衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標準

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標準國家衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標準醫(yī)院名稱： 病歷ID號： 總分： 病歷質(zhì)量等級：入院記錄（25分）項目分值檢 查 要 求扣 分 標 準扣分 分值得分一 般 項 目1一般項目填寫齊全、準確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項主 訴21.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷22.主要癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.現(xiàn)病史與主訴相符現(xiàn)病史與主訴不相關、不相符22.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因13.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥

2、狀與體征 部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項5.疾病演變情況，入院前診斷治療經(jīng)過及效果疾病演變情況或入院前診斷治療經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項6.一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般項目未描述或描述不全1既往史31.既往一般健康情況、心血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術、外傷史，傳染病史，輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致1個人史11.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、

3、地方病接觸史及不潔性生活缺個人史或遺漏與診治相關的個人史0.52.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范0.5家庭史11.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家庭中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5體 格 檢 查51.項目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時用圖表頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；明顯擴大的心界、明顯腫大的肝脾、明顯的腹部包塊未用圖表示1/項2.與主訴現(xiàn)病史相關檢查項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項

4、目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝脾大等）必要時用圖表2/項3.?？茩z查情況全面、正確（限有專科要求的病歷）?？茩z查情況全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項輔 助 檢 查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1診 斷31.初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無初步診斷2僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷12.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成*入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時

5、內(nèi)完成單項否決二、病程記錄（40分）項目分值檢 查 要 求扣 分 標 準扣分 分值得分首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成*無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點。要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查、未歸納提煉，條理不清23.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24.針對病情制訂具體明確的診斷治療計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)

6、容2上級醫(yī)師首次查 房 記 錄51.*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成*無上級醫(yī)師查房記錄或未在患者入院后48小時內(nèi)完成單項否決2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查本有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷分析)及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、或與首次病程記錄中的內(nèi)容相同3日常上級醫(yī)師查 房 記 錄51.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其他缺陷1-32.副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析

7、以及對診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見1-33.對確診困難或療效不確切的病例要召集有關人員進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1-34.上級醫(yī)師查房加分項主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分日常病程記錄151.記錄患者自覺癥狀、體征、分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等1/次2.按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記，至少每天1次，病

8、重至少2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次)未按規(guī)定記錄病程記錄1/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次5.記錄住院期間向患者及其親屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況26.普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成無會診意見或在發(fā)出申請后48小時內(nèi)未完成2/次7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的，會診意見要具體會診

9、記錄單未陳述會診申請理由及目的、無會診意見、會診記錄有缺陷1/次8.病程中應記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9.*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應由操作者在操作結(jié)束后24小時完成*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時完成單項否決項目分值檢 查 要 求扣 分 標 準扣分 分值得分日常病程記錄續(xù) 上10.有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應書寫操作時間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應及術后注意事項，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名1/次11.輸血或使

10、用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷1/次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致213.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同214.出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病

11、程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄115.其他病程書寫有其他欠缺、缺陷、漏項酌情 扣分圍手術期記錄101.術前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要 的病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等手術前無小結(jié)或有缺項、漏項等12.*擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄擇期中等以上手術無術前討論記錄單項否決3.應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄 34.有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄 25.有麻醉醫(yī)師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26.*手術記錄于手術者在術后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項目

12、、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況*無手術記錄或未在患者術后24小時內(nèi)完成單項否決非手術者或一助書寫的手術記錄5缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項無手術醫(yī)生簽字(包括由一助書寫的)27.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等無麻醉記錄單項否決未記錄麻醉中的病情變化和處理措施1/項缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項8.術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內(nèi)容包括

13、手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范2缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項9.應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內(nèi)應有手術者查看患者的記錄缺術后3天中某一天的病程記錄1/次術后3天內(nèi)無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1三、出院(死亡)記錄10分項目分值檢 查 要 求扣 分 標 準扣分 分值得分出 院(死亡)記 錄1.于患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院(死亡)診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間

14、具體到分。*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項出院記錄缺醫(yī)師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時間0.5/項2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-23.住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求3-104.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。缺死亡病例討論記錄2死亡病例討論記錄不規(guī)范1四、病案首頁5分項目分值檢 查 要 求扣 分 標 準扣分 分值得分病 案 首 頁5各項目

15、填寫完整、正確、規(guī)范*首頁病歷信息未填寫單項否決某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5/項五、知情同意書10分項目分值檢 查 要 求扣 分 標 準扣分 分值得分知 情同意書101.*手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署1.*手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決2.手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范0.5/項3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書14.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽名的意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定

16、代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15.非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書2非授權委托人簽署知情同意書1六、醫(yī)囑單及輔助檢查單5分項目分值檢 查 要 求扣 分 標 準扣分 分值得分醫(yī)囑單21.每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13.每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1輔 助檢 查31.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果12.已輸血病例中應有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前九項檢查報告單

17、或化驗結(jié)果記錄23.手術病例術前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片)未完成術前常規(guī)檢查0.5/項4.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標記15.化驗單粘貼準確無誤化驗報告單粘貼錯誤16.住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單2七、書寫基本原則5分項目分值檢 查 要 求扣 分 標 準扣分 分值得分書寫基本原則51.*嚴禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項 否決2.修改時應用雙劃線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范1/處3.各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1/次4.病例中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目(姓名、病案