{J}支架球囊507

1、第三章球囊與支架發(fā)表者：張杰2282人已訪問第三章球囊與支架第一節(jié)球囊球囊的兩個基本作用：一、球囊預(yù)擴張利于后續(xù)支架的順利到位：二、球囊的后擴張保證支架的十足膨脹或良好貼壁。.球囊的分類有多種，按照球囊的使用特點分為同軸整體交換型（OvertheWire,OTAw）.快速交換。型（Rapidexchangesystem,（）及固定導(dǎo)絲的球囊（balloononwire,臨床上基本不再使用此類球囊）三種：還包括特殊設(shè)計的球囊如灌注球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲聚力球囊、載藥球囊按照球囊直在徑大小，可大致分為小球囊（25mm）,普通千囊（5N12mm）和大球囊（12mm）。小球囊一般用于冠狀動脈、胭動脈以

2、下脛腓動脈和直徑偏細的腎、椎動脈等。普通球囊一般用于頸動脈、腎動脈、骼股胭動脈等，而大球囊一般用于腎下腹主動脈、骼動脈和腔靜脈等。.評價球囊導(dǎo)管的性能指標一般包括球囊外徑、跟蹤性、推送性、靈活性和順應(yīng)性。一順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊球囊的順應(yīng)性（compliance）是指球囊充盈時每增加一個大氣壓（atm）球囊外形或體積相應(yīng)發(fā)生的變化，是球囊拉伸能力的指標。球囊完全充盈后，球囊順應(yīng)性越高，隨充盈壓繼續(xù)增加，球囊體積或外形進一步涉增大的趨勢越明顯。但對絕大多數(shù)擴張球囊導(dǎo)管來說，增加充盈壓時球囊的長度并不發(fā)生變化，體積的變化主要體現(xiàn)在球囊直徑的變化上。.重要參數(shù)：命名壓（Nominalpressur

3、e）指球囊獲得預(yù)定直徑所需要的球囊內(nèi)充盈壓，一般命名壓介于6-8atm之間。爆破壓（ratedburstpressure）指體外測試時反復(fù)充盈球囊40次，99.9%球囊不會破裂的最大充盈壓。依球囊順應(yīng)性，.目前臨床應(yīng)用的球囊大致分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊。球囊的順應(yīng)性主要取決于球囊的制作材料。早期的球囊為聚氯乙烯（PVC）材料，為順應(yīng)性球囊?，F(xiàn)半順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊主要采用聚乙烯（PE）、聚氨酯、尼龍（Nylon、DuralynTM）和聚對苯二甲酸乙二醇酯等材料。后二者是當今半順應(yīng)性球囊、非順應(yīng)性球囊制作的主要質(zhì)材。.1、 順應(yīng)性球囊順應(yīng)性球囊在壓力增加至命名壓或擴張到預(yù)定

4、直徑后，隨充盈壓繼續(xù)增加其直徑和容積可不斷增加，血管內(nèi)遇到阻力時，球囊形態(tài)可發(fā)生變化并向阻力小處擴張，這會導(dǎo)致兩種結(jié)局：一是對周圍病亦施加的擠壓力量明顯減少。二是持續(xù)升高充盈壓球囊兩端肩部過度膨脹容易導(dǎo)致正常血管壁損傷引發(fā)夾層.擴張狹窄病變易造成夾層使得順應(yīng)性球囊一怒般不用于血管成形術(shù)。但但利用順應(yīng)性球囊適應(yīng)血血管形態(tài)塑形這一特性，仍有其不可忽視的作用：如頸動脈支架置入術(shù)所使用的Mo.Ma.球囊腦保護裝置就利用順應(yīng)性球囊的塑形特性，低壓擴張確保球囊完全貼壁且且不損傷血管壁內(nèi)膜，以完全阻斷頸內(nèi)動脈血流。.0.25-0.75mm左右的2、 半順應(yīng)性球囊和非順應(yīng)性球囊半順應(yīng)性球囊指球囊充盈壓在命名壓

5、和爆破壓之間繼續(xù)增加時球囊直徑在預(yù)定直徑之上仍有增加范圍。而非順應(yīng)性球囊在球囊直徑完全充盈至指定數(shù)值后不管再增加多少壓力其直徑仍保持不變。兩者耐高壓性能和擠壓病變能力較順應(yīng)性球囊強而對血管形狀的適應(yīng)性則弱于順應(yīng)性球囊。而非順應(yīng)性球囊的出色耐高壓性使其擠壓病變能力較非半順應(yīng)性球囊更強，有利于擴張嚴重化或纖維化的堅硬病變。半順應(yīng)性球囊，充盈超過命名壓后通過控制壓力可精確調(diào)控球囊直徑。然而，半順應(yīng)性球囊在高于14atm下易出現(xiàn)狗骨頭現(xiàn)象，對病變的擠壓力不足以擴開堅硬的病變，并且病變兩端突起的球囊部分可能損傷病變兩端的正常血管壁組織，造成邊緣效應(yīng)引發(fā)支架兩端的再狹窄或病變處的夾層。如果在高達20atm

6、的壓力時，不僅可能擴不開病變，同時有可能造成嚴重的血管破裂穿孔或夾層事件。此外，支架未完全擴張或貼壁往往是支架內(nèi)血栓和遠期再狹窄的重要影響因素。因，在嚴重鈣化阻力較大的情況下，支架或半順應(yīng)性球囊通常不足以完全擴開病變或使支架十足貼壁。而非順應(yīng)性球囊的超耐高壓性可保證對病變部位持續(xù)施加高壓，可完全擴張病變或使支架十足貼壁。對于此類病變，在使用半順應(yīng)性球囊擴張壓增至16atm或超過球囊爆硯破壓仍不能使病變壓跡消失時，尤其透視下見血管壁動脈有明顯鈣化時，應(yīng)當考慮換用非順應(yīng)性球囊、切割球囊或采用斑塊旋磨術(shù)。不應(yīng)繼續(xù)增加球囊壓力，以免血管破裂穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)安生。非順應(yīng)性球囊通常適用于嚴重鈣化芝病變支

7、架植入前的預(yù)擴張或支架植入后的高壓后擴張使支架十足膨脹或貼壁完全。非順應(yīng)性球囊由于擴張力強還應(yīng)用于分叉病變、開口病變、支架重疊處和支架內(nèi)再狹窄等不易擴張的病變。非順應(yīng)性長球囊用于長段閉塞病變時可明顯降低血管成形術(shù)后內(nèi)膜損傷所致的夾層的發(fā)生率。自膨式支架的后擴張亦通常使用非順應(yīng)性球囊使其完全貼壁。載藥球囊(drug-elutingballoon)藥物洗脫支架的晚期血栓形成與支架的聚合物載體抑制內(nèi)皮修復(fù)和愈合過程有關(guān)，載藥球囊的使用既有抗增殖藥j物抑制內(nèi)膜增生防止再狹窄的發(fā)生，又可避免藥物洗脫支架的金屬骨架與聚合物載體長期滯留血管壁內(nèi)造成的晚期血栓形成。與藥物洗脫支架的緩慢持續(xù)釋放藥物方式不同，載

8、藥囊(紫杉醇洗脫球囊)是在球囊表面的微孔內(nèi)填入紫杉醇，通過球囊擴張與病變的接觸而快速釋放到局部動脈壁內(nèi)。充盈前的球囊使用折疊技術(shù)可預(yù)防球囊在血液中前行時藥物被提前沖刷掉，球囊擴張同時可使75%的藥物劑量滲透入局部動脈壁內(nèi)，阻止血管內(nèi)膜增殖,而剩余的25%藥物劑量于球囊膨脹時被快速血流沖刷掉。三冷凍球囊冷凍成形術(shù)(Cryoplasty)使用的特殊球囊導(dǎo)管，作用原理包括普通球囊的血管成形機械擴張力量和對血管壁的快速冰凍雙重機理。冰凍效應(yīng)通過在血管壁和病變表層產(chǎn)生多數(shù)微小裂縫，可獲得超過普通球囊更為整齊的擴張效果，有效減低局部內(nèi)膜撕裂或夾層的發(fā)生率。還通過改變膠原和彈力纖維的物理性狀，理論上減輕血管

9、壁彈力回縮和降低遠期的血管負性重構(gòu)可能性。此外還可誘導(dǎo)血管平滑肌細胞的凋亡，降低內(nèi)膜增殖或再狹窄的發(fā)生率。理論上冰凍球囊蓬的使用可降低術(shù)中即刻夾層的發(fā)生率，減少因急性并發(fā)癥對支架的需求，改變血管的重塑過程和誘導(dǎo)血管平滑肌凋亡降低再狹窄的機率，但缺乏有力證據(jù)表明冰凍球囊的遠期療效及終點事件發(fā)生率要優(yōu)于常規(guī)球囊或支架。.第二節(jié)支架外周血管支架的分類標準很多，以支架釋放方式為依據(jù)可分為球擴式(balloo-expandablestent)和自膨式支架(self-expandingstent):以支架的功能和治療目標可分為金屬裸支架(Baremetastent,BMS)、藥物涂層支架(drugcoat

10、edstent)、覆膜支架(Coveredstent):根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)設(shè)計可分為管狀支架(slotted-tubestent)、環(huán)狀支架和纏繞支架(coilstent)。根據(jù)支架網(wǎng)眼不同可分為閉環(huán)支架和開環(huán)支架。支架的金屬骨架材料一般為不銹鋼絲、鋁絲和溫控銀鈦合金及鉆銘合金等。一球擴式支架:球擴式支架本身無彈性，其設(shè)計是支架預(yù)裝在球囊上，通過球囊導(dǎo)管將支架輸送至血管病變處，球囊擴張到擬定直徑后依靠血管壁回縮力貼附于血管壁，對血管壁不產(chǎn)生持續(xù)膨脹張力。球擴式支架的最大優(yōu)點為釋放時定位精確，尤其適用于開口病變，如椎動脈開口、腎動脈開口病變，此外還具有釋放后短縮現(xiàn)象不明顯、徑向支撐力強于外周自膨式支

11、架等特點。但球擴式支架本身缺乏彈性、受壓后易出現(xiàn)塌陷閉塞，柔韌性欠佳，不太適合于顱外頸動脈、股胭動脈等易受壓或活動關(guān)節(jié)部位。在外周血管僅適用于走形較直、非活動關(guān)節(jié)區(qū)域的局限性短段狹窄閉塞病變（3cm）。外周動脈疾病可選擇的球擴式支架較少，經(jīng)典的外周球擴式支架以Palmaz（Cordis公司）和Strecker（Boston公司）支架為代表。.Palmaz球擴支架及其衍生Genesis系列為Cordis公司生產(chǎn)，為開槽的不銹鋼絲網(wǎng)管狀支架，支架壁厚度極薄僅4t10.15mm,采用閉環(huán)型設(shè)計。長度為15N50mm:直徑5-7mm,可用于腎動脈和椎動脈開口部，直徑8-14mm可用于骼股動脈。優(yōu)點為徑

12、向支撐力強，擴張后緊貼血管壁，幾乎不發(fā)生彈性回縮現(xiàn)象，內(nèi)皮化快，不易阻塞分支開口。缺點是縱向柔順性差，不易通過扭曲血管，釋放后整體趨向直線狀態(tài)，對迂曲血管有一定抗力。.Strecker球擴支架由O.lmm細的單根鋁坦絲編織而成的管型金屬網(wǎng)，表面具有帶負電的金屬氧化層，可阻止血小板黏附，X線透視下顯影清晰利于準確定位。擴張后直徑612mm,長度40mm。優(yōu)點是與Palmaz支架相比其縱向和徑向柔順性好，易通過扭曲血管，可適應(yīng)血管壁的自然曲度，膨脹后短縮現(xiàn)象較小，無鐵磁性可行核磁檢查隨訪。缺點是徑向支撐力較Palmaz支架小，有一定的彈性回縮現(xiàn)象。因此，對于重度鈣化、閉塞、開口病變應(yīng)使用支撐力強的

13、Palmaz支架，明顯扭曲的病變應(yīng)使用柔順性佳的Strecker支架。.Jostent球擴式支架（AbbottVascular公司）具有Palmaz和Strecker支架兩者優(yōu)點，易于定位，徑向支撐力較強，擴張后能緊貼血管壁，不易回縮及移位：縱向柔順性好，有利于順利送入扭曲的弓上頭臂動脈和越過扭曲的腹主動脈分叉部進入對側(cè)骼動脈，制作性強。其另一特點是，支架直徑變化范圍大，直徑可從6mm擴張至12mm。.二自膨式支架：自膨1:l式支架的釋放機理與球擴式支架不同，支架壓縮于輸送鞘管內(nèi)并輸送到血管病變處，鞘管外撤釋放支架，依賴支架自身膨脹張力和血管壁的彈性限制之間取得平衡關(guān)系從而貼附血管壁。自膨式支

14、架的優(yōu)點是柔韌性較好，有利于通過扭曲血管和鈣化病變，能順應(yīng)血管壁的自然曲度，不易受壓變形、甚至可跨越活動關(guān)節(jié)釋放。缺點為釋放時有前向跳躍和短縮現(xiàn)象，以至精確定位釋放困難。.外周血管除腎動脈、椎動脈外，主要使用自膨式支架，可選擇范圍較球擴式支架較多，經(jīng)典自膨式支架以Gianturco-Z形支架（Cook公司）、Wallstent（BostonScientific公司）、Memotherm（Bard公司）、Smart支架（Cordis公司）為代表，新型自膨式支架主要以饃鈦合為材料，包括Symphony支架（BostonScientific公司）、Luminexx支架（Bard公司）、Zilver支

15、架（Cook公司）、Precise（Cordis公司）、Prot6支架（EV3公司/Maris支架（Invatec公司）、Sinus支架（Optimed公司）等。.Gianturco-Z形支架采用直徑0.250.5mm的不銹鋼絲纏繞成各種長度和直徑的以Z彎曲圍成的圓柱形結(jié)構(gòu)，輸送方便。特點是支架網(wǎng)孔較大，不易造成血管分支開口處阻塞，徑向支撐力強，無短縮現(xiàn)象。主要用于靜脈系統(tǒng)病變，尤其適用于布加綜合征中肝靜脈開口處的下腔靜脈病變，不易造成肝靜脈和副丹肝靜脈開口處阻塞。缺點為釋放時具有向前跳躍現(xiàn)象，為增加穩(wěn)定性和防止前向跳躍造成支架移位應(yīng)常規(guī)使用三節(jié)Z形支架。由于支撐力強，可用于堅韌、纖維化、鈣化

16、或彈性回縮較強的病變。Wallstent支架采用直徑為0.075mm的不銹鋼絲編織成的網(wǎng)管狀結(jié)構(gòu)，優(yōu)點是具有良好的縱向柔順，易于放在迂曲血管內(nèi)，可用于跨關(guān)節(jié)放置。支架釋放未超過全長的80%時仍可回收支架并調(diào)整位置后再次釋放。缺點為不銹鋼絲纖細，透視可視性差。徑向擴張力較球擴式支架偏小，對某些堅硬的纖維化或嚴重鈣化的病變血管不易擴張，需借助球囊后擴張確保支架與血管壁貼壁。膨脹后明顯短縮，有時定位困難。網(wǎng)眼較同類支架細小密集，有可能阻塞血管分支。.Memotherm、Smart支架等采用饃鈦合金管經(jīng)激光雕刻切割形成，徑向撐力強，膨脹后支架短縮小且透視下可視性較不銹鋼Wallstent好。除嚴重鈣化

17、僵硬病變和局限(1N2cm)的短病變外，一般骼股胭動脈和頸動脈應(yīng)選擇柔韌性較好的自膨式支架。饃鈦合金自膨式支架整體柔順性佳，與不銹鋼自膨式支架相比擠壓后更容易恢復(fù)形狀：而且不銹鋼絲支架用于股胭動脈時可因抗疲勞性能不良致遠期支架斷裂發(fā)生率增高。三金屬裸支架(baremetalstent):表面經(jīng)拋光處理后不再添加任何涂層和覆膜材料的金屬支架稱為金屬裸支架，其問世可非常有效處理血管夾層和急性血管閉塞，提高血管成形術(shù)的成功率和安全性。裸支架已被證實具有兩方面重要價值：作為單獨球囊擴張成形術(shù)失敗的有效補救性措施和降低術(shù)后遠期再狹窄。常用的金屬裸支架包括球擴式和自膨式支架，特點和類型如上述。這里僅闡述支

18、架的治療原理及其內(nèi)在缺陷。球囊血管成形術(shù)其局限性在于其處理偏心性、鈣化或長段狹窄時其即刻成功率低、術(shù)中急性血管閉塞以及遠期再狹窄率較高。術(shù)中急性血管閉塞主要由于血管彈性回縮或血管局限夾層以及繼發(fā)血栓形成所致。PTA后的早期和遠期狹窄通常由于血管彈性回縮、內(nèi)皮損傷后內(nèi)膜增殖及遠期血管重塑所致。金屬裸支架通過其良好的徑向支撐力為血管壁提供有效的機械支撐作用，從而消除和防止血管彈性回縮和局限夾層所致的急性血管閉塞，提供更大的初鄉(xiāng)始管腔內(nèi)面積和更平滑的內(nèi)膜面以使支架內(nèi)血流羥榴正韓叫層流以及限制遠期血管負性重構(gòu)所致的再狹窄。因此，金屬裸支架繼球囊之后引入腔內(nèi)血管成形術(shù)不僅有效減少血管成形術(shù)失敗率和因彈性

19、回縮和血流限制性夾層所致的急性血管閉塞的發(fā)生率，保證手術(shù)安全性，擴大血管成形術(shù)的適應(yīng)癥，還有助于維持血管的遠期通暢率，降低遠期再狹窄。然而金屬裸支架僅僅具有機械支撐作用，缺乏內(nèi)在的生物學(xué)活性，不能抑制內(nèi)膜增殖，后者正是導(dǎo)致遠期再狹窄的主要機理。與球囊成形術(shù)相比，支架作為人體異物長期留滯于機體血管腔內(nèi)可長期刺激內(nèi)膜致過度增殖并引起支架內(nèi)血栓形成、遠期再狹窄。金屬裸支架的缺乏生物學(xué)活性的缺陷及期再狹窄率問題導(dǎo)致隨后的覆膜支架、藥物洗脫支架等新產(chǎn)品問世和設(shè)計理念的引入。四覆膜支架(coveredstent,stent-graft):覆膜支架為在普通金屬裸支架的平臺上覆量蓋高分子特殊膜性材料構(gòu)成，是金

20、屬裸支架的支撐理化特性和覆膜材料的特有性能的有效組合。支架型人工血管為用于主動脈的覆膜支架特有命名。覆蓋的高分子膜性材料以生物非降解性聚合物為主，主要有可膨性聚四氟乙烯(expandablepolytetrafluoroetnyiene,ePTFE),滌綸(pojyethyleneterephthalate,PET,即俗稱dacron),聚酯(polyestPE),聚氨基甲酸乙酯(polyurethane,PU),真絲等。靶血管的直徑對選擇不同特性的覆膜材料有特殊要求：對于小直徑的血管，抗血栓形成尤為重要。大口徑的血管(>lOmm)則機械耐久性是相對突出的問題。相稱dacron而言，eP

21、TFE不易致血栓形成，因而被用于直徑wlOmm的血管覆膜或移植血管材料。Dacron的致炎性反應(yīng)和致纖維增生反應(yīng)較ePTFE明顯，因而用于大口徑的主、骼動脈具有更好耐受性。覆膜支架或支架型人工血管已廣泛用動脈擴張性疾病的腔內(nèi)修復(fù)治療，如主動脈瘤、主動脈夾層和外周動脈瘤、血管損傷所致的假性動脈瘤和動靜脈痿以及血管成形術(shù)所致的急性破裂穿孔等。由于內(nèi)膜可通過裸支架的網(wǎng)眼增殖導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄缺陷，覆膜支架亦被用于外周動脈閉塞性疾病，借助覆膜材料的物理屏障作用以制內(nèi)膜在支架腔內(nèi)的增殖。覆膜支架外壁光滑較金屬裸支架容易移位，為防止移位支架兩端增設(shè)倒鉤。覆膜支架或支架型血管長度一般需超出病變長度2cm以上，

22、兩端分別超出病變兩端lcm以上，原則上寧長勿短：支架直徑須大于病變兩端血管直徑15%一20%,使支架與血管壁嚴密貼合。與金屬裸支架相比，覆膜支輸送鞘外徑明顯增粗，用于外周動脈通常為8F12F,用于主動脈則為16F24F。.主動脈的支架型人工血管一般采用自膨式釋放方式，包括管狀、分叉狀和主單骼型，一般采用覆膜材料全程支架內(nèi)支撐方式。支架型人工血管主要有進口的Talent(Medtronic)和Zenith(Cook)，月國產(chǎn)有Ancura(深圳先健)和Aegis(上海微創(chuàng))。Talent由饃鈦合金自膨式支架內(nèi)外覆蓋滌綸組成，而Zenith則以GianturcoZ型支架內(nèi)襯ePTFE膜構(gòu)成。兩者近

23、端均有裸支架，可跨越鎖骨下動脈和腎動脈開口釋放而不影響分支血流。外周血管覆膜支架的釋放方式類同于普通金屬裸支架，分為球擴式和自膨式兩種，以自膨式常見。Wallgraft覆膜支架(BostonScientific),基于Wallstent支架平臺上覆以滌綸，為最常用的覆膜支架之一，其保留了Wallstent的良好徑向支撐力，具有良好的貼壁性能。其輸送與釋放技術(shù)與Wallstent基本一致，輸送鞘管較粗，約9-12F、柔韌性較差?？晒┻x擇直徑為6-14mm,長度為20-90mm。Hemobahn/Viabahn(W.L.Gore公司)覆膜支架亦采用自膨式饃鈦合金支架平臺，ePTFE內(nèi)襯于支架內(nèi)表面，輸送鞘管IOF。Fluency(Bard公司)采用自膨式饃鈦合金Lumunexx支架平臺，直徑610mm,長度6080mm,金屬骨架上內(nèi)外兩面覆蓋雙層超薄ePTFE膜，輸送鞘外徑僅9F,內(nèi)層ePTFE膜覆以碳涂層，可阻止血小板黏附，提高遠期通暢率。Jostent覆膜支架(Jomed公司)以球擴式Jostent支架為平臺，外覆ePTFE膜，可經(jīng)7-8F鞘輸送