入院記錄青光眼

1、姓名xxx工作單位：無，性另女住址：xxx年齡74歲入院時間：2017-09-0517:10職業(yè)無記錄時間：2017-09-0610:00籍貫貴州病史陳述者：患者本人及家屬民族苗族可靠程度：可靠婚姻已婚電話：主訴：雙眼視力漸降3+年，眼痛1+月現(xiàn)病史：3+年前，患者無明顯原因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，無眼紅痛、眼脹、畏光、流淚，無視物遮擋、視物變形，患者當時未予重視，未到任何醫(yī)療機構(gòu)診治；2016年7月患者曾到“畢節(jié)市某醫(yī)院”就診，診斷為“雙眼白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮”，建議患者到上級醫(yī)院診治（具體不詳），患者未進一步診治；1+月前，患者感雙眼疼痛，偶感頭暈，無眼脹、虹視、畏光、流淚，無惡心、嘔吐等不適

2、，患者曾到“當?shù)乜h醫(yī)院”診治，檢查患者雙眼眼壓高，建議患者到上級醫(yī)院診治（具體不詳），今患者為進一步診治來我院就診，門診測眼壓：右眼41mmHg,左眼47mmHg,檢查后以“1、雙眼青光眼2、雙眼白內(nèi)障”收住入院。起病以來，患者精神、睡眠及飲食尚可，大小便無明顯異常，體力、體重無明顯改變。既往史：患者對“青霉素”藥物過敏；否認“高血壓、糖尿病、心臟病”等慢性病史，否認“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史；否認“外傷史、手術、輸血”史；否認食物、藥物過敏史；預防接種史不詳；各系統(tǒng)回顧無重大疾病史。個人史：出生于貴州并久居此地。否認疫區(qū)生活史及疫水接觸史、毒物接觸史。否認吸煙、嗜酒、藥物成癮等其他嗜好。

3、無特殊不良生活習慣，否認冶游史。婚育史：23歲結(jié)婚，育3子2女，愛人及子女均體健。月經(jīng)史：20歲57天47歲，月經(jīng)規(guī)律，量中，無痛經(jīng)史。2830天家族史：父母親已故，否認家族中“青光眼”病史，否認家族相關疾病史及家族遺傳病史。以上病情陳述屬實，病史陳述者簽名：年月日時體格檢查T36.7C,P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg;患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未捫及明顯月中大。頭顱未見畸形，口唇未見紫荊。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未捫及明顯月中大，頸靜脈未見怒張。雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。心界不大，未見心前

4、區(qū)搏動，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，未捫及明顯肝脾及包塊，腎區(qū)無扣痛，Murphs征（一），腸鳴音4次/分。脊柱四肢無畸形、活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。生殖器未查。眼科檢查0.02能辨紅綠色覺運動正常未捫及包塊無內(nèi)外翻、倒睫無畸形、無溢膿及分泌物無充血無明顯黃染、結(jié)節(jié)稍水月中、Kp（-）中央前房中深，周邊前房約1/2CT、Tyn（一）紋理清晰圓、直徑約5mm、對光反射靈敏混濁、核II級混濁（十）視盤邊界欠清晰，色蒼白，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見46mmHg入院記錄姓名：xxx性別：女年齡：74歲病區(qū)：青光眼科床號：+4床

5、住院號：xxx視力0.12色覺能辨紅綠色覺光定位+眼位居中眼球運動正常眼眶未捫及包塊眼瞼下瞼中部可見一褐色新生物隆起，大小約3mm3mm,無內(nèi)外翻、倒睫淚器無畸形、無溢膿及分泌物結(jié)膜無充血鞏膜無明顯黃染、結(jié)節(jié)角膜稍水月中、Kp（-）前房中央前房中深，周邊前房約1/2CT、Tyn（一）虹膜紋理清晰瞳孔圓、直徑約6mm、對光反射靈敏晶狀體混濁、核II級玻璃體混濁（+）眼底視盤邊界清晰，色蒼白，C/DR.9,眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見眼壓31mmHg其他暫缺。病史小結(jié)1、患者王少英，女，74歲。2、主訴：雙眼視力漸降3+年，眼痛1+月。3、現(xiàn)病史：3+年前，患者無明顯原因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降

6、，無眼紅痛、眼脹、畏光、流淚，無視物遮擋、視物變形，患者當時未予重視，未到任何醫(yī)療機構(gòu)診治；2016年7月患者曾到“畢節(jié)市某醫(yī)院”就診，診斷為“雙眼白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮”，建議患者到上級醫(yī)院診治（具體不詳），患者未進一步診治；1+月前，患者感雙眼疼痛，偶感頭暈，無眼脹、虹視、畏光、流淚，無惡心、嘔吐等不適，患者曾到“當?shù)乜h醫(yī)院”診治，檢查患者雙眼眼壓高，建議患者到上級醫(yī)院診治（具體不詳），今患者為進一步診治來我院就診，門診測眼壓：右眼41mmHg,左眼47mmHg,檢查后以“1、雙眼青光眼2、雙眼白內(nèi)障”收住入院。起病以來，患者精神、睡眠及飲食尚可，大小便無明顯異常，體力、體重無明顯改變。4、既

7、往史：患者對“青霉素”藥物過敏；余既往史無特殊。5、眼科查體：VOD:0.12;VOS:0.02;右眼下瞼中部可見一褐色新生物隆起，大小約3m由3mm,結(jié)膜無充血，角膜稍水月中，中央前房中深，周邊前房約1/2CT,虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約6mm,對光反射靈敏，晶狀體混濁、核II級，玻璃體混濁（+）,眼底：視盤邊界清晰，色蒼白，C/D-0.9,眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見；左眼結(jié)膜無充血，角膜稍水月中，中央前房中深，周邊前房約1/2CT,虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約5mm,對光反射靈敏，晶狀體混濁、核II級，玻璃體混濁（+）,眼底：視盤邊界欠清晰，色蒼白，眼底豹紋狀改變，黃斑中心凹反光未見；眼壓：右眼