糖尿病低血糖專家共識

1、中國糖尿病患者低血糖管理中國糖尿病患者低血糖管理 專家共識專家共識溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院麗水市人民醫(yī)院麗水市人民醫(yī)院 陳日秋陳日秋 低血糖是糖尿病患者長期維持正常血糖水平的制約因素 ,因此低血糖風(fēng)險最小化是糖尿病管理中需要解決的一個重要問題。替代治療院內(nèi)低血糖的發(fā)生率院內(nèi)低血糖的發(fā)生率 普通病房普通病房的住院糖尿病病人的低血糖發(fā)生率為7.7% 嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖（BG2.2mmol/L）的發(fā)生率為3-11% 其中院內(nèi)死亡患者其中院內(nèi)死亡患者的最低血糖平均值為1.77mmol/L 胰島素治療患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險較非胰島素治療者增加2.5倍以上 住院期間至少發(fā)生一次低血

2、糖的患者相對于未發(fā)生者，住院天數(shù)增加2.8天院內(nèi)低血糖的危害院內(nèi)低血糖的危害美國波士頓的一項關(guān)于普通病房糖尿病患者低血糖情況的研究顯示：發(fā)生低血糖的天數(shù)，每增加一天，出現(xiàn)的死亡風(fēng)險增加85.3%，出院后1年內(nèi)死亡風(fēng)險增加65.8%住院期間，最低血糖每降低10mg/dL,死亡風(fēng)險增加3倍住院期間最低血糖，mg/dL死亡率A LEXANDER T URCHIN , MD, MS,M ICHAEL E. M ATHENY , MD, MS, MPH ,M ARIA S HUBIN SCD,et.al.Hypoglycemia and Clinical Outcomes in Patients Wit

3、h Diabetes Hospitalized in theGeneral Ward. DABETES CARE.2009,32(7)院內(nèi)低血糖發(fā)生的高?？剖以簝?nèi)低血糖發(fā)生的高?？剖襌achel M. Bailon et al. Temporal and Geographic Patterns of Hypoglycemia among Hospitalized Patients with Diabetes Mellitus. Journal of Diabetes Science and Technology.2009,3(3):261-268. Mayo Clinic各科室低血糖發(fā)生率低血

4、糖發(fā)生率心內(nèi)科 神經(jīng)科器官移植科中重癥監(jiān)護(hù)病房血液科/腫瘤科整形外科/泌尿外科Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912. “ ” Hypoglycemia in diabetes低血糖的定義、診斷和分級低血糖癥？ 是由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)。低血糖？ 血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時,稱為低血糖癥。低血糖生化診斷 目前對低血糖生化檢測閾值的定義尚未達(dá)成共識,根據(jù)美國糖尿病學(xué)會,加拿大糖尿病學(xué)會和歐洲藥品管理局對低血糖最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血糖水平小于3. 9 mmol/ L(70 mg/ dl)即可診斷低血糖。低血糖的臨

5、床分級1. 輕度:出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀患者可 自行處理；2. 中度:出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低 血糖癥狀患者可自行處理；3. 重度:血糖濃度2. 8 mmol/ L可能出現(xiàn)意識消失不能自行處理。低血糖的危險因素 傳統(tǒng)危險因素1. 胰島素或胰島素促分泌劑過量、給藥時間不當(dāng)或劑型錯誤2. 外源性葡萄糖攝入減少或延遲(如未正常進(jìn)食,隔夜禁食,等)3. 內(nèi)源性葡萄糖生成下降(如大量飲酒,等)低血糖的危險因素 傳統(tǒng)危險因素4. 葡萄糖利用增加(如運(yùn)動,等)5. 胰島素敏感性增高(如減重后、運(yùn)動量增加后、或血糖控制改善, 以及夜間,等)6. 胰島素清除能力降低(如腎功能不全,等)。低血糖的危險因素 對抗低血糖

6、的防衛(wèi)機(jī)制減弱的危險因素1. 內(nèi)源性胰島素缺乏；2. 嚴(yán)重低血糖發(fā)作及(或)不能察覺低血糖發(fā)作的病史,近來發(fā)生過低血糖,運(yùn)動或睡眠后；低血糖的危險因素 對抗低血糖的防衛(wèi)機(jī)制減弱的危險因素3. 降糖治療過于激進(jìn)(HbA1C 過低、設(shè)定的血糖控制目標(biāo)較低或血糖下降過快)；4. 垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。低血糖的危險因素 社會因素是導(dǎo)致低血糖發(fā)生的社會因素是導(dǎo)致低血糖發(fā)生的另一個重要且必須考慮的問題。另一個重要且必須考慮的問題。低血糖的危險因素 社會因素 1. 由于醫(yī)療衛(wèi)生體制尚不健全,城市和農(nóng)村的教育以及醫(yī)療資源配置差異懸殊,用于自我血糖監(jiān)測的血糖和試紙尚未被醫(yī)保覆蓋,一些落后地區(qū)的藥物配給也存

7、在不足。低血糖的危險因素 社會因素 2.很多糖尿病患者對糖尿病以及治療引起的低血糖的危險認(rèn)識不夠、依從性差、幾乎不能進(jìn)行自我血糖監(jiān)測,亦不自我管理疾病能力,從而增加了嚴(yán)重的低血糖的發(fā)生,加重患者病情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病患者低血糖的發(fā)生率及危害 1型糖尿病 每周平均發(fā)作2次癥狀性低血糖,一生中可發(fā)作數(shù)千次。嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率為1 1. 7 次(患者/ 年),可伴有癲癇或昏迷。糖尿病患者低血糖的發(fā)生率及危害 2型糖尿病 低血糖發(fā)生率較1 型糖尿病患者低，早期不太常見，后期更容易發(fā)生。嚴(yán)重神經(jīng)低血糖癥嚴(yán)重神經(jīng)低血糖癥意識水平降低意識水平降低驚厥驚厥昏迷昏迷神經(jīng)生理學(xué)神經(jīng)生理學(xué)機(jī)能障礙機(jī)能障礙誘發(fā)的

8、反應(yīng)誘發(fā)的反應(yīng)癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作自發(fā)的自發(fā)的神經(jīng)低血糖神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放拮抗激素釋放胰高血糖素胰高血糖素 腎上腺素腎上腺素 3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙無法完成復(fù)無法完成復(fù)雜任務(wù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作改變發(fā)作3.0mmol/L1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反應(yīng)不同血糖水平的低血糖反應(yīng)低血糖的癥狀自主性自主性震顫震顫出汗出汗焦慮焦慮惡心惡心潮熱潮熱心悸心悸戰(zhàn)栗戰(zhàn)栗饑餓饑餓虛弱虛弱視力模糊視力模糊昏昏欲睡昏昏欲睡其它其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈頭

9、暈混亂混亂疲勞疲勞講話困難講話困難無法集中注意力無法集中注意力低血糖的癥狀和體征血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖損害心血管系統(tǒng)功能損害神經(jīng)系統(tǒng)其它：損害眼睛、腎臟損害社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）低血糖的處理 1.接受降糖治療的糖尿病患者,當(dāng)血糖濃度驟降或低于3. 9 mmol/ L(70 mg/ dl)時,應(yīng)采取措施,調(diào)整治療方案,注意預(yù)防發(fā)生低血糖的可能低血糖的處理 2. 對反復(fù)發(fā)生低血糖的患者,應(yīng)考慮各種引發(fā)低血糖的危險因素。對于發(fā)生無感知低血糖的患者,應(yīng)該放寬血糖控制目標(biāo),嚴(yán)格避免再次發(fā)生低血糖。低血糖的處理 3. 低血糖的治療方法:如果患者神志清醒

10、,可以吞咽,推薦在可能情況下進(jìn)食碳水化合物,如不能安全進(jìn)食,必須胃腸道外給糖或藥糾正低血糖低血糖的處理 4.大多數(shù)無癥狀性低血糖(由自測血糖或持續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn))或輕、中度癥狀性低血糖可由患者自行治療,口服15 20 g 葡萄糖,最理想的是給予葡萄糖片,其次如含糖果汁、軟飲料、牛奶、糖果、其他點(diǎn)心或進(jìn)餐(表5),臨床癥狀一般在15 20 min 內(nèi)緩解低血糖的處理 低血糖的處理5.當(dāng)?shù)脱腔颊邿o法口服碳水化合物時,必須通過胃腸外途徑進(jìn)行治療。 標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是經(jīng)靜脈注射葡萄糖;標(biāo)準(zhǔn)初始劑量為25 g; 靜脈給予葡萄糖,應(yīng)該小心謹(jǐn)慎,傳統(tǒng)的一次給予50 ml 50%葡萄糖的療法,其葡萄糖濃度大,對

11、組織有很大毒性,曾有靜脈注射50%葡萄糖外滲導(dǎo)致手部截肢的案例。 重要的是給予葡萄糖的總量, 25% 的葡萄糖100 ml,甚至10%的葡萄糖液150 250ml更安全一些。在患者能夠安全進(jìn)食時,盡早進(jìn)食,并連續(xù)監(jiān)測血糖。低血糖的預(yù)防1. 血糖控制應(yīng)個體化，HbA1C控制目標(biāo)也應(yīng)個體化低血糖的預(yù)防2.糖尿病患者的管理和教育低血糖的預(yù)防3.自我血糖監(jiān)測 中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2011 年版) 推薦,胰島素治療的患者需要每日至少3 次的SMBG,可根據(jù)不同的治療制定個體化監(jiān)測方案。如有低血糖表現(xiàn)需隨時測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖,應(yīng)監(jiān)測夜間血糖。處理問題性低血糖的推薦性方案總結(jié)和展望1. 低血糖是糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重低血糖發(fā)作會給 患者帶來巨大負(fù)擔(dān)。2. 某些降糖藥物可能會增加患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險,導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的軀體和心理疾病,并影響患者的血糖控制。3. 低血糖發(fā)作還可能會導(dǎo)致患者發(fā)生心血管死亡、心肌梗死、心律不齊、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常和心肌缺血?？偨Y(jié)和展望4. 患者對低血糖發(fā)作以及治療相關(guān)風(fēng)險的恐