傳統(tǒng)中醫(yī)治療知情同意書

1、傳統(tǒng)中醫(yī)治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要進(jìn)行治療方案。傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，通過舒通經(jīng)絡(luò)促和藥物滲透的的方法，使患者受限或喪失的功能和能力得到最大限度的恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量并回歸社會(huì)。由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、病人體質(zhì)的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我治療時(shí)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)

2、險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、疾病的自然進(jìn)展使病情及癥狀進(jìn)一步加重。2、疾病的復(fù)發(fā)或發(fā)生其他新的疾病。3、為患者施行特殊檢查或治療時(shí)可能出現(xiàn)的不良后果或損傷。4、因多種因素（如疾病性質(zhì)、病程、患者積極性、體質(zhì)、單位或家庭支持情況、合并癥等）導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的滿意。5、在康復(fù)治療過程中，可能誘發(fā)嚴(yán)重心血管反應(yīng)、腦血管意外、呼吸心跳驟停等。6、康復(fù)治療可能誘發(fā)各種栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肢體壞死、截肢、甚至梗塞重要臟器危及生命。7、康復(fù)訓(xùn)練致使疼痛

3、加劇、骨折、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)紊亂及關(guān)節(jié)月中痛、肌肉肌腱勞損或拉傷。8、月中瘤、長(zhǎng)期臥床、老年等各種原因引起的骨質(zhì)疏松，可能會(huì)在正常的康復(fù)治療過程中造成骨折，或者摔傷致骨折。長(zhǎng)期臥床易發(fā)生壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等。9、各種康復(fù)器械引起的損傷。10、中藥藥浴治療和中藥熏蒸治療以及拔罐治療時(shí)可能出現(xiàn)皮膚灼傷、燙傷、紅斑、水皰、表皮脫落及色素沉著等。11、針刺時(shí)可能出現(xiàn)暈針、滯針、斷針、血月中、感染、血?dú)庑氐劝Y狀。12、患者吞咽障礙可能導(dǎo)致氣管異物窒息。13、其他不可預(yù)見的意外情況。除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、