急性動(dòng)脈栓塞護(hù)理常規(guī)

1、急性動(dòng)脈栓塞護(hù)理慣例（一）時(shí)間:2021.03. 11創(chuàng)作：歐陽音（二）界說動(dòng)脈栓塞是指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落或自外 界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而招 致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。（三）臨床表7F動(dòng)脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼 痛、麻木、無脈、慘白和運(yùn)動(dòng)障礙。K疼痛：年夜大都病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部 分病人可僅感酸痛，個(gè)別病人可無疼痛感覺。2、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙：患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺喪失區(qū), 由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感 覺減退平面低于栓塞部位。3、慘白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈 叢血流排空，皮膚呈蠟樣慘白。若血管內(nèi)尚

2、積聚少 量血液，在慘白皮膚間可呈現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周 徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下呈現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮 膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫可降低35°C。4、動(dòng)脈搏消失或減弱：栓塞部位的動(dòng)脈有壓痛，栓 塞以下后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。(四) 護(hù)理診斷/護(hù)理問題1、焦慮 與擔(dān)心突發(fā)疼痛、急診手術(shù)或患肢壞死， 肢體喪失有關(guān)2、疼痛 與肢體缺血有關(guān)3、組織灌注異常 與取栓不完全、術(shù)后再栓塞、繼發(fā)血栓形成或動(dòng)脈缺血再灌注綜合癥有關(guān)4、活動(dòng)無耐力與右下肢動(dòng)脈供血缺乏有關(guān)5、潛在并發(fā)癥心功能不全與器質(zhì)性心臟病或取 栓后年夜量代謝產(chǎn)品有關(guān)(五) 觀察要點(diǎn)1 X術(shù)前(D密切觀察患者的焦慮水平是否減輕。(2)

3、密切觀察肢體各組織對(duì)急性缺血的耐受性。(3) 密切觀察患者的疼痛癥狀及是否有效控制和緩 解。2、術(shù)后(1) 監(jiān)測(cè)心臟、肺、腎功能，主要為生命體征及尿 量。(2) 嚴(yán)密觀察患肢血供情況、重點(diǎn)是皮膚溫度、顏 色、肢體的疼痛及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(3) 密切觀察肢體的血流灌注能否包管肢體的正常 活動(dòng)。(4) 密切觀察并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)明和處理及得以有效 控制。(5) 密切觀察患者的出血情況和凝血功能。(六) 護(hù)理辦法仁術(shù)前護(hù)理：(1) 心理護(hù)理：肢體動(dòng)脈栓塞患者，由于起病急驟、 病情成長快及患肢劇烈疼痛，均表示為極度焦慮、 恐懼，讓患者了解只有盡快手術(shù)重建血流才干挽救、 保管肢體，并幫忙患者認(rèn)識(shí)手術(shù)的重要

4、性和拖延的 風(fēng)險(xiǎn)性，并向其介紹勝利病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信 心，配合醫(yī)務(wù)人員，接受需要的治療。(2) 疼痛護(hù)理：告知病人絕對(duì)臥床休息，患肢應(yīng)低 于心臟平面15°左右，利于動(dòng)脈血流入肢體，血流 的灌注增加可以減輕患肢缺血引起的疼痛；注意肢 體保暖，禁止熱敷、冷敷及推拿，熱敷會(huì)增進(jìn)組織 代謝，增加耗氧量，加重患肢缺血，又因患肢缺血 壞死，皮溫降低并伴隨感覺障礙，對(duì)熱敷的敏感性 降低，易產(chǎn)生皮膚燙傷。而冷敷雖降低了組織代謝, 但會(huì)引起血管收縮，減少血供，晦氣于痙攣的解除 和側(cè)支循環(huán)的建立；癥狀不明顯的患者，遵醫(yī)囑給 予擴(kuò)容、以便增加組織的灌注量，疼痛劇烈者，可 用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀。(3) 術(shù)前

5、準(zhǔn)備：積極完善術(shù)前準(zhǔn)備包含急查血慣例、 出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能檢查及手術(shù) 野皮膚的清潔準(zhǔn)備，并對(duì)患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)位置進(jìn) 行標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟，以便術(shù)中、術(shù)后觀察觸摸等。2、術(shù)后護(hù)理(1) 再灌注綜合癥的護(hù)理：栓塞時(shí)間過長，組織變 性壞死，壞死代謝產(chǎn)品進(jìn)入血液循環(huán)，臨床呈現(xiàn)： 酸、中毒、高鉀血癥、低血壓、休克、腎衰，術(shù)后 密切觀察病人神態(tài)、呼吸、尿量(>30ml/h),監(jiān)測(cè) 病人的鉀離子和尿慣例，遵醫(yī)囑給予20%的甘露醇 125250m K 5 %的碳酸氫鈉50100m1 v地塞米松針 10mg,對(duì)立氧自由基，糾止酸中毒，堿化尿液以防 腎小管壞死，如病人呈現(xiàn)焦躁、呼吸、深年夜、尿 量

6、減少，及時(shí)陳述醫(yī)生。(2) 監(jiān)護(hù)術(shù)后出血：為避免繼發(fā)血栓形成，術(shù)后慣 例用低分子肝素鈣、華法例、纖溶酶等行抗凝，溶 栓治療，用藥期間，應(yīng)同時(shí)觀察全身有無出血傾向, 如鼻Uffl或牙齦出血，有無傷口滲血或出血，消化道 出血等，根據(jù)用藥時(shí)間，按時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶時(shí)間和凝 血時(shí)間，如有異常應(yīng)陳述醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物的劑量 和間隔時(shí)間或酌情給予抗凝、溶栓藥物，以預(yù)防出 血或血栓形成。(3) 術(shù)后再栓塞監(jiān)護(hù)：如果肢體膚色、慘白、溫度 不恢復(fù)、肢體腫脹、末稍動(dòng)脈搏動(dòng)觸不到，病人仍 感到患肢劇痛，應(yīng)及時(shí)陳述醫(yī)師配合診治；堅(jiān)持各 引流管的通暢，觀察引流液的顏色，性質(zhì)及引流量 的變更，若顏色鮮紅，引流量在短時(shí)間內(nèi)增多或術(shù)

7、 后無液體引流出都要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，可能有出血或 再栓塞的產(chǎn)生。(4) 骨筋膜室綜合征的護(hù)理；骨筋膜室綜合征是急 性動(dòng)脈栓塞的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，表示為小腿前方驟 然劇痛，局部水腫，皮膚呈緊紅色、局部壓痛明顯, 足和足趾不克不及屈曲，呈現(xiàn)脛前神經(jīng)麻痹，第一 趾間感覺障礙，對(duì)此類病人應(yīng)早期發(fā)明，進(jìn)行深筋 膜切開減壓術(shù)，以避免截肢。（5）活動(dòng)與休息：動(dòng)脈栓塞急性期應(yīng)注意臥床休息, 以免脫落的栓子活動(dòng)栓塞到其它重要血管，恢復(fù)期 或出院后可適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行熬煉，可使癥 狀獲得緩解。其辦法是：患者堅(jiān)持步行直至癥狀呈 現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進(jìn)行熬煉，如此頻頻運(yùn) 動(dòng)，每天堅(jiān)持彷。（六）健康教育1、心理護(hù)理使病人和家屬了解疾病產(chǎn)生、成長的 過程，共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；避免和防治各種 可能招致病情加重的誘因；使病人了解治療辦法， 如何配合的具體事項(xiàng)等。2、健康指導(dǎo)注意患肢保暖，但不克不及熱敷，以 防加重組織缺氧疼痛加??；密切觀察患肢皮膚溫度、 色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況是否恢復(fù)，一旦皮膚發(fā)涼, 皮膚慘白或發(fā)紫要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；術(shù)后早期下 床活動(dòng)避免下肢深靜脈血栓形成。3、出院指導(dǎo)按期復(fù)診，按時(shí)服藥。特別是抗凝劑（華法林）的服用，一定要遵醫(yī)囑服用；自我觀察 有無出血現(xiàn)象，如牙齦出血、年夜便帶血等；依照 醫(yī)囑按期抽血復(fù)