osce參考例題60道

1、osce考試病例分析參考試題病歷分析一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：1. 診斷一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫3）肺原性心臟病4）心功能幾級(jí)要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病?？傊?，診斷一定要寫全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦

2、外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。2. 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。3. 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。4. 近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無(wú)肺轉(zhuǎn)移）心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線5. 治療：重點(diǎn)寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等

3、項(xiàng)目病例摘要：男性，13歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天?；颊?天前（1月15日）突然高熱達(dá)40，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頭痛為全頭痛。頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體：C,P100次/分，R22次/分，Bp120/90mmHg急性熱病容，神清，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，頸強(qiáng)（），兩肺叩清音，無(wú)啰音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征（），Kernig征（），Babinski征（-）化驗(yàn)：血X109/L,N86%,L14

4、%。要求根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大。（4分）（二）診斷依據(jù)1. 冬春季節(jié)發(fā)病（1月15日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類似病人）。（1分）2. 急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征。（2分）3. 化驗(yàn)血WBC、數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（1分）二、鑒別診斷：5分1. 其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎。（2分）2.結(jié)核性腦膜炎。（2分）3.病毒性腦膜炎。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分1. 腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）。（1分

5、）2. 血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片。（1分）3.胸片除外肺炎和結(jié)核。（1分）四、治療原則：3分1. 病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過(guò)血腦屏障的抗生素藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素。（2分）2. 對(duì)癥治療：甘露醇降顱壓及物理降溫或用退熱藥。（1分）病例摘要：男性25歲，發(fā)熱伴咳嗽一周，加重伴出血傾向三天?；颊咭恢芮扒盁o(wú)明互誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后一般狀態(tài)差。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：C,P100次/分，R20次/分，Bpl10/80mmHg胸部皮膚有少許出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽充血

6、（），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96. 次/分，律齊肺部叩診清音，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及?；?yàn)：Hb:80g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞：%,WBCX109/L,原幼細(xì)胞25%,plt:25X109/L標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷l(xiāng).急性白血病。（3分）2.肺部感染。（1分）（二）診斷依據(jù)1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見(jiàn)到25的原幼細(xì)胞。（2分）2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音。（2分）二、鑒別診斷：5分1. 白血病類型鑒別。（1分）2.骨髓增生異常綜合征。（2分）三、進(jìn)一步檢查：4

7、分1 .骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢。（分）2.進(jìn)行MIC分型檢查。（分）3. 胸片，腹部B超，痰細(xì)菌學(xué)檢查，肝腎功能。（1分）四、治療原則：3分1. 化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?。（分?. 支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染。（1分）3. 有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。（分）病史摘要：男性52歲，咳嗽二個(gè)月，加重并有血絲痰一周?；颊叨聛?lái)時(shí)常刺激性咳嗽，無(wú)痰，近一周來(lái)咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中帶血，無(wú)發(fā)熱及胸痛。胸片示右肺陰影收入院。發(fā)病以來(lái)，食欲精神好，體重?zé)o減輕。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核史，吸煙30余年，12支/日。查體：T:C,P：75次/分，R16

8、次/分，BR120/85mmHg淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓無(wú)畸形，心肺無(wú)異常，腹軟，肝、脾未及，無(wú)壓痛。化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb120g/L,X109/L胸片：右上肺可見(jiàn)3X4cm大小陰影。標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（1） 、診斷：右上肺占位性病變待查（原發(fā)性肺癌可能性大）。（4分）（2） ，診斷依據(jù)：1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。（1分）2.有肺癌誘因：既往三十年吸煙史。（1分）3.胸片右肺可見(jiàn)3X3cm大小陰影。（2分）二、鑒別診斷：5分1.肺結(jié)核。（2分）2.肺部炎性腫塊。（分）3.肺良性腫瘤。（分）三、進(jìn)一步檢查：4分1.支氣管鏡檢和/或病灶細(xì)針穿刺活檢。（1分）2.胸部CT.（1分）3.腹

9、部B超,了解有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。（1分）4.痰細(xì)胞學(xué)檢查。（1分）四、治療原則：3分1.手術(shù)治療，右側(cè)肺切除術(shù)。（2分）2.根據(jù)病理類型，術(shù)后化療、放療。（1分病例摘要：男性，50歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天?；颊呶逄烨坝炅芎螅霈F(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫高達(dá)40，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。無(wú)痰中帶血。無(wú)胸痛，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。在當(dāng)?shù)亻T診口服退熱止咳藥及紅霉素片后，體溫仍高，在38到40之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既住體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊。體檢：C,P96次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHgg育正常，急性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正

10、常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率96次分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及?；?yàn)：Hb140g7L,X109/L,中性79%,嗜酸1,淋巴20%,尿常規(guī)（-），糞便常規(guī)（-）。標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷左側(cè)肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4分）（二）診斷依據(jù)1.發(fā)病急，高熱，咳嗽，白粘痰。（1分）2.左上肺叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音。（2分）3.血象WB嗷增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。（1分）二、鑒別診斷：5分1. 其他類型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎。（1分）2.肺

11、膿腫。（1分）3.肺癌。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分線胸片。（2分）2.痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)。（2分）四、治療原則：3分2. 抗感染：抗生素。（2分）2.對(duì)癥治療。（1分）病例摘要：男性，40歲，上腹部隱痛2月，黑便1周。3. 月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心，嘔吐及嘔血，自服胃藥斯達(dá)舒膠囊，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，消瘦，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，大便潛血（），血Hb90g/L，為進(jìn)一步診治收入院。既往：無(wú)消化道疾病史。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜、口唇蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，

12、肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)約大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查肝脾未見(jiàn)肝異常。標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷1.胃癌。（3分）2.失血性貧血。（1分）（二）診斷依據(jù)1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）2.結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛。（1分）3. 上消化道造影所見(jiàn)。（1分）4.大便潛血（），血Hb90gL.（1分）二、鑒別診斷：5分1. 消化性潰瘍。（分）2.胃炎。（分）三、進(jìn)一步檢查：4分1 .胃鏡檢查，組織病理檢查。（2分）2.放射線才查：CK胸部X片。（2分）四、治療原

13、則：3分1. 胃癌根治術(shù)加化療。（2分）2.支持療法、對(duì)癥治療。（1分）病例摘要：女性，58歲，漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫一個(gè)月患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律失常、房顫"，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg未經(jīng)任何治療。八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作。無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史；吸煙40年，不飲酒

14、查體：C,P72次/分，R20次/分，Bp160796mmHg神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次分，心前區(qū)可聞III5級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下，有壓痛，肝頸靜脈反流征（），脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫?；?yàn)：血常規(guī)Hbl29g/L,X109/L,尿蛋白（土），比重，鏡檢（-）,/L,Crll3umol/L,肝功能ALT56u/L,/L.標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷1. 高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)。（2分）2.

15、 高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。（1分）3.肺部感染。（1分）（二）診斷依據(jù)1. 高血壓性心臟?。焊哐獕翰〔∈窌r(shí)間長(zhǎng)，未治療；心功能不全表現(xiàn)：心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不齊。（2分）2. 高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。（2分）二十余年血壓高（170/100mmH）g現(xiàn)在Bp16Q7100mmHg.（1分）3. 肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。（1分）二、鑒別診斷：5分1.冠心病。（2分）2.擴(kuò)張性心肌病。（2分）3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。（1分）線胸片，必要時(shí)胸部CT.（1分）3.腹部B超。（1分）4.血A/G,血K

16、,Na,Cl-.（1分）四、治療原則：3分1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。（1分）2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。（1分）3.對(duì)癥治療：控制感染等。（1分）病例摘要：女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個(gè)月，加重5天急診入院?；颊?個(gè)多月來(lái)，無(wú)明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對(duì)癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無(wú)效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食。發(fā)病以來(lái)，乏力，消瘦，無(wú)明顯發(fā)熱。既往無(wú)結(jié)核及手術(shù)史。查體：C,P7Q次/分，R2Q次/分，BP14Q/9QmmHg性病容，神清，皮

17、膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查未見(jiàn)異常。全腹明顯膨隆，未見(jiàn)胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無(wú)肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實(shí)性感，包塊輕度壓痛。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍。輔助檢查：Hb130g7L,x109/Lx線腹平片：右上腹可見(jiàn)液氣平面。標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷1.腸梗阻（不全性）。（3分）2.左半結(jié)腸癌可能性大。（2分）（二）診斷依據(jù)1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。（1分）2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。（1分）3.腹平片可見(jiàn)液氣平面，提示腸梗阻。（1分）二、鑒別診斷：5分病。（2分）2.乙狀結(jié)腸扭

18、轉(zhuǎn)。（2分）3.腸結(jié)核。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分1.腹部B超。（1分）2.鋼劑灌腸造影。（2分）3.纖維結(jié)腸鏡檢查。（1分）四、治療原則：3分1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。（分）2.開(kāi)腹探查：腫瘤切除，腸道重建。（分）病例摘要：女性，40歲，間斷尿頻、尿急，尿痛、腰痛和發(fā)熱15年，再發(fā)加重3天?；颊?5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作2-3次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)39，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫。自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病以來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患

19、"十二指腸潰瘍"，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：C,P110次/分，R20次/分，Bp120780mmHg急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（），雙下肢不腫。化驗(yàn)：Hbl32g/L,X109/L,中性分葉85%,才狀5%,淋巴5%;尿蛋白（），WBCE滿/Hp,可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/Hp.標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。（4分）（二）診斷依據(jù)1. 反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇

20、。（2分）2. 下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（）。（1分）3. 血WB做和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（），尿WBC£滿/Hp,可見(jiàn)膿球和WBC1型。1分二、鑒別診斷：5分1.下尿路感染。（2分）2.腎、尿路結(jié)核。（2分）3.慢性腎小球腎炎。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分1 .血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌苗落計(jì)數(shù)藥敏試驗(yàn)。（2分）2 .腎功能（BUNScr,尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿B2-MG。（1分）3 .泌尿系影像學(xué)檢查（1VP）,B超。（1分）四、治療原則：3分1. 抗感染治療：合理有效抗生素。（2分）2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)。（1分）病例摘要：男性，18歲，咽部疼痛不適3周，浮腫，尿少1周

21、。3周前咽部疼痛不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫西林"癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg.既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理查體：C,P75次/分，R18次/分，Bp160798mmHg無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。化

22、驗(yàn)：Hb140g7L,X109/L,plt210X109/L,尿蛋白（），定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/Hp,RBC20-30/Hp,偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，/L,/L,ScU40Nmol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3:/L,ASO8001U7L,乙肝兩對(duì)半（-）標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（4分）（二）診斷依據(jù)1 .在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（16096mmH）g。（分）2 .化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝ǎ?，有鏡下血尿（RBC20-30/Hp）,化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C2低。（分）3 .鏈球菌感染史和ASOW。（1

23、分）二、鑒別診斷：5分1. 其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。（1分）2.膜增殖腎小球腎炎。（1分）腎病。（1分）4.急進(jìn)性腎小球腎炎。（1分）5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分1. 腹部及雙腎B超。（2分）2.必要時(shí)腎活檢。（1分）譜。（1分）四、治療原則：3分2. 一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。（1分）3. 抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。（1分）4. 中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。（1分）病例摘要：男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時(shí)?；颊?年前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動(dòng)后可緩

24、解。患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物。二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天1包查體：C,P101次/分，R20次/分，BPl00/60mmH鬼性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無(wú)紫紺，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次分，有期前收縮5-6次分，心尖部可聞及第四心音，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高,QRSV1-MQr型，T波倒置和室性早搏。標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷1.冠心病急性前壁心肌梗死。（分）2.室性期前收

25、縮。（1分）3.心功能1級(jí)。（分）（二）診斷依據(jù)1.典型心絞痛史，疼痛持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。（1分）2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。（2分）3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有第四心音。（1分）二、鑒別診斷：5分1.心絞痛。（2分）3.夾層動(dòng)脈瘤。（2分）3.急性心包炎。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。（1分）2.化驗(yàn)心肌酶譜。（1分）3 .凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。（1分）4 .化驗(yàn)血脂、血糖、腎功、超聲心動(dòng)圖檢查。（1分）四、治療原則：3分1 .絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食。（

26、1分）2 .溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療；溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林.（1分）3 .吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡；有條件和必要時(shí)行介入治療；保持大便通暢。（1分）病例摘要：男性，10歲，外傷后右肘腫痛，活動(dòng)受限一小時(shí)?；純阂恍r(shí)前奔跑中向前跌倒，手掌著地后，訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)。急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，右手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及

27、診斷依據(jù)：8分（一）診斷右肱骨髁上骨折（伸直型）。（4分）（二）診斷依據(jù)1. 典型受傷機(jī)制。（2分）2.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端。（1分）3.肘后三角關(guān)系正常。（1分）二、鑒別診斷：5分肘關(guān)節(jié)后脫位。（4分）三、進(jìn)一步檢查：4分右肘側(cè)位x線片，明確診斷。（4分）四、治療原則：3分手法復(fù)位（3分）病例摘要：男性，24歲，工人，高處墜地后呼吸困難20分鐘?；颊?0分鐘前工作時(shí)從3米高處墜地，左側(cè)胸先著落于地面的磚上，出現(xiàn)呼吸困難，被急送入院。既往體健，無(wú)特殊可載查體：c,P148次/分，R40次/分，Bp8Q750mmHg.神清合作，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇膏紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管

28、移向右側(cè)，左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5肋）局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律整，心率130次分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷1.張力性氣胸（左側(cè)）。（2分）2.外傷性休克。（1分）3.多根肋骨骨折。（1分）（二）診斷依據(jù)1.外傷性休克（胸外傷史，BP8050mmH）g。（2分）2. 多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）。（1分）3. 張力性氣胸

29、（外傷性肋骨骨折，休克，進(jìn)行性呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。（1分）二、鑒別診斷：5分1. 閉合性氣胸（多半無(wú)紫紺，休克等）。（1分）2. 心包壓塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等）。（1分）3. 血胸（無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）。（1分）4. 多根多處肋骨骨折（無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等）。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分1.胸穿。（2分）2.胸片正側(cè)位。（1分），持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及其它生命體征，血?dú)夥治龅?。?分）四、治療原則：3分1. 糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。（1分）2. 胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查。（1分）1分）3.

30、 抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓。病例摘要：男性25歲，發(fā)熱，咳嗽、乏力10天，加重牙齦出血、一周。10天前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，口服抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血并出現(xiàn)鼻衄。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T38C,P96次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg.f胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次分，律齊肺部扣診清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及?；?yàn)：Hb80g7L,網(wǎng)織紅細(xì)胞,X109/L,原幼細(xì)胞25%,plt20X109/

31、L,尿糞常規(guī)（-）。標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷l(xiāng).急性白血病。（3分）2.肺部感染。（1分）（一）診斷依據(jù)1 .急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（）;化驗(yàn)：Hb和pit減少，外周血片見(jiàn)到25%的原幼細(xì)胞。（2分）2 .肺感染：咳嗽，發(fā)熱38；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音（2分）二、鑒別診斷：5分1 .骨髓增生異常綜合征。（1分）2.類白血病反應(yīng)。（1分）3.再障。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分2 .骨髓穿刺檢查及組化染色，分進(jìn)行MIC*型檢查。（2分）3 .胸片，痰細(xì)菌學(xué)檢查。（1分）四、治療原則（3分）1. 根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨高M(jìn)行化療。（

32、分）2. 抗炎、支持對(duì)癥治療。（1分）3.骨髓移植。（分）病例摘要：男性，7歲，顏面浮腫15天，血尿、進(jìn)行性少尿3天患兒15天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，3天前，出現(xiàn)尿量進(jìn)行性減少（具體不詳）。患兒兩月來(lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎"，無(wú)腎病史。查體：C,P90次/分，R24次/分，Bpl45/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm,無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性

33、濁音（-）,腸鳴音存在。雙下肢可壓陷性水月中。化驗(yàn)：Hb90g/L,X1012/L,網(wǎng)織紅,X109/L,中性82%,淋巴16%,單核2,plt207X109/L,ESR110mmh,尿蛋白（），紅細(xì)胞10-12高倍，白細(xì)胞1-4高倍比重，24小時(shí)尿蛋白定量.血生化：/L,肌酊/L,總蛋白/L,白蛋白/L,膽固醇/L,補(bǔ)體/L,ASO800IU/L.標(biāo)準(zhǔn)答案：一、診斷及診斷依據(jù)：8分（一）診斷1.急性腎小球腎炎。（2分）2.急性腎功能不全。（2分）（二）診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎。（1分）先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高，尿蛋白（），膽固醇/L,補(bǔ)體/L,A

34、SO800IU/L2 .急性腎功能不全：尿少，血BUM口肌酊明顯升高（1分）二、鑒別診斷：5分1.腎前性腎功能不全。（1分）2.病毒性腎炎。（1分）3 .急進(jìn)性腎炎。（1分）4.膜增殖性腎炎。（1分）腎病。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分1.血液生化檢查：血電解質(zhì)檢查，血?dú)夥治?。?分）超。（1分）線胸片、腎活檢。（1分）四、治療原則：3分1. 抗感染。（2分）2.利尿、降壓。（1分）3.對(duì)癥治療，嚴(yán)格液體管理，限制水量。（1分）病例摘要：女性，28歲，怕熱，多汗，心悸，易激動(dòng)3月，加重2周?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕熱多汗，心悸，說(shuō)話多，易怒、失眠，2周前上述癥狀加重，出現(xiàn)多食，勞累后心悸，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。查體：T37°C,P110次/分，R26次/分，Bpll0/60mmHgg育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺II°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次分，律不齊，心尖部可聞及II6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)