開腹膽囊切除術膽管損傷的高危因素及計謀

1、開腹膽囊切除術膽管損傷的高危因素及計謀王湛藍錢章選孫海明【摘要】 目的 降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率。方式 統(tǒng)計 1992 年 1 月至 2006 年 5 月間本院行膽囊切除術中發(fā)生的 9 例醫(yī)源性膽管損傷的情形，分析與損傷有關的各類因素及預防方法和相應計謀。結果 14 年中行膽囊切除術 5 251 例，其中引發(fā)的高危因素有膽囊頸部結石嵌頓、 Mirizzi綜合征、左右肝管低位匯合、膽囊萎縮、膽囊動脈變異、高位膽囊、膽總管過細及門脈高壓癥等。 結論 在上述高危情形下，膽囊切除術時易發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷。術者應維持警戒，認真解剖，術中造影、順行與逆行結合切除膽囊等有助于減少醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生?！娟P

2、鍵詞】膽囊切除術膽管損傷高危因素計謀開腹膽囊切除術是腹部外科較多實施的手術之一。 由其所致的醫(yī)源性膽管損傷為最嚴峻的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將產(chǎn)生嚴峻后果，處置棘手，故應認真加以幸免 1 。充分熟悉膽囊切除術中膽管損傷的高危因素，采取相應計謀，減少膽管損傷的發(fā)生率尤其迫切。為此，咱們結合我院 14 年來行膽囊切除術中發(fā)生的醫(yī)源性膽管損傷 9 例，著重探討其易發(fā)的高危因素，并對其預防和處置進行討論。1 臨床資料一樣資料 1992 年 1 月至 2006 年 5 月間我院共實施膽囊切除術5 251 例，發(fā)生膽管損傷 9 例，發(fā)生率達 %。其中男性 3 例，女性 6 例，年齡 2078 歲。膽管損傷的緣故

3、 本組引發(fā)膽管損傷的緣故有： 膽囊頸部結石嵌頓、Mirizzi 綜合征、左右肝管低位匯合、膽囊萎縮、膽囊動脈變異、高位膽囊、膽總管過細及門脈高壓癥等。處置結果 其中 7 例是術中發(fā)覺即行膽總管端端吻合、 T 管引流術，術后恢復良好； 1 例于術后顯現(xiàn)膽漏而再次手術，經(jīng)腹腔引流， 3 月后行膽管空腸 Roux-Y 吻合術；1 例于術后顯現(xiàn)黃疸而發(fā)覺再次手術行膽總管端端吻合、 T 管引流術，術后再次顯現(xiàn)膽管狹小而行膽管空腸 Roux-Y 吻合術，恢復良好。本組無死亡。2 討論2 1 膽囊切除術中膽管損傷的高危因素及預防膽囊頸部結石嵌頓膽囊頸部結石嵌頓是膽囊切除術中比較常見的一種情形，尤其是急診手術

4、。如嵌馬上刻長、 Calot 三角區(qū)水腫粘連致解剖結構不清，難以解剖其三管關系，因此很容易損傷膽管。本組有 2 例，對此種情形，應采納逆行切除膽囊。術中應將結石推擠到膽囊腔內，不易推擠者應先切開膽囊，掏出結石。Mirizzi 綜合征 Mirizzi 綜合征時 Calot 三角解剖結構不清，常規(guī)操作方式容易損傷膽管。 本組就有 1 例，由于該征術前檢出率低，術中疑心此病時最好先行術中膽道造影或直接切開膽總管放入探條引導，以幸免損傷膽管。左右肝管低位匯合左右肝管低位匯合時易發(fā)生膽管損傷。 本組有 1 例，術中發(fā)覺右肝管橫斷。因此術者術中應做到：認真解剖，確認膽囊管與膽管的解剖關系后再結扎。解剖關系

5、不明確者應逆行切除。盡可能術中行膽道造影。膽囊萎縮 萎縮性膽囊炎使膽囊陷于肝內。 膽囊與肝臟及 Calot 三角均致密粘連，難以分清其層次，強行剝離易損傷膽總管。本組有1 例，術中分離時損傷右肝管。此種患者術中可采取膽囊順逆切除相結合的方式，先切開膽囊，掏出結石，切除部份膽囊壁，保留近膽囊管處的部份，用探條從膽囊管探入，分清與膽總管的關系后結扎膽囊管。膽囊動脈變異膽囊動脈的來源和行徑轉變無窮， 單支膽囊動脈占%，其中 85%走行于 Calot 三角內， 8%走行于膽囊管前方， 5%走行于膽囊管后方， 2%走行于膽囊管下方 2 。本組有 1 例，因切口小，暴露欠清，位于后方的膽囊動脈破損出血處置

6、時損傷膽總管。故只有認真學習和把握肝外膽道及其血管解剖變異，才能有效地幸免損傷膽管。同時手術要有中意的麻醉成效、充分的術野暴露，不可過度追求小切口。筆者的體會是在膽囊動脈顯示不清時，盡可能解剖出肝總管的右邊壁，對肝總管以右的組織按鉗夾、切斷、結扎的順序操作，幸免膽囊動脈出血。高位膽囊高位膽囊是指膽囊底部位于肋緣上5 cm 以上，位置較高，容易損傷膽管。其術前診斷要緊依托B 超，但大多數(shù)是在術中發(fā)覺。本組有一例，術后發(fā)覺膽漏而探查見膽總管壁有一小裂口。為幸免損傷術中應注意：發(fā)覺高位膽囊應引發(fā)重視，同時予以適合的麻醉、充分的術野暴露。炎癥重時可予以膽囊部份切除或造口術。必要時行術中膽道造影以明確膽

7、管。邊切膽囊邊行膽囊床止血，因膽囊切除后膽囊床會因失去膽囊的牽引作用而變得更高，致膽囊床的止血發(fā)生困難。膽總管過細 部份患者膽總管約 cm，且極易游離， 誤以為是膽囊管而將其結扎切斷。術前 B 超提示膽總管專門細時，術中應警戒，力爭看清肝總管在肝門的走向，以防損傷膽管。門脈高壓癥門脈高壓癥患者膽囊周圍滿布曲張靜脈，此類患者行膽囊切除時止血鉗的分離乃至拉鉤都可致使曲張靜脈破裂致大出血，盲目鉗夾或結扎可致使損傷膽管。本組有 1 例，止血時損傷膽總管。關于此種患者，無病癥結石，不宜實施手術。急性期炎癥輕時可保守醫(yī)治，重時可行膽囊造口或膽囊大部份切除。如出血較多，可先壓迫止血，看清后予以縫扎止血，切忌

8、盲目鉗夾止血。膽管損傷的診斷及處置 膽管損傷發(fā)覺越早，患者的病情生理轉變越小，處置也越為容易， 成效較好 3 。筆者以為術中或術后應注意以下幾點： 手術終止時， 要用干凈紗布多次擦術區(qū)， 以確認無膽汁，如有黃染，認真檢查滲漏膽汁處。認真檢查切下的標本，看結扎切除的膽囊管殘端是一個開口仍是二個開口，假設斷端結扎處有二個開口，那么證明有膽管損傷，假設為喇叭狀，那么說明有膽總管壁的部份缺損。不能肯按時能夠行術中膽道造影，也能夠及時發(fā)覺。對術后顯現(xiàn)的黃疸不要以術后肝功能損害而不加細究， 應做相應的檢查，以除外膽管損傷。醫(yī)源性膽管損傷的類型不同、 程度輕重、發(fā)覺早晚、病情各異和術者技術水平的不同，將決定

9、處置方式的選擇。能夠分為：術中發(fā)覺膽管損傷后即現(xiàn)行處置，成功率高，幸免了再次手術的困難、危險和被動。本組 9 例中有 7 例是術中及時發(fā)覺并處置，成效良好。如為膽管側壁，可用 4-0 的可吸收線作修補，如為橫斷傷，那么手術方式有膽道整形修復術和膽腸吻合術。膽道整形修復術包括膽道修補術和膽道端端吻合術，其優(yōu)勢是更符合膽道動力學機制，可幸免術后膽道逆行感染等并發(fā)癥，但要求術者具有必然的膽道整形修復體會，且術后易發(fā)生膽管狹小。如膽管對端吻合有困難應行膽管空腸Roux-Y 吻合，這兩種術式都必需保證吻合口無張力，黏膜對黏膜對端全周吻歸并放置 T 管支撐和引流以避免術后吻合口狹小。筆者的體會是：膽總管的直徑在 6 mm以上時，以端端吻合、 T 管支撐引流為首選。術后發(fā)覺膽漏，應及早開腹探查，但不要勉強去修補破損或行膽腸吻合，可先做膽管及腹腔引流，部份患者3 月后可考慮行二期膽道重建術，術式以膽管空腸Roux-Y 吻合最為理想。 術后黃疸的患者， 由于阻塞部位周圍有炎癥水腫，一樣不宜行膽管對端吻合，應選擇膽管空腸Roux-Y 吻合?！緟⒖嘉墨I】1 劉國禮 . 我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀 156