神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南解讀

1、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南解讀神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南解讀2014安醫(yī)大附三院安醫(yī)大附三院編輯課件概述概述o 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占原發(fā)性胰腺腫瘤的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%。o 依據(jù)激素的分泌狀態(tài)和病人的臨床表現(xiàn)，分為依據(jù)激素的分泌狀態(tài)和病人的臨床表現(xiàn)，分為功能性和無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無(wú)功功能性和無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無(wú)功能性能性pNENs 約占約占pNENs 的的75%85%，功能性功能性pNENs 約占約占20%。編輯課件概述概述o 常見(jiàn)的功能性常見(jiàn)的功能性pNENs 包括胰島素瘤和胃泌素包括胰島素瘤和胃泌素瘤，胰島素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多見(jiàn)瘤，胰島素瘤一般位于

2、胰腺，而胃泌素瘤多見(jiàn)于十二指腸或胰腺；其余的功能性于十二指腸或胰腺；其余的功能性pNENs 均均少見(jiàn)，統(tǒng)稱為罕見(jiàn)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，少見(jiàn)，統(tǒng)稱為罕見(jiàn)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，包括生長(zhǎng)抑素瘤、胰高糖素瘤、生長(zhǎng)激素瘤等。包括生長(zhǎng)抑素瘤、胰高糖素瘤、生長(zhǎng)激素瘤等。編輯課件概述概述o 大部分大部分pNENs 是散發(fā)和無(wú)功能性的，多因腫是散發(fā)和無(wú)功能性的，多因腫瘤局部壓迫癥狀或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分因肝臟及瘤局部壓迫癥狀或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分因肝臟及其他部位的轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)。其他部位的轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)。o 功能性功能性pNENs 常表現(xiàn)為激素相關(guān)的癥狀，如常表現(xiàn)為激素相關(guān)的癥狀，如低血糖、多發(fā)性消

3、化性潰瘍、腹瀉等，臨床上低血糖、多發(fā)性消化性潰瘍、腹瀉等，臨床上通常較早發(fā)現(xiàn)。通常較早發(fā)現(xiàn)。編輯課件分分 級(jí)級(jí)o pNENs 的分級(jí)按組織分化程度和細(xì)胞增殖活的分級(jí)按組織分化程度和細(xì)胞增殖活性進(jìn)行分級(jí)。性進(jìn)行分級(jí)。編輯課件分分 期期編輯課件診診 斷斷定性診斷定性診斷o 穿刺活檢是常用的手段。穿刺活檢是常用的手段。o 常用的血清學(xué)指標(biāo)有嗜鉻粒蛋白常用的血清學(xué)指標(biāo)有嗜鉻粒蛋白A（CgA）和）和神經(jīng)特異性烯酸化酶（神經(jīng)特異性烯酸化酶（NSE），異常升高提示），異常升高提示有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能。有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能。o 功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，依據(jù)激素分泌的功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，依據(jù)激素分泌

4、的相關(guān)癥狀和血清激素的水平，可判斷腫瘤的功相關(guān)癥狀和血清激素的水平，可判斷腫瘤的功能狀態(tài)，并指導(dǎo)對(duì)激素相關(guān)癥狀的對(duì)癥治療。能狀態(tài)，并指導(dǎo)對(duì)激素相關(guān)癥狀的對(duì)癥治療。編輯課件診診 斷斷定位診斷定位診斷o 對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的手術(shù)治療，定位診對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的手術(shù)治療，定位診斷是關(guān)鍵步驟，除明確原發(fā)腫瘤的部位，同時(shí)斷是關(guān)鍵步驟，除明確原發(fā)腫瘤的部位，同時(shí)評(píng)估腫瘤周圍淋巴結(jié)的狀態(tài)及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。評(píng)估腫瘤周圍淋巴結(jié)的狀態(tài)及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。編輯課件診診 斷斷定位診斷定位診斷常用的手段有：常用的手段有：（1）胰腺增強(qiáng)）胰腺增強(qiáng)CT 和（或）和（或）MRI；（2）內(nèi)鏡超聲檢查；）內(nèi)鏡超聲檢查；（3

5、）生長(zhǎng)抑素受體顯像和）生長(zhǎng)抑素受體顯像和68Ga-PET-CT；（4）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺脾靜脈分段取血；）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺脾靜脈分段取血；（5）動(dòng)脈造影；）動(dòng)脈造影；（6）術(shù)中超聲。）術(shù)中超聲。編輯課件手術(shù)治療手術(shù)治療o(wú) 手術(shù)是手術(shù)是pNENs的主要治療手段，也是目前惟的主要治療手段，也是目前惟一可能治愈一可能治愈pNENs的方法，手術(shù)的目的是爭(zhēng)的方法，手術(shù)的目的是爭(zhēng)取取R0切除。切除。編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備o 術(shù)前應(yīng)檢查血清術(shù)前應(yīng)檢查血清CgA和和NSE，血清，血清CgA水平水平的變化可反映腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，對(duì)預(yù)后也重的變化可反映腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，對(duì)預(yù)后也重要的預(yù)測(cè)價(jià)值；要的預(yù)測(cè)價(jià)值；NSE對(duì)對(duì)G3

6、級(jí)腫瘤的隨訪有重級(jí)腫瘤的隨訪有重要價(jià)值。要價(jià)值。編輯課件術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備o 對(duì)功能性對(duì)功能性pNENs 病人，術(shù)前應(yīng)檢測(cè)血清激素水平病人，術(shù)前應(yīng)檢測(cè)血清激素水平，便于術(shù)后對(duì)照。并盡可能控制激素過(guò)量分泌引起，便于術(shù)后對(duì)照。并盡可能控制激素過(guò)量分泌引起的癥狀，如胰島素瘤導(dǎo)致低血糖；質(zhì)子泵抑制劑控的癥狀，如胰島素瘤導(dǎo)致低血糖；質(zhì)子泵抑制劑控制胃泌素瘤的腹瀉和潰瘍出血；生長(zhǎng)抑素控制血管制胃泌素瘤的腹瀉和潰瘍出血；生長(zhǎng)抑素控制血管活性腸肽瘤（活性腸肽瘤（VIP 瘤）的腹瀉和水電解質(zhì)失衡；瘤）的腹瀉和水電解質(zhì)失衡；胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子質(zhì)量胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子質(zhì)量肝素

7、抗凝。合并類癌綜合征的病人在麻醉前需靜脈肝素抗凝。合并類癌綜合征的病人在麻醉前需靜脈輸注短效生長(zhǎng)抑素，防止出現(xiàn)類癌危象。輸注短效生長(zhǎng)抑素，防止出現(xiàn)類癌危象。編輯課件局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手術(shù)方式手術(shù)方式o 胰島素瘤和直徑胰島素瘤和直徑2 cm 的無(wú)功能性的無(wú)功能性pNENs，可考慮行腫瘤摘除術(shù)或局部切除術(shù)?？煽紤]行腫瘤摘除術(shù)或局部切除術(shù)。o 直徑直徑2 cm 或有惡性傾向的或有惡性傾向的pNENs，無(wú)論是，無(wú)論是否有功能，均建議行手術(shù)切除，必要時(shí)可包括否有功能，均建議行手術(shù)切除，必要時(shí)可包括相鄰器官并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。相鄰器官并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。編輯課件局部可切除局部可切除p

8、NENs-pNENs-手術(shù)方式手術(shù)方式o 對(duì)于可切除的局部復(fù)發(fā)病灶、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)于可切除的局部復(fù)發(fā)病灶、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或初始不可切除的灶，或初始不可切除的pNENs，經(jīng)綜合治療，經(jīng)綜合治療后轉(zhuǎn)化為可切除的病灶時(shí)，如果病人一般狀況后轉(zhuǎn)化為可切除的病灶時(shí)，如果病人一般狀況允許，應(yīng)考慮行手術(shù)切除。允許，應(yīng)考慮行手術(shù)切除。編輯課件局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手術(shù)方式手術(shù)方式o 直徑直徑90%的病灶，含轉(zhuǎn)移的病灶，含轉(zhuǎn)移灶）可減少激素分泌量，有助于通過(guò)藥物控制灶）可減少激素分泌量，有助于通過(guò)藥物控制激素相關(guān)癥狀，減少藥物的劑量和治療相關(guān)不激素相關(guān)癥狀，減少藥物的劑量和治療相關(guān)不良

9、反應(yīng)。減瘤術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能保留正常的組織和良反應(yīng)。減瘤術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能保留正常的組織和臟器。臟器。編輯課件肝轉(zhuǎn)移治療肝轉(zhuǎn)移治療o(wú) 按照按照ENET的分類，的分類，NEN肝轉(zhuǎn)移分三型：轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移分三型：轉(zhuǎn)移灶局限于一側(cè)肝臟，可安全手術(shù)切除為灶局限于一側(cè)肝臟，可安全手術(shù)切除為型；型；轉(zhuǎn)移灶分布在肝臟兩側(cè)，但有希望安全切除，轉(zhuǎn)移灶分布在肝臟兩側(cè)，但有希望安全切除，為為型；轉(zhuǎn)移灶廣泛分布在肝臟，是型；轉(zhuǎn)移灶廣泛分布在肝臟，是型。型。編輯課件肝轉(zhuǎn)移治療肝轉(zhuǎn)移治療o(wú) 對(duì)對(duì)型肝轉(zhuǎn)移患者，只要無(wú)手術(shù)禁忌，國(guó)內(nèi)外型肝轉(zhuǎn)移患者，只要無(wú)手術(shù)禁忌，國(guó)內(nèi)外均建議手術(shù)治療；均建議手術(shù)治療；o 對(duì)對(duì)型肝轉(zhuǎn)移患者可供選擇的治療方法和

10、組合型肝轉(zhuǎn)移患者可供選擇的治療方法和組合較多；較多；編輯課件肝轉(zhuǎn)移治療肝轉(zhuǎn)移治療o(wú) 對(duì)無(wú)法切除的對(duì)無(wú)法切除的型肝轉(zhuǎn)移，一般以依維莫司和型肝轉(zhuǎn)移，一般以依維莫司和舒尼替尼為代表的分子靶向治療（適用于舒尼替尼為代表的分子靶向治療（適用于G1級(jí)級(jí)和和G2級(jí)的患者、化療（適用于級(jí)的患者、化療（適用于G3級(jí)和腫瘤進(jìn)級(jí)和腫瘤進(jìn)展的患者）和介入治療為主。展的患者）和介入治療為主。編輯課件轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性pNENs 的藥物治療的藥物治療o(wú) 生長(zhǎng)抑素類藥物生長(zhǎng)抑素類藥物 治療治療pNENs 的客觀有效率的客觀有效率10%，但疾病控制率可達(dá)，但疾病控制率可達(dá)50%60%。大量回顧性研究及隨機(jī)的前瞻性研究表明，生大量回

11、顧性研究及隨機(jī)的前瞻性研究表明，生長(zhǎng)抑素類藥物可用于進(jìn)展緩慢的長(zhǎng)抑素類藥物可用于進(jìn)展緩慢的pNENs（G1/G2）和生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性的）和生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性的pNEC（G3）的治療，且副反應(yīng)較小。）的治療，且副反應(yīng)較小。編輯課件轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性pNENs 的藥物治療的藥物治療o(wú) 分子靶向藥物分子靶向藥物 前瞻性臨床研究表明，舒尼替前瞻性臨床研究表明，舒尼替尼和依維莫司對(duì)晚期和轉(zhuǎn)移性尼和依維莫司對(duì)晚期和轉(zhuǎn)移性pNENs 具有較具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點(diǎn)酪氨酸好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑；依維莫司是口服的激酶抑制劑；依維莫司是口服的mTOR 抑制抑制劑，二藥均可顯著延

12、長(zhǎng)劑，二藥均可顯著延長(zhǎng)pNENs 的無(wú)腫瘤進(jìn)展的無(wú)腫瘤進(jìn)展生存期。生存期。編輯課件轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性pNENs 的藥物治療的藥物治療o(wú) 化療化療 鏈脲霉素聯(lián)合鏈脲霉素聯(lián)合5 氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-FU）和（）和（或）表阿霉素治療或）表阿霉素治療G1/G2 pNENs 的證據(jù)最的證據(jù)最為充分，客觀有效率為為充分，客觀有效率為35%40%。編輯課件術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療o(wú) R0/R1切除術(shù)后，目前尚無(wú)高質(zhì)量的循征醫(yī)切除術(shù)后，目前尚無(wú)高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素、化療或分子靶向藥學(xué)證據(jù)支持長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使物等輔助治療能使pNENs病人獲益，故不推病人獲益，故不推薦

13、對(duì)行根治術(shù)后的薦對(duì)行根治術(shù)后的G1/G2病人常規(guī)給予輔助病人常規(guī)給予輔助性藥物治療；性藥物治療；編輯課件術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療o(wú) 對(duì)有腫瘤復(fù)發(fā)高危因素的，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管對(duì)有腫瘤復(fù)發(fā)高危因素的，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)癌栓，切緣陽(yáng)性者，可考慮開(kāi)展輔助治療。內(nèi)癌栓，切緣陽(yáng)性者，可考慮開(kāi)展輔助治療。o 對(duì)于根治術(shù)后病理檢查報(bào)告為對(duì)于根治術(shù)后病理檢查報(bào)告為G3病人，可按照病人，可按照導(dǎo)管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和（或）導(dǎo)管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和（或）局部治療。局部治療。編輯課件術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療o(wú) 對(duì)初始合并轉(zhuǎn)移的對(duì)初始合并轉(zhuǎn)移的pNENs，如轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶，如轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶均

14、獲得均獲得R0切除，因復(fù)發(fā)率高，建議術(shù)后輔助治切除，因復(fù)發(fā)率高，建議術(shù)后輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)。但目前沒(méi)有成熟的方案，可開(kāi)展前療預(yù)防復(fù)發(fā)。但目前沒(méi)有成熟的方案，可開(kāi)展前瞻性臨床研究。瞻性臨床研究。編輯課件術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪o 行根治性切除術(shù)后的病人，建議每行根治性切除術(shù)后的病人，建議每612個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次，隨訪次，隨訪10年，若出現(xiàn)癥狀隨時(shí)復(fù)查。年，若出現(xiàn)癥狀隨時(shí)復(fù)查。o 對(duì)于未行手術(shù)切除的低危病人，第對(duì)于未行手術(shù)切除的低危病人，第1年應(yīng)每年應(yīng)每3個(gè)月隨個(gè)月隨訪訪1次，以后每半年隨訪次，以后每半年隨訪1次，至少次，至少3年，之后每年年，之后每年1次。次。o 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)每有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)每36個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次，接受次，接受治療的病人隨訪時(shí)間應(yīng)當(dāng)相應(yīng)縮短。治