急性心梗病例分析

1、分析歐陽引擎(2021.01.01)患者，男，60歲，五小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，程 度劇烈，不能緩解，伴大汗淋漓，乏力，來院急診。既往有青 霉素過敏。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)結(jié)核.肝炎. 傷寒等傳染病。否認(rèn)高U壓、高血脂癥、糖尿病病史。有胃食 管返流病.萎縮性胃炎病史。預(yù)防接種患者不能回憶。出身原 籍，久居上海。否認(rèn)疫水疫地接觸史，有吸煙史數(shù)十年，200支 年，否認(rèn)飲酒史。家人均健康，否認(rèn)家族遺傳病。體格檢查：T: 36.8C, P: 74次/分，R: 45次/分，BP: 90/60mmHgo神志清、體型偏胖，無貧血貌，皮膚鞏膜無黃染 出血點。淺表淋巴結(jié)未及腫大。咽無充血，扁桃體

2、不大。頸 軟，平臥位頸靜脈充盈明顯，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無 畸形，雙肺呼吸音低。未聞及干濕羅音。心界不大，未見抬舉 樣搏動，心率74次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音。腹隆 軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)扣痛(-),murphy's征(- ),移動性濁音()雙下肢未見浮腫。實驗室檢查及其他檢查：CK: 190U/L, AST: 30U/L, LDH: 300U/L, WBC: 11 x 109/Lo 心電圖：II、III、avF 導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高，v2-6胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V3R、V4R、歐陽引擎創(chuàng)編2021.01.01V5RST段抬高。請冋：1 列出醫(yī)療診斷？2.怎

3、樣采用科學(xué)的護(hù)理工作方法為病人進(jìn)行整體護(hù)理？答案：1.急性心肌梗死。2護(hù)理評估：主觀資料：患者，男，60歲，五小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸 痛，程度劇烈，不能緩解，伴大汗淋漓，乏力。有 吸煙史數(shù)十年，200支一年?？陀^資料：T: 36.8P: 74次/分，R: 45次/分，BP : 90/60mmHgo體型偏胖，平臥位頸靜脈充盈明顯。 雙肺呼吸音低。CK : 190U/L, AST : 30U/L, LDH: 300U/L, WBC: 11 x 109/Lo 心電圖：II、 III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，v2-6胸前導(dǎo)聯(lián) ST段壓低，V3R、V4R、V5RST段抬高。日 期護(hù)理診斷/護(hù)理

4、問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價日期/簽名疼痛與急性心肌缺血、 損傷、壞死有關(guān)病人主訴疼 痛程度減輕 或消失。1. 絕對臥床休息12小時，環(huán)境安靜，減少探 視，保證睡眠。2. 按醫(yī)囑處理：應(yīng)用嗎啡或哌替唳；配合溶栓 藥物治療；給予吸氧等。3. 飲食護(hù)理：如第一日進(jìn)流質(zhì)飲食，隨后半流 質(zhì)，23天后改為軟食。宜進(jìn)低鹽、低脂、低病人主訴 疼痛減輕 或消失。膽固醇、易消化的食物，戒煙酒、濃茶及咖 啡。4. 送入冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，嚴(yán)密監(jiān)測心電 圖、生命體征、神志、出入液量、末梢循環(huán)等 情況，有條件作血流動力學(xué)監(jiān)測。并備齊一切 搶救用品。5. 了解病人和家屬的心理狀況，有針對性地做 好心理護(hù)理?；顒訜o

5、耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)病人能參與 所要求的身 體活動，主 訴進(jìn)行活動 時舒適感逐 步增加。1. 評估進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥。2. 解釋合理活動的意義。3. 指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，急性期臥床休息12 小時，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)應(yīng)鼓勵病人床上 活動肢體，第3日可床邊活動，笫4天起逐步 增加活動。如活動時出現(xiàn)血壓異常、胸痛、眩 暈應(yīng)停止活動。病人能描 述限制最 大活動量 的指標(biāo)，能遵循活動計劃，主訴活動 耐力逐步 增加。生活自理能 力缺陷與疼 痛不適及需 要臥床休息 有關(guān)臥床期間病 人生活得到 全面、及時 的滿足，病 人表示滿 意。1. 加強生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。2. 將呼叫器置于病人伸手可及之處，以

6、便于病 人隨時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。3. 經(jīng)常巡視病房，及時解決病人生活需要。生活需要 得到滿 足，病人 表示滿 意?？謶峙c劇烈 疼痛產(chǎn)生瀕 死感、處于 監(jiān)護(hù)病房的 陌生環(huán)境有 關(guān)病人能確認(rèn) 恐懼的來 源，主訴恐 懼感消失。1. 當(dāng)病人胸痛劇烈時盡量保持有一名護(hù)士陪伴 在病人身旁，要用親切的態(tài)度和語言回答病人 提出的問題。解釋不良情緒會增加心臟負(fù)荷和 心急耗氧量，不利于病情的控制。2. 保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。3. 向病人介紹病房環(huán)境、監(jiān)護(hù)儀的作用等。4. 積極采取止痛措施，有效緩解疼痛。上訴恐懼感減輕，面部表 情、眼神 顯示出鎮(zhèn) 靜和放 松，能安5.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以一種緊張但有條不紊的方式進(jìn) 行工

7、作，不要在病人面前討論其病情。靜休息和 配合搶 救。有便秘的危 險與進(jìn)食 少、活動 少、不習(xí)慣 床上排便有 關(guān)病人能描述 預(yù)防便秘的 措施，不發(fā) 生便秘。1評估病人排便情況。2. 心理疏導(dǎo)。3. 指導(dǎo)病人采取通便措施如進(jìn)食易消化食物， 注意飲水，每日行腹部環(huán)形按摩，遵醫(yī)囑常規(guī) 服用緩瀉劑，必要時應(yīng)用潤腸劑、甘油低壓灌 腸等。4. 為病人排便時提供隱蔽條件如屏風(fēng)遮擋。5. 囑病人勿用力排便，以免加重病情。未發(fā)生便 秘。潛在并發(fā) 癥：心律失 常心律失常能 被及時發(fā)現(xiàn) 和控制。1. 急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 發(fā)現(xiàn)心律失常時，應(yīng) 立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物， 警惕室顫或心臟停博的發(fā)生。2. 監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。3. 準(zhǔn)備好搶救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏 器等，隨時準(zhǔn)備搶救。心律失常 得到了及 時發(fā)現(xiàn)和 控制。潛在并發(fā) 癥：心力衰 竭能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力 衰竭。1. 嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、 尿少等