成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南

1、成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南【2016】2016年1月16日，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布新版成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療之提供與評(píng)估指南，該指南將在2月份腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志與CCM雜志聯(lián)合發(fā)表。該指南針對(duì)多種成人危重病提供了全方位的營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)。A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估A1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。A2-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在

2、重癥監(jiān)護(hù)中沒(méi)有得到驗(yàn)證。A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒(méi)有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測(cè)熱法估計(jì)熱量的需求。A3b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，如果無(wú)法測(cè)定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來(lái)估計(jì)熱量需求。A4-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)B1-我們推薦危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B2-對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B3-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于大多數(shù)的內(nèi)科危重癥與外科危重癥患者，盡管在啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估

3、，但并不要求有明顯的胃腸道收縮性。B4a-對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營(yíng)養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。B4b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。B5-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量C1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴(yán)重程度輕（例如，NRS-20023或者NUTRIC評(píng)分5），同時(shí)無(wú)法保證自主攝食的患者，在入住ICU7天以?xún)?nèi)不需要特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。C

4、2-我們推薦對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征或者急性肺損傷的患者或者預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間在72h以上的患者，既可以通過(guò)腸內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)也可以進(jìn)行全營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)閮烧咴谌朐阂恢軆?nèi)對(duì)患者結(jié)局的影響是相同的。C3-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002>5或者NUTRIC評(píng)分5）或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在24-48h內(nèi)達(dá)到預(yù)期量。在48-72h內(nèi)到需要盡量到達(dá)目標(biāo)熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周了實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床效益。C4-我們建議應(yīng)該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.2-2.0g/kg（實(shí)際體重）提供，對(duì)于燒傷或者多發(fā)傷患者可能還要

5、更高。D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠D1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估。我們建議應(yīng)該避免不合理的暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我們建議對(duì)于進(jìn)行診斷性試驗(yàn)或者操作，需要進(jìn)食時(shí)，盡量縮短這段時(shí)間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。D2a-我們建議GRV（胃殘留量）不作為ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。D2b-我們建議，對(duì)于仍然在使用GRV的ICU，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)于GRV<500ml，而沒(méi)有其他不耐受的體征的患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。D3a-我們推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，以增加總體目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。D3b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議使用基于總體量的營(yíng)養(yǎng)方案或者考慮全面的、多策略方案。D4-根據(jù)專(zhuān)

6、家共識(shí)，我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，需要評(píng)估反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)該積極主動(dòng)地采取減低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的措施。D4a-低于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，我們推薦使用幽門(mén)后途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。D4b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)一次性胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，使用連續(xù)性輸注。D4c-我們建議，對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果臨床可行，應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物（胃復(fù)安或者紅霉素）（證據(jù)質(zhì)量低）。D4d-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議應(yīng)使用相應(yīng)的護(hù)理措施減少反流誤吸和VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于所有ICU氣管插管接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，床頭均應(yīng)抬高30-45度同時(shí)每天兩次洗必泰漱口。D5 根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議既不要使用藍(lán)

7、色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流誤吸的標(biāo)記。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標(biāo)志。D6 根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能因?yàn)楦篂a而立即中斷，而是繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)評(píng)估ICU患者腹瀉病因，做出合理的治療措施。E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分E1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議在ICU啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的局和配方。我們建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方。E2-我們建議免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科ICU中不應(yīng)該常規(guī)使用。對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外

8、科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方（證據(jù)質(zhì)量很低）。E3-目前我們還不能做出任何推薦關(guān)于在ARDS以及嚴(yán)重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑（證據(jù)質(zhì)量低至很低）。E4a-我們建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)質(zhì)量低）。E4b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。我們建議對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。我們建議對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮

9、使用短肽制劑。F輔助治療F1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議在所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。我們建議如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補(bǔ)充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。F2-盡管在綜合ICU中使用被研究過(guò)的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在已經(jīng)證實(shí)益生菌安全同時(shí)可以獲益的一些內(nèi)科以及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個(gè)ICU人群中常規(guī)使用益生菌的建議（證據(jù)質(zhì)量低）。F3-我們建議對(duì)于需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的危重癥患者，可以聯(lián)合使用抗氧化維生素以及微量元素，劑量可以參考報(bào)道的危重癥患者中

10、的安全劑量范圍（證據(jù)質(zhì)量低）。F4-我們建議在危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中不常規(guī)添加谷氨酸鹽（證據(jù)質(zhì)量中等）。G腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)G1-我們對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-20023或者NUTRIC評(píng)分 5），在入ICU7天內(nèi)如果無(wú)法保證自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。G2-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6），或者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，我們建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。G3-我們建議，無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果7-10后通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿(mǎn)足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸

11、外營(yíng)養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在7-10天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。H當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)有指征時(shí)，使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效最大化H1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議使用方案以及營(yíng)養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營(yíng)養(yǎng)的功效達(dá)到最大化，同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。H2-我們建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者）需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（20kcal/kg/天或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%），同時(shí)供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（1.2g/kg/天）（證據(jù)質(zhì)量低）。H3a-我們建議在危重癥患者開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類(lèi)靜脈用脂肪乳劑，如果

12、存在必須脂肪酸的缺乏，最多了補(bǔ)充100g/周，分成2次補(bǔ)充（證據(jù)質(zhì)量很低）。H3b-其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類(lèi)脂肪乳劑可能對(duì)結(jié)局有益；但是在目前我們還無(wú)法做出推薦，因?yàn)樵诿绹?guó)缺乏此類(lèi)脂肪乳劑。當(dāng)這些脂肪乳劑可獲得時(shí)，根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以考慮使用。I呼吸衰竭I1-我們建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用（證據(jù)質(zhì)量很低）。I2-根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)，我們建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方（尤其是存在液體過(guò)負(fù)荷狀態(tài)是）。I3-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議應(yīng)

13、該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候補(bǔ)充血磷。J腎功能衰竭J1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，標(biāo)準(zhǔn)的ICU關(guān)于蛋白質(zhì)需求量（1.2-2g/kg，實(shí)際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推薦。如果有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營(yíng)養(yǎng)配方。J2-我們推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達(dá)2.5g/kg/day。腎功能不全的患者不能因?yàn)楸苊饣蛘哐舆t啟動(dòng)透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量（證據(jù)質(zhì)量很低）。K肝功能衰竭K1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測(cè)能量的目標(biāo)使用干體重

14、或者常規(guī)體重而不是使用實(shí)際體重，因?yàn)楦顾母蓴_、血管內(nèi)容量的消耗、水腫、門(mén)靜脈高壓以及低蛋白血癥。我們建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見(jiàn)。K2-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者，首選腸內(nèi)途徑作為營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑。K3-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。對(duì)于存在腦病的ICU患者，如果已經(jīng)采用了一線(xiàn)治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)改善患者的昏迷等級(jí)是沒(méi)有幫助的。L急性胰腺炎L1a-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，通過(guò)對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估用

15、于指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療。因?yàn)榧膊〉膰?yán)重程度可能變化很快，我們建議頻繁多次的評(píng)估喂養(yǎng)耐受性和需求，從而指導(dǎo)特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。L1b-我們建議對(duì)于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營(yíng)養(yǎng)治療，而是只要能夠耐受盡快開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無(wú)法在7天內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，可以考慮開(kāi)始特殊的營(yíng)養(yǎng)治療（證據(jù)質(zhì)量很低）。L1c-我們建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻/口腸管，以營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度進(jìn)行輸注，同時(shí)在液體容量復(fù)蘇完成后（入院24-48h后）盡快達(dá)到目標(biāo)量（證據(jù)質(zhì)量很低）。L2-我們建議重癥急性胰腺炎患者，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管免疫加強(qiáng)的配方是很有前途的，但是目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)用于做出推薦

16、（證據(jù)質(zhì)量很低）。L3a-我們推薦對(duì)于重癥急性胰腺炎需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量低）。L3b-我們建議重癥急性胰腺炎患者既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)檫@兩種途徑在耐受性和臨床預(yù)后方面是沒(méi)有區(qū)別的（證據(jù)質(zhì)量低）。L4-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要采取措施提高耐受性。L5-我們建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以考慮添加益生菌（證據(jù)質(zhì)量低）。L6-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一個(gè)星期后可以考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。M創(chuàng)傷&創(chuàng)傷性腦損傷&開(kāi)放性腹部M1.創(chuàng)傷M1a-

17、我們建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食（證據(jù)質(zhì)量很低）。M1b-我們建議對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚(yú)油的免疫調(diào)節(jié)配方（證據(jù)質(zhì)量很低）。M2.創(chuàng)傷性顱腦損傷M2a-我們建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。M2b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議TBI患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方同時(shí)補(bǔ)充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。M3.開(kāi)放性腹部M3a-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于不存在腸道損傷的開(kāi)放性腹部外傷早期開(kāi)始（傷后24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

18、。M3b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議開(kāi)放性腹部損傷的患者因?yàn)闈B出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。M4.燒傷M4a-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時(shí)自主進(jìn)食不足以滿(mǎn)足估計(jì)的能量需求時(shí)，需要提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或者無(wú)法耐受時(shí)，需要啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。M4b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測(cè)定進(jìn)行能量需求的評(píng)估，而且每周重新評(píng)估。M4c-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day。M4d-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)我們建議燒傷患者極早期（4-6h內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。N膿毒癥N1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克

19、患者在診斷之后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后（24-48h內(nèi)），開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。N2-我們建議無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低，在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克急性期，不要單純使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。N3-目前我們還不能做出關(guān)于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，由于研究結(jié)果的不一致性（證據(jù)質(zhì)量中等）。N4-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議在膿毒癥開(kāi)始階段提供營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。我們建議1.2-2g蛋白/kg/day。N5-我們建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方（證據(jù)質(zhì)量中等

20、）。O大手術(shù)后O1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議所有的ICU術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS-2002或者NUTRIC評(píng)分），而不是使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。O2-我們建議如果術(shù)后24h內(nèi)可以耐受，則啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)檩^腸外營(yíng)養(yǎng)和STD,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的預(yù)后更好（證據(jù)質(zhì)量很低）。O3-我們建議外科ICU術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方（包括精氨酸以及魚(yú)油）（證據(jù)質(zhì)量中等到低）。O4-我們建議對(duì)于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開(kāi)放性腹部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。每一個(gè)案例均需要進(jìn)行個(gè)體化安全性以及臨床評(píng)估（證據(jù)質(zhì)量低

21、至很低）。O5-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議，對(duì)于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（只有估計(jì)治療需要持續(xù)7天以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，而應(yīng)該觀察5-7天，除非患者為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。O6-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議術(shù)后進(jìn)食時(shí)，患者在可疑耐受的情況下可疑進(jìn)食固體食物，同時(shí)第一次飲食不需要是清液。P慢性危重病P1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議慢性危重癥患者（機(jī)械通氣時(shí)間>6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進(jìn)ICU>21天者）進(jìn)行積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如果可行，可以使用抗阻力運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。Q肥胖Q1-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議，不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重癥患者在入住ICU的24-48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Q2-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評(píng)估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。Q3-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI>40，SIRS以及其他并存疾病。Q4-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議肥胖危重