心房顫動(dòng)節(jié)律、室率控制的藥物治療

1、心房顫動(dòng)節(jié)律、室率控制的藥物治療房顫定義和分類房顫定義和分類 房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消失，代之以快速無(wú)序的房顫波，是最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，也是最常見(jiàn)的快速性心律失常之一。 心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)。房顫臨床分類房顫臨床分類First diagnosed AF 首診房顫Paroxysmal 陣發(fā)性房顫（7天）Persistent 持續(xù)性房顫（7天）long-standing persistent AF 長(zhǎng)期持續(xù)性房顫（1年)Permanent 永久性房顫（1年) 臨床分類及特點(diǎn)臨床分類及特點(diǎn)名稱 臨床特點(diǎn) 發(fā)作特點(diǎn) 治療意義首診房顫 首次

2、確診 可反復(fù)可不反復(fù) 勿需預(yù)防治療， （首次發(fā)作或發(fā)現(xiàn)） 除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫 7天常自行終止 反復(fù)發(fā)作 預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室 一般小于48小時(shí) 率，抗凝，導(dǎo)管消融 持續(xù)性房顫 7天，非自限性 反復(fù)發(fā)作 控制心室率，抗凝或 轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防性藥物 或選擇性消融長(zhǎng)期持續(xù)性房顫 1年有轉(zhuǎn)復(fù)愿望 長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作 藥物、電復(fù)律、消融、 外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性房顫 1年不能轉(zhuǎn)復(fù)或 長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作 控制心室率、抗凝 復(fù)發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)愿望中國(guó)及其它國(guó)家房顫的發(fā)生率中國(guó)及其它國(guó)家房顫的發(fā)生率5.5%5.4% 50 yrs, 美國(guó)美國(guó) (CHS), single ECG 65 yrs, 英國(guó)英國(guó), single ECG 60

3、 yrs, 荷蘭荷蘭, single ECG & 醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄 50 yrs, 英國(guó)英國(guó), single ECG 55 yrs, 荷蘭荷蘭, single ECG 35 yrs, 美國(guó)美國(guó), 醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄 50 yrs, 英國(guó)英國(guó), single ECG 回顧結(jié)果回顧結(jié)果 60 yrs, 澳大利亞澳大利亞, triennial survey 40 yrs, 日本日本, single ECG 60 yrs, 香港香港, single ECG 35 yrs, 中國(guó)大陸中國(guó)大陸, single ECG 35 yrs, 丹麥丹麥, single ECG25 - 64 yrs, 西德西德

4、, single ECG 15 yrs, 印度印度, single ECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28% 中國(guó)的房顫患者達(dá)中國(guó)的房顫患者達(dá) 8百萬(wàn)百萬(wàn)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律控制室率控制室率預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的上游治療上游治療預(yù)防血栓栓塞（抗凝治療）預(yù)防血栓栓塞（抗凝治療）常用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等胺碘酮 靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為3469，常用劑量為37mg/kg。靜脈注射后通常需靜脈滴注維持?jǐn)?shù)小時(shí)以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率、減少?gòu)?fù)發(fā)?？诜返馔D(zhuǎn)復(fù)成功率為1540。胺碘酮

5、當(dāng)合并器質(zhì)性心臟病和心力衰竭時(shí)，IC類抗心律失常藥物則為禁忌，而用胺碘酮復(fù)律則相對(duì)安全。胺碘酮的副作用包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、視力模糊、甲狀腺功能異常、肝功能損害、靜脈炎、肺纖維化等普羅帕酮口服后26小時(shí)起效，靜脈注射后起效更快。對(duì)近期發(fā)生的房顫口服600mg后，5783可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。口服轉(zhuǎn)復(fù)的有效率與氟卡尼相近，短期效果優(yōu)于口服胺碘酮或奎尼丁。普羅帕酮不良反應(yīng)相對(duì)少見(jiàn)，包括室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)伴快室率、室性心動(dòng)過(guò)速、低血壓、轉(zhuǎn)復(fù)后心動(dòng)過(guò)緩等。對(duì)合并器質(zhì)性心臟病、心力衰竭或嚴(yán)重阻塞性肺病患者應(yīng)慎用多非利特（dofetilide）：口服用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫和心房撲動(dòng)，對(duì)心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)效果似乎優(yōu)于房顫

6、。通常在服藥后數(shù)天或數(shù)周后顯效。依布利特（ibutilide）：靜脈注射后1小時(shí)起效。轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)的效果優(yōu)于轉(zhuǎn)復(fù)房顫，對(duì)近期發(fā)生的房顫療效較好。對(duì)病程較長(zhǎng)的持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果差。對(duì)普羅帕酮無(wú)效或使用普羅帕酮或氟卡尼后復(fù)發(fā)的房顫可能有效。依布利特（ibutilide）：4左右的病人服藥后可發(fā)生扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，女性病人更易發(fā)生。因此，該藥應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下使用，用藥后心電監(jiān)護(hù)的時(shí)間不應(yīng)少于5小時(shí)，并應(yīng)配備心肺復(fù)蘇的設(shè)備。左心室射血分?jǐn)?shù)很低的心衰病人容易發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常，應(yīng)避免使用。用藥前應(yīng)監(jiān)測(cè)血清鉀和鎂的濃度。其他藥物靜脈使用短效類受體阻滯劑對(duì)新發(fā)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)有一定療效，但作用較弱。非二氫吡啶類

7、鈣拮抗劑和洋地黃類藥無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用。房顫快速?gòu)?fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant） 2012年ESC房顫指南Vemakalant是一種選擇性心房離子通道混合性是一種選擇性心房離子通道混合性鈉鉀通道阻滯劑，通過(guò)延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，阻鈉鉀通道阻滯劑，通過(guò)延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，阻滯速率依賴性的離子通道，延長(zhǎng)心房傳導(dǎo)，但滯速率依賴性的離子通道，延長(zhǎng)心房傳導(dǎo)，但對(duì)心室復(fù)極沒(méi)有顯著影響。該藥物在人體中起對(duì)心室復(fù)極沒(méi)有顯著影響。該藥物在人體中起效迅速，半衰期效迅速，半衰期3-5h。該藥首次被寫(xiě)入指南，其。該藥首次被寫(xiě)入指南，其優(yōu)勢(shì)在于可用于輕度心功能不全患者，為臨床提優(yōu)勢(shì)在于可用于輕度心功能不全患者，為臨床

8、提供了另一藥物轉(zhuǎn)復(fù)的利器。供了另一藥物轉(zhuǎn)復(fù)的利器。房顫快速?gòu)?fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant） 2012年ESC房顫指南2012 ESC房顫指南推薦：對(duì)于優(yōu)選藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫患房顫指南推薦：對(duì)于優(yōu)選藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫患者，在沒(méi)有或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病的情況下，推薦靜脈者，在沒(méi)有或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病的情況下，推薦靜脈使用氟卡尼，普羅帕酮，伊布利特及使用氟卡尼，普羅帕酮，伊布利特及 Vernakalant（I,A）；）；對(duì)于房顫持續(xù)對(duì)于房顫持續(xù)7天并存在中等程度結(jié)構(gòu)性心臟病的患者（不天并存在中等程度結(jié)構(gòu)性心臟病的患者（不伴有收縮壓伴有收縮壓100mmHg，30天內(nèi)的天內(nèi)的ACS，NY

9、HA心功能心功能III-IV級(jí)或主動(dòng)脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用級(jí)或主動(dòng)脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用Vernakalant，慎用于，慎用于NYHA心功能心功能I-II級(jí)的房顫患者級(jí)的房顫患者（IIb,B）；）；AF持續(xù)持續(xù)3天的心臟外科手術(shù)后的患者，也可以考慮靜脈使用天的心臟外科手術(shù)后的患者，也可以考慮靜脈使用Vernakalant（IIb，B）。）。 房顫復(fù)律流程 2012年ESC房顫指南藥物復(fù)律指南建議藥物復(fù)律指南建議 I類類：推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物（證據(jù)水平：A）IIa類：房顫復(fù)律的藥物也可選擇胺碘酮（證據(jù)水平：A）。 院外可單次口服普羅帕酮。來(lái)終止持

10、續(xù)性房顫?？狗款澲委熐埃瑧?yīng)給予受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣離子拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時(shí)的快速房室傳導(dǎo)（證據(jù)水平：C） 患者無(wú)竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證明其是安全的。陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時(shí)可門(mén)診給予胺碘酮口服治療（證據(jù)水平：C）III類類：地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復(fù)律（證據(jù)水平：A）。院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥物復(fù)律（證據(jù)水平：B）。 復(fù)律后竇律的維持復(fù)律后竇律的維持大多數(shù)病人恢復(fù)竇律后需要長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物來(lái)預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。部分抗心律失常藥物具有較大的致心律失常副作

11、用及影響心功能，并有心臟外毒、副作用，病人難以耐受。這種情況下，所選藥物的安全性至關(guān)重要。值得注意的是控制房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有助于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。包括：高齡、心力衰竭、高血壓、糖尿病、左心房擴(kuò)大及左心室功能障礙等。常用的維持竇律的藥物常用于維持竇律的藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、-受體阻滯劑、索他洛爾等胺碘酮：胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于I類抗心律失常藥和索他洛爾。由于胺碘酮心臟外的不良反應(yīng)發(fā)生率較高且較嚴(yán)重，在很多情況下，將其列為二線用藥。但對(duì)伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮為首選藥物。-受體阻滯劑-阻滯劑有預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用，不良反應(yīng)較少，是心力衰竭、冠心病和高血壓的一線用

12、藥，有降低這些病人心血管事件發(fā)生率和死亡率的作用。也經(jīng)常與其他抗心律失藥物合用。多非利特：多非利特減少房顫復(fù)發(fā)，在合并心功能減退的患者，維持竇性心律的作用明顯優(yōu)于安慰劑。用藥后扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率約為0.8，大多發(fā)生在用藥的前三天之內(nèi)。因此開(kāi)始用藥階段病人應(yīng)住院，并根據(jù)腎功能和QT間期延長(zhǎng)的情況調(diào)整劑量。普羅帕酮：能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。應(yīng)用普羅帕酮預(yù)防時(shí)，可增加房室結(jié)1 1下傳的可能性，可與-受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。不應(yīng)用于缺血性心臟病、心功能不全和明顯左心室肥厚的患者。索他洛爾：預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用與普羅帕酮相當(dāng)。對(duì)合并哮喘、心力衰竭、腎功能不全或QT間期

13、延長(zhǎng)的病人應(yīng)避免使用。決奈達(dá)?。菏且环N新的類抗心律失常藥，其結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，但不含碘?？山档褪状涡难茏≡郝屎托难芩劳雎剩淇狗款澋淖饔萌跤诎返馔?。（1）心律為房顫時(shí)，不應(yīng)使用；（2）不可用于永久性房顫、心衰和左心室收縮功能障礙的病人；（3）如果過(guò)去使用胺碘酮或其他抗心律失常藥發(fā)生過(guò)肝、肺損害，不應(yīng)使用決奈達(dá)隆；（4）應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肺、肝臟功能和心律。開(kāi)始使用數(shù)周內(nèi)更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能?？刂品款澬氖衣士刂品款澬氖衣士於灰?guī)則的心室率是引起病人心悸、不適癥狀的主要原因。過(guò)快的心室率使心室充盈時(shí)間縮短、心排血量降低、血壓下降、冠狀動(dòng)脈血液灌注量減少而誘發(fā)或加重心肌缺血。較長(zhǎng)時(shí)間過(guò)快的心室率可導(dǎo)致心動(dòng)

14、過(guò)速性心肌病。控制心室率是房顫治療的基本目標(biāo)之一。控制心室率的優(yōu)點(diǎn)是安全、有效，病人易于接受。藥物控制室率的成功率在80左右缺點(diǎn)：心房電重構(gòu)和組織重構(gòu)最終可能使陣發(fā)性或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槌志眯苑款?；心房將逐步擴(kuò)大，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)也可能增加；有少數(shù)病人的心室率難以控制，特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率；控制心室率的藥物可引起心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯目標(biāo)：一般根據(jù)癥狀和短期血液動(dòng)力學(xué)改善的程度、年齡、性別、心功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及個(gè)體差異來(lái)確定心室率控制的目標(biāo)。目前，心室率控制目標(biāo)的確定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)達(dá)到：（1）足夠的舒張期以滿足心室充盈；（2）避免心率過(guò)快而導(dǎo)致心肌缺血；（3）盡量避免出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而影響心

15、室收縮的同步性；（4）減少心律的不規(guī)整性。 常用控制心室率的藥物包括-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物及抗心律失常藥，如胺碘酮等。有時(shí)需要聯(lián)合用藥。地高辛與-受體阻滯劑或鈣拮抗劑是常用的方式。當(dāng)房顫合并預(yù)激綜合征時(shí)，避免靜脈應(yīng)用-受體阻滯劑、洋地黃、鈣拮抗劑、腺苷及利多卡因?？刂菩氖衣实闹改辖ㄗh控制心室率的指南建議I類類：(1)對(duì)持續(xù)性和長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，如心室率增快，可用-受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制心室率（證據(jù)水平：B）。(2)對(duì)不伴預(yù)激綜合征的急診病人，靜脈應(yīng)用-受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、硫氮卓酮）可迅速控制心室率（證據(jù)水平：B）。(3)對(duì)

16、合并心衰但無(wú)房室旁路的房顫病人，可應(yīng)用洋地黃（西地蘭或地高辛）或胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平：B）。(4)活動(dòng)時(shí)有癥狀的房顫患者，應(yīng)依據(jù)評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率是否合適而調(diào)整藥物劑量以使心室率保持在生理范圍（證據(jù)水平：C）。(5)口服地高辛能夠有效控制房顫患者的靜息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和慣于久坐的患者（證據(jù)水平：C）。IIa類：(1)地高辛與-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)合使用控制房顫患者的運(yùn)動(dòng)和靜息心率是合理的。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，注意藥物劑量避免出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：B）。（2）藥物治療效果不佳或副作用嚴(yán)重時(shí)，可考慮房室結(jié)或房室旁路消融治療以控制心室率（證據(jù)水平：B）。（3）當(dāng)其

17、他方法治療效果不佳或有禁忌證時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（證據(jù)水平：C）。（4）當(dāng)房顫病人合并房室旁路前傳時(shí)，如果不需要電復(fù)律，可靜脈注射胺碘酮或普羅帕酮（證據(jù)水平：C）。IIb類： （1）當(dāng)-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛單用或聯(lián)合應(yīng)用均不能充分控制患者的靜息和運(yùn)動(dòng)心室率時(shí)，建議口服胺碘酮（證據(jù)水平：C）。（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定經(jīng)旁道前傳的房顫患者，可考慮靜脈應(yīng)用伊布利特或胺碘酮（證據(jù)水平：B）。III類類：（1）不應(yīng)單獨(dú)使用洋地黃控制陣發(fā)性房顫的心室率（證據(jù)水平：B）。（2）失代償性心力衰竭伴房顫患者，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不建議使用（證據(jù)水平：C

18、）（3）房顫合并預(yù)激綜合征的患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可加速房室傳導(dǎo)，不建議使用（證據(jù)水平：C）。 預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的上游治療預(yù)防新發(fā)或復(fù)發(fā)的上游治療主要是指針對(duì)房顫基質(zhì)的形成和發(fā)展過(guò)程進(jìn)行治療。 理論上可以通過(guò)預(yù)防與高血壓、心功能不全或炎癥（如外科術(shù)后房顫）相關(guān)的心肌重構(gòu)，進(jìn)而阻止新發(fā)房顫的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）或減少房顫發(fā)作頻次、延緩其發(fā)展為持續(xù)性房顫的進(jìn)程以及房顫復(fù)律后減少其復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）“上游”治療通常包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），醛固酮拮抗劑，他汀類，和n-3(-3)多聚不飽和脂肪酸（PUFA）。房顫上游治療的指南建議房顫上游治療的指南建議ACEI或ARB的抗心律失常作用與其阻斷血管緊張素I