輸卵管懷胎診療

1、輸卵管懷胎診療一、臨床資料我院于2020年1月2020年2月收治輸卵管懷胎86例，其中行腹腔鏡下保守醫(yī)治150例，年齡1741歲，未破裂型32例，破裂型10例，流產(chǎn)型46例，未產(chǎn)婦35例,經(jīng)產(chǎn)婦51例，重復輸卵管懷胎8例，腹部手術史6例，盆腔炎史20例，人工流產(chǎn)史52例。二、臨床表現(xiàn)輸卵管懷胎的臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位及病變的進展時期(有無流產(chǎn)或破裂和腹腔內(nèi)出血多少與時刻長短等)相關。1.病癥(1)停經(jīng)：多有68周停經(jīng)史，但有20%30%的患者無明顯停經(jīng)史。輸卵管間質部懷胎停經(jīng)時刻可較長。(2)腹痛：為患者就醫(yī)的要緊病癥，初期可為一側下腹隱痛，發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，患者常感一側下腹部撕裂樣疼痛，

2、伴惡心、嘔吐。血液聚于子宮直腸陷凹處時，可有肛門墜脹感。隨內(nèi)出血增多，可有全腹疼痛或顯現(xiàn)胃部或肩胛部放射性疼痛。(3)陰道流血：常有少量不規(guī)那么流血，色暗紅或深褐，陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。暈厥與休克：由腹腔內(nèi)出血增多及猛烈腹痛所引發(fā)，輕者顯現(xiàn)暈厥，嚴峻者顯現(xiàn)失血性休克。短時間內(nèi)出血量越多，病癥越嚴峻。(5)盆腔及下腹部包塊：當輸卵管懷胎流產(chǎn)或破裂時，內(nèi)出血量較多、時刻較長可形成血腫，血腫與周圍組織或器官粘連形成盆腔包塊。假設包塊較大或位置較高者，可于下腹部捫及。2.體征(1)一樣情形：可呈貧血貌。急性大出血時，可有面色慘白、脈快、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫多正常。(2)腹部檢查：下

3、腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側為重，有輕度肌緊張。內(nèi)出血較多時有移動性濁音。部份患者下腹部可捫及包塊。(3)盆腔檢查：輸卵管懷胎未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，子宮較軟、略大,可有宮頸舉痛，可觸及一側附件軟性包塊，觸痛。輸卵管懷胎發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯。內(nèi)出血多時，檢查子宮有漂浮感?；蛟谧訉m一側或其后方可觸及較大腫塊，邊界多不清，觸痛明顯。病變時刻長，血腫機化變硬，邊界可清楚。三、診斷要點輸卵管懷胎的病癥、體征多變，易誤診或漏診，專門是在輸卵管懷胎未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常需輔助檢查才能確診。輸卵管懷胎流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)典型；假設診

4、斷尚不肯按時應緊密觀看患者的生命體征轉變。假設腹痛加重、盆腔包塊增大和血紅蛋白下降，均有助于診斷。1.臨床表現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血及內(nèi)出血的表現(xiàn)(詳見上)。檢測尿B-HCG酶聯(lián)免疫試紙法測定簡便，但此法為定性實驗，靈敏性不高。血清8-HCG測定(放免法或酶標法)可定量動態(tài)觀看血中8-HCG的轉變(48小時B-HCG增高<50%6U%者異位懷胎的可能性大）。3 .超聲檢查B型超聲檢查有助于異位懷胎的診斷。異位懷胎B超影像的特點：子宮增大，但宮腔內(nèi)無懷胎囊，無胎芽；附件區(qū)顯現(xiàn)低回聲區(qū)，假設有懷胎囊、胚芽及原始心管搏動，可確診異位懷胎；注意區(qū)別宮內(nèi)懷胎的懷胎囊與異位懷胎時宮內(nèi)顯現(xiàn)的假性

5、懷胎囊；輸卵管懷胎流產(chǎn)或破裂，腹腔內(nèi)顯現(xiàn)無回聲暗區(qū)或直腸子宮陷凹處可見液性暗區(qū)影像，對異位懷胎亦有診斷價值。診斷初期異位懷胎，單憑B型超聲顯像有時可能發(fā)生錯誤，假設能結合臨床表現(xiàn)及3-HCG測定等，對診斷的幫忙較大。4 .陰道后穹隆穿刺及腹腔穿刺后穹隆穿刺適用于疑有盆腔內(nèi)出血或盆腔包塊患者。穿刺抽出不凝血液，說明有盆腔內(nèi)出血。急性大量內(nèi)出血，腹部移動性濁音陽性者可行腹腔穿刺術。5 .腹腔鏡檢查適應于輸卵管懷胎尚未破裂或流產(chǎn)的患者，也可用于急。腹癥診斷困難的患者。但有腹腔內(nèi)大出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。6 .診斷性刮宮用于陰道流血較多不能排除宮內(nèi)懷胎流產(chǎn)的患者，診刮及宮腔內(nèi)容物病理檢查為蛻

6、膜，無絨毛時可排除宮內(nèi)懷胎。輸卵管懷胎在診斷時應注意與流產(chǎn)、黃體破裂、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉及卵巢巧克力囊腫破裂等辨別診斷。四、臨床醫(yī)治醫(yī)治原那么：以手術為主，第二為藥物醫(yī)治。1 .緊急搶救異位懷胎破裂，有腹腔內(nèi)大出血、休克患者應及時輸液、輸血，在糾正休克的同時做好急診手術預備。2 .手術醫(yī)治術式應依照患者年齡、生育狀態(tài)、患側輸卵管的狀況,選用輸卵管切除或保留輸卵管的保守性手術。（1）輸卵管切除術：多用于年齡較大、不需要保留生育的婦女或輸卵管懷胎破裂口大、急性內(nèi)出血多并發(fā)休克的患者。應在踴躍糾正休克的同時盡快開腹，提出患側輸卵管并鉗夾出血部位，快速輸血，糾正休克，行輸卵管切除

7、。對輸卵管間質部懷胎。應力爭在其破裂前手術，手術應做子宮角部楔形切除，假設因出血危及患者生命或縫合止血困難，必要時可切除子宮。輸卵管懷胎腹腔內(nèi)大量出血情形緊急或缺乏血源時，進行自體輸血為搶救患者的有力方法?；厥崭骨粌?nèi)血液應符合以下條件：1）懷胎小于12周，胎膜未破。2）出血時刻在24小時之內(nèi)，血液未受污染。3）每100ml血液加入%枸椽酸鈉10ml（或肝素600U）抗凝，經(jīng)68層紗布或20Um微孔過濾器過濾，回輸。輸血400ml可補充10%葡萄糖酸鈣10mlo（2）保守性手術：適用于有生育要求的年輕婦女。依照受精卵著床部位及輸卵管病變情形選擇術式。壺腹部懷胎可選用輸卵管切開術或造口術，峽部懷胎

8、可做節(jié)段切除和端端吻合術等。保守性手術多行腹腔鏡手術，也可行開腹手術。3 .非手術醫(yī)治藥物醫(yī)治要緊適用于初期異位懷胎，要求保留生育能力的患者。應符合以下條件：輸卵管懷胎未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管包塊直徑<3cm；無明顯內(nèi)出血或內(nèi)出血少于100mL血BHCG<2000U/L；肝腎功能及血常規(guī)檢查正常。可采納全身和局部用藥，目前經(jīng)常使用的藥物有以下幾種：甲氨蝶吟(MTX)：全身用藥的經(jīng)常使用劑量為(kgd),肌注,5日為一療程，假設單次劑量肌注經(jīng)常使用lmg/kg或50mg/m2。局部用藥可采納B型超聲引導下或腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的懷胎囊，吸出部份囊液后注入MTX20m

9、g,假設B-HCG一周后無下降可再注射或轉業(yè)手術醫(yī)治。應用化療藥物醫(yī)治，部份患者可能失敗，故在醫(yī)治期間應用B型超聲和3-HCG進行周密監(jiān)護。假設用藥后2周B-HCG下降并持續(xù)3次陰性，腹痛減緩或消失，陰道流血減少或停止者為有效。假設病情無改善和加重，應當即進行手術醫(yī)治。(2)其他藥物：氟尿口密咤、前列腺素F-2a、天花粉等。(3)中醫(yī)、中藥醫(yī)治：依照中醫(yī)辨證論治，本病屬于血瘀少腹、不通那么痛的實證，故以活血化瘀、消癥為治那么。優(yōu)勢是免去手術創(chuàng)傷，保留患側輸卵管并恢復其功能。但中醫(yī)醫(yī)治應把握指征，輸卵管間質部懷胎、嚴峻腹腔內(nèi)出血、保守醫(yī)治成效不佳或胚胎繼續(xù)生長者,均不該采納中醫(yī)、中藥醫(yī)治，而應及早手術。參考文獻1張寶星，姚元慶.輸卵管懷胎的藥物醫(yī)治進展J；醫(yī)學信息；2000年12期.2屈