，每次30 ? 40 分鐘。應(yīng)

6、選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如條件允許，最好能逐漸增加強(qiáng)度，如：步行、騎自行車、慢跑和游泳。訓(xùn)練時(shí)間可滿足上文建議的每周150 分鐘。CVD 患者或CVD 高危人群：患者需要更結(jié)構(gòu)化的管理，此外，在評(píng)估、設(shè)定具體目標(biāo)及危險(xiǎn)分層等方面最好由健康運(yùn)動(dòng)相關(guān)的資深專業(yè)人士給出建議。推薦有 CVD 風(fēng)險(xiǎn)者選取以工作單位和社區(qū)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。推薦有 CVD 和 CVD 事件者進(jìn)行心臟康復(fù)計(jì)劃。3.兒童和成人肥胖兒童和青少年肥胖需要多學(xué)科方法進(jìn)行“終生風(fēng)險(xiǎn)”管理，措施包括產(chǎn)后早期干預(yù)、童年定期監(jiān)測(cè)體重和家庭輔導(dǎo)。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該能夠診斷并評(píng)估肥胖，并向適當(dāng)?shù)某赡昊颊咛峁┭C支持的減重方法。4.血脂管理采

7、非空腹血標(biāo)本測(cè)定總膽固醇（這兩項(xiàng)指標(biāo)得出non-HDL-C（ TC 減去步取代 LDL-C 。TC ）和高密度脂蛋白膽固醇。JBS3 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器通過(guò)計(jì)算HDL-C=non-HDL-C），后者有望在臨床試驗(yàn)和實(shí)踐中逐所有的高危人群均應(yīng)接受專業(yè)的生活方式指導(dǎo)，以降低總膽固醇和LDL-C，升高HDL-C，降低甘油三酯從而降低其心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。推薦以下人群服用降脂藥物： CVD 患者 CVD 極高危人群：年齡 40 歲的糖尿病患者，慢性腎病3-5 期患者，家族性高膽固醇血癥患者 10 年 CVD 高風(fēng)險(xiǎn)人群（風(fēng)險(xiǎn)閾值見(jiàn)NICE 指南） 通過(guò)心臟年齡和其他JBS3 計(jì)算器指標(biāo)評(píng)估為高CVD終生風(fēng)險(xiǎn)者，

8、 醫(yī)師和有關(guān)人員認(rèn)為單獨(dú)改變生活方式不足以降低風(fēng)險(xiǎn)。推薦他汀類藥物，因其能非常有效地降低心血管事件。證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C水平低于2mmol/L時(shí)心血管事件顯著減少，且血清non-HDL-C水平下降。他汀類藥物安全性良好，試驗(yàn)證據(jù)顯示，該藥物對(duì)非心血管死亡率或癌癥沒(méi)有影響。服藥者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)略有增加，但膽固醇降低的益處遠(yuǎn)大于與糖尿病相關(guān)的任何風(fēng)險(xiǎn)。如果他汀不耐受增加，可以采用換藥和重新加藥的分步療法。盡管HDL-C水平低可增加CVD風(fēng)險(xiǎn)，但目前并無(wú)證據(jù)支持藥物治療以升高HDL-C可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。5.血壓管理當(dāng)診室血壓持續(xù)偏高，即140/90mmHg時(shí)，應(yīng)懷疑高血壓。建議采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（A

9、BPM ）以明確診斷（日間血壓均值135/85mmHg）。高危人群均應(yīng)接受專業(yè)生活指導(dǎo)，以避免服藥或作為藥物治療的輔助措施，并降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。診室血壓160/100mmHg， 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)150/95mmHg的患者（高血壓2 級(jí)），應(yīng)接受降壓藥物。診室血壓 140/90mmHg，而 160/100mmHg，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 135/85mmHg（高血壓 1級(jí)）的患者，如伴CVD 、高血壓靶器官損害、糖尿病、慢性腎臟病以及 JBS3 計(jì)算評(píng)估為高CVD 終生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受藥物降壓。高血壓 1級(jí)且不伴CVD 、高血壓靶器官損害、糖尿病、慢性腎臟病，

10、或根據(jù)JBS3 計(jì)算器評(píng)估無(wú) CVD 終生風(fēng)險(xiǎn)高危因素者，應(yīng)接受生活方式干預(yù)，并每年監(jiān)測(cè)血壓、進(jìn)行終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確定后續(xù)治療方案。高血壓患者的藥物治療應(yīng)遵循現(xiàn)有的NICE 指南（ CG127 ）： 55 歲以下的患者治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI 類藥物）。 55 歲及以上的患者首選鈣離子通道阻滯劑（CCB 類藥物）。大多數(shù)患者需聯(lián)合用藥以達(dá)降壓目標(biāo)。對(duì)于不能耐受 CCB 類藥物、 心衰或心衰風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如無(wú)明確適應(yīng)征，如心絞痛或慢性心力衰竭，不推薦應(yīng)用對(duì)于孕婦或計(jì)劃懷孕的女性，如需降壓治療，應(yīng)遵循首選噻嗪類利尿劑替代CCB 類。 受體阻滯劑。NICE 指南 CG107 孕期高血

11、壓的建議。6.CVD 確診患者CVD 確診患者應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素，包括生活方式干預(yù)和基于NICE 、 SIGN 和 ESC 指南的藥物二級(jí)預(yù)防治療。服用他汀類藥物應(yīng)用遵循“越低越好”的原則，控制非HDL-C水平 2.5mmol/L（相當(dāng)于 LDL-C 1.8mmol/L ）。7.心肌梗死后建議（ 1）抗血小板治療推薦心肌梗死（MI ）后長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿司匹林（75-100mg/d）抗血小板治療。如患者不能耐受阿司匹林，可換用氯吡格雷75mg/d 。對(duì)于急性冠脈綜合征的患者，推薦阿司匹林聯(lián)合普拉格雷、替格瑞洛等強(qiáng)效抗血小板藥物的雙聯(lián)抗血小板治療。建議心梗后雙聯(lián)抗血小板治療不少于12 個(gè)月： 放置

12、金屬裸支架的患者，雙聯(lián)治療不少于1個(gè)月 放置藥物洗脫支架的患者，雙聯(lián)治療不少于6 個(gè)月（ 2）降脂治療除非不能耐受或存在禁忌癥，對(duì)于所有心梗后患者，不論其初始血脂水平，均應(yīng)接受他汀強(qiáng)化治療。他汀類藥物應(yīng)用遵循“越低越好”的原則，控制非 HDL-C 水平 2.5mmol/L （相當(dāng)于 LDL-C 1.8 mmol/L ）。（ 3） 受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑NICE 、 SIGN 及 ESC 指南推薦上述藥物用于心梗后病人。8.腦卒中后建議（ 1）降壓治療目前腦血管病患者的最佳血壓水平尚不清楚，但建議維持血壓低于130/80mmHg。對(duì)于顯著頸 /椎基底動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)令血壓平

13、緩下降。通常在腦血管急性事件后1-2 周內(nèi)開(kāi)始治療。（ 2）降脂治療推薦缺血性腦卒中患者在發(fā)病 2周后開(kāi)始應(yīng)用他汀類藥物治療， 但發(fā)病前已服藥的患者無(wú)需中斷療程。除非伴有冠狀動(dòng)脈疾病等適應(yīng)證，有出血性腦卒中病史，尤其是血壓控制不佳的患者應(yīng)避免使用他汀類藥物。（ 3）抗栓治療不伴有房顫的缺血性卒中患者，按照現(xiàn)行NICE 指南予以抗栓治療：急性缺血性卒中后，應(yīng)立即給予阿司匹林300mg/d ， 2周后改為氯吡格雷75mg/d長(zhǎng)期維持。如有禁忌癥或不能耐受氯吡格雷，可選用雙嘧達(dá)莫緩釋片加阿司匹林。如對(duì)氯吡格雷和阿司匹林均不能耐受或有禁忌，可單用雙嘧達(dá)莫緩釋片。對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）的患者，

14、可選用雙嘧達(dá)莫緩釋片200mg/bid加阿司匹林75-150mg/d代替氯吡格雷。如有禁忌或不能耐受阿司匹林，亦可單用雙嘧達(dá)莫緩釋片。缺血性腦卒中或TIA ，伴有瓣膜或非瓣膜性房顫的患者：應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，可選用新型口服抗凝藥或華法林，如選用華法林，應(yīng)維持INR在 2.5（2.0-3.0 ）左右?？鼓皯?yīng)通過(guò)投頭顱影像學(xué)檢查排除出血，通常在缺血性卒中發(fā)病后14 天。除心源性血栓外，竇性心律的患者不予抗凝。9.外周動(dòng)脈疾?。≒AD ）基于 NICE 指南，該類患者應(yīng)該積極控制危險(xiǎn)因素，包括他汀強(qiáng)化治療和嚴(yán)格控制血壓。應(yīng)進(jìn)行糖尿病和慢性腎臟病篩查。鼓勵(lì)鍛煉，合適的患者應(yīng)予制定鍛煉計(jì)劃。應(yīng)予抗血小板治

15、療，首選氯吡格雷。除心源性血栓外，竇性心律的患者不予抗凝。10. 糖尿?。?1） 1型糖尿病所有患者應(yīng)給予專業(yè)的生活方式指導(dǎo)，下列患者需接受他汀類治療：年齡 50 歲的 1型糖尿病患者。除病程 5年且無(wú)其他CVD 危險(xiǎn)因素外，大多數(shù)年齡40-50 歲的患者。伴有下列情況的30-40 歲患者：病程超過(guò)20 年且血糖控制不佳（HbA1c 9% ，即75mmol/L ），持續(xù)蛋白尿（30mg/d ）或內(nèi)生肌酐清除率（eGFR ） 60ml/min ，增殖性視網(wǎng)膜病變，需治療的高血壓、 吸煙、自主神經(jīng)病變， 總膽固醇5mmol/L伴低 HDL-C（男性 1mmol/L ，女性 1.2mmol/L），向

16、心性肥胖，或CVD 早發(fā)（ 50 歲）家族史。持續(xù)性蛋白尿的18-30 歲患者，生育期婦女慎用。血壓應(yīng)控制在130/80mmHg，伴有持續(xù)性微量蛋白尿且年齡小于40 歲的 1型糖尿病患者應(yīng)更嚴(yán)格（ 120/75-80 mmHg）。首選ACEI類。阿司匹林無(wú)需用于 1型糖尿病患者的CVD 一級(jí)預(yù)防。血糖控制1型糖尿病患者應(yīng)接受強(qiáng)化降糖治療，維持HbA1c長(zhǎng)期處于 48-58mmol/L的水平。（ 2） 2型糖尿病所有患者應(yīng)給予專業(yè)的生活方式指導(dǎo)。降脂治療他汀類藥物仍然是最佳且唯一有效的血脂調(diào)節(jié)劑，可降低2型糖尿病患者的無(wú)論膽固醇水平如何，40 歲以上的 2型糖尿病患者均應(yīng)服用他汀類藥物。糖尿病伴

17、CVD 的患者，持續(xù)性蛋白尿或慢性腎臟病且eGFR30-60ml/minCVD 。的患者，及非HDL-C 未達(dá)標(biāo)的患者均應(yīng)接受他汀強(qiáng)化治療。40 歲以下的 2型糖尿病患者，如有持續(xù)性蛋白尿，eGFR 60ml/min ，增殖性視網(wǎng)膜病變，需藥物治療的高血壓，自主神經(jīng)病變，也應(yīng)考慮他汀類藥物治療。無(wú)論單藥治療或聯(lián)合治療， 尚無(wú)證據(jù)表明貝特類藥物可以使 2 型糖尿病患者在心血管方面獲益，故在描述降低 CVD 風(fēng)險(xiǎn)方面不應(yīng)該常規(guī)開(kāi)具該類藥物。獨(dú)立于降脂作用之外，貝特類藥物具有預(yù)防和治療2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的作用。血壓收縮壓降至 130mmHg左右即可令絕大多數(shù)2型糖尿病患者受益。追求更低的血壓并不會(huì)

18、降低冠脈事件的發(fā)生率，但可能降低卒中的發(fā)病率。盡管腎素 -血管緊張素（RAS ）系統(tǒng)阻斷劑因降低整體死亡率而成為一線藥物，相較于降壓策略及藥物選擇，血壓的下降才是降壓治療降低CVD 風(fēng)險(xiǎn)的決定性因素。ACEI/ARB可減緩蛋白尿發(fā)生和進(jìn)展，并減少主要腎臟事件。RAS 系統(tǒng)阻斷劑與ACEI/ARB或腎素抑制劑聯(lián)用將增加心腎事件的發(fā)生，故不推薦。血糖控制目前尚不能絕對(duì)量化評(píng)價(jià)強(qiáng)化降糖的效果，但試驗(yàn)表明， HbA1c降低約 0.9 （ 10mmol/L ）時(shí)心血管事件減少10-15 。最近的研究發(fā)現(xiàn)，青年發(fā)病的2型糖尿病患者預(yù)后較差，需早期強(qiáng)化降糖治療，并降低所有 CVD 危險(xiǎn)因素，而同樣的策略則未

19、必適用于老年患者和/或已有 CVD 的患者。強(qiáng)化降糖的心血管效應(yīng)小于他汀類藥物治療或降壓治療。阿司匹林小劑量的阿司匹林無(wú)需用于2型糖尿病患者的CVD 一級(jí)預(yù)防。11. 慢性腎臟?。?1）慢性腎臟病患者可使用JBS3 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器來(lái)突出增加的CVD 風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)適當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)因素干預(yù)。（ 2）血壓3-5 期成人慢性腎臟病患者，不管有無(wú)糖尿病，血壓均應(yīng)控制在收縮壓140 mmHg 、舒張壓 90 mmHg 。成人慢性腎臟病患者，尿蛋白排泄超過(guò)30 mg/ 日（相當(dāng)于ACR3mg/mmol ），不管有無(wú)糖尿病，治療目標(biāo)均應(yīng)降低為收縮壓130 mmHg、舒張壓 80 mmHg 。3-5 期成人慢性腎臟病患者

20、，所有降壓藥物均有效。ACEI 或 ARB 應(yīng)包含在降壓方案之中，特別是對(duì)于尿蛋白超過(guò)30 mg/ 日的患者。（ 3）血脂3-5 期成人慢性腎臟病患者，均應(yīng)推薦他汀類藥物進(jìn)行降脂治療。（ 4）阿司匹林不推薦阿司匹林用于慢性腎臟病患者的一級(jí)預(yù)防。12. 慢性炎癥性疾病在最近的EULAR 共識(shí)文件中有明確的證據(jù)顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的CVD 風(fēng)險(xiǎn)增加。JBS3 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器中基于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的存在提出了適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)采用傳統(tǒng)CVD 危險(xiǎn)因素的集約化管理，并將CVD 評(píng)分納入考慮。抗炎藥和疾病修飾抗風(fēng)濕藥物優(yōu)化方案有助于降低CVD 風(fēng)險(xiǎn)。短時(shí)間應(yīng)用最小有效劑量糖皮質(zhì)激素可降低CVD 風(fēng)險(xiǎn)。在服用抗炎藥物后處