骨骼肌肉評估記錄方法

1、骨骼肌肉評估記錄（討論稿）、評估內(nèi)容（模版）主觀評定主要問題，目標，計劃/11/Cu4f1ZJ1Lt/J/IjInil1/Ui/1flfJ11Jv加重因素緩解因素24小時模式:現(xiàn)病史既往史社會因素特殊問題客觀檢查視診關(guān)節(jié)活動（含單次及重復及必要時選擇的檢查）神經(jīng)肌肉檢查（含肌力、張力、感覺、反射、長度、運動協(xié)調(diào)性等）觸診特殊檢查（為了鑒別或確認重要信息）二、書寫要求1 .BodyChart（人體圖的書寫規(guī)范）人體圖的書寫目的在于全貌的了解此階段（episode患者的癥狀。對于癥狀的描寫，需要具備以下5個要素：部位（可在人體圖上標記，必要時文字注明）、性質(zhì)、程度、深淺、間歇/持續(xù)（持續(xù)是指24小

2、時不間斷）。2 .加重和緩解因素目的：通過對影響因素的分析，了解這些因素（主要為物理因素Mechanicalfactors）對癥狀和功能的影響。并鑒別是否同時受到化學因素（chemicalfactors）的影響。此部分主要包括坐（sitting）、弓腰坐（slouchedsitting）、伸直坐（erectsitting）>站立（standing）、伸直站立（erectstanding、弓腰站（slouchedstanding>站起（Rising）、行走（walking）、彎腰（bending）、上樓（goupstair、下樓（godownstairs）、下蹲（squating）、

3、關(guān)節(jié)運動（jointmovement:）等。如為四肢關(guān)節(jié)，則主要包括相應的運動。如上肢應包括：屈、伸、外展、內(nèi)收、推、投擲等；下肢應包括：屈、伸、外展、內(nèi)收、上樓、下樓、下蹲、站起（Rising）、跑、跳等。書寫的要素包括：某一運動或體位x多長時間x加重或緩解到什么程度。3 .24小時模式（24hourpattern）目的：了解時間周期對于癥狀和功能的影響在時間周期中，可因為不同時間的運動狀況、身體狀態(tài)、環(huán)境變化等不同而作用于機體。書寫要求：癥狀1:早上晚上夜間4 .現(xiàn)病史與既往史目的：了解疾病發(fā)生的過程已經(jīng)在此過程中，某些因素對疾病轉(zhuǎn)歸變化的影響。通常需要了解以下的信息：疼痛最初發(fā)生的時間、

4、原因、部位；既往發(fā)作的次數(shù)(0、15、610、10);本次發(fā)作的時間、原因、部位。既往的治療即結(jié)果。現(xiàn)在并存的疾病和治療情況。曾經(jīng)的基本、損傷和治療情況。5 .特殊問題目的：在于篩查患者的健康情況。經(jīng)常問及的問題包括：基本健康狀況(Generalhealth)：好、一般、差；大小便功能：正常、異常；步態(tài)：正常、異常；是否有影像學資料，結(jié)果近期手術(shù)、損傷夜間疼痛(nightpain)原因不明體重驟減(unexplainedweightlosS6 .視診姿勢(posture：坐姿(good,fair,poor)、站姿、脊柱曲度、側(cè)方移位lateralshift姿勢矯正：好轉(zhuǎn)傷口重/沒有作用(bet

5、ter,worse,noeffect)其他神經(jīng)損傷：運動缺失(MotorDeficit)、感覺缺失(SensoryDeficit)、反射(Reflexes)、腦膜刺激征(duralsigns)7 .關(guān)節(jié)活動(ROM)orMovementLoss。包括標準運動和需要時的運動檢查(standardmovementandwhenapplicabletests記錄時，關(guān)節(jié)-運動-角度-末端感覺或過程感覺(如痛弧)例如：shoulderF，,P=3/10表示肩關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)活動度正常，但是會誘發(fā)3/10疼痛；再如：lumbarF(instanding)：touchankle,P1=3/10,P2=4/10

6、表示前屈可觸及踝關(guān)節(jié)，會誘發(fā)疼痛點1的3/10疼痛，疼痛點2的4/10疼痛。需要時的運動，常常是標準運動不能很好引出反應或進行判斷時需要進行的檢查。例如腰檢查的象限檢查(quadranttests、復合運動(compoundedmovement、末端持續(xù)、重復、末端加壓。在Mckenzie技術(shù)中，重復運動是一種重要的檢查方式。8 .肌肉檢查主要包括肌肉的力量、張力、長度和外觀。主要包括肌力、張力、神經(jīng)張力、感覺、反射、運動控制與協(xié)調(diào)等。10 .其他篩查與特殊檢查screentestsandspecialtests為了鑒別或者篩查進行。同關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)的檢查。亦可包括一些內(nèi)外科的檢查。11 .

7、觸診Palpation部位-患者反應-治療師觸及的感覺。記錄說明：記錄原則力求簡潔明了。1 .適當使用英文縮寫：min：分鐘，h：小時。2 .表示加劇，*表示緩解，一表示導致，'表示正常。例：坐30min一腰部疼痛，后伸一1腰部疼痛。3 .關(guān)節(jié)活動度記錄需注明角度和（末端）感覺。例：肩關(guān)節(jié)前屈：UP=3/10表示屈曲關(guān)節(jié)活動度正常，但是會誘發(fā)3/10疼痛；<,2/3F,P=8/10表示屈曲關(guān)節(jié)活動度為正常的2/3,并誘發(fā)8/10的疼痛；2/3FW表示屈曲關(guān)節(jié)活動為正常的2/3,但無疼痛；YH表示關(guān)節(jié)活動度正常，無疼痛誘發(fā)；腰部前屈：QP=3/10表示腰椎關(guān)節(jié)活動度正常，但是會誘發(fā)

8、3/10疼痛。QP1=3/10,P2=4/10表示腰椎關(guān)節(jié)活動度正常，但是會誘發(fā)疼痛點1的3/10疼痛，疼痛點2的4/10疼痛。中指指尖距骸骨上緣2cm,P1=3/10表示患者可前屈至中指指尖距骸骨上緣2cm,此動作會誘發(fā)痛點1的3/10的疼痛。4 .肌力的記錄，需注明肌力和(或)感覺表示肌力正常，病人無異常感覺；QP=3/10,表示肌力正常，病人有3/10疼痛；4/5,Y表示肌力為4級，病人無異常感覺；4/5,P=3/10表示肌力為4級，病人有3/10痛疼。5 .表格所有內(nèi)容不要求在首次評估時全部完成，根據(jù)患者臨床特點有針對性的完成。12 .主要問題mainproblem在本系統(tǒng)規(guī)范中，主要

9、問題不同于主訴(chiefcomplaint)。主要問題(mainproblem主要體現(xiàn)治療師層面的問題。例如：肩關(guān)節(jié)后前向僵硬；足側(cè)滑動僵硬；或者腰后向的derangement(posteriorderangement；或者靜態(tài)站立平衡降低；或者股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌力降低、啟動延遲等。13 .治療目標目標的書寫需要分為幾個層次：整體層面、具體層面。目標需要與主要問題對應。比如主要問題為腰腿痛，L4右側(cè)脊旁PA僵硬。那么治療目標應為緩解腰腿痛，改善僵硬。當主要問題為“XX?”時，可以增加：“明確XX”。14 .治療計劃治療計劃應根據(jù)目標的幾個層次來進行書寫。比如：患者的問題為“腰腿痛，L4右側(cè)脊旁

10、PA僵硬”，則治療計劃可以書寫為：L4右側(cè)脊旁PA松動*?do15 .治療日程記錄時間物理治療記錄PhysiotherapistNotesPTDate記錄要求：按照SOAP的框架進行書寫。書寫要求簡明扼要?；谇懊娴耐暾涗洠癝”常常只需要寫主訴的癥狀或問題?！癘”只需要書寫體格檢查中的重要陽性和陰性體征及變化。常見英文縮寫C/TCervico-thoracicDFdorsiflexionEVEversionFISFlexinstandingEISExtensioninstandingFILFlexinlyingEILExtensioninlyingSGISSideglideinstandi

11、ngGHGlenohumeralHAbHipabductionHadHipadductionHEHipextensionHFHipflexionIMTIntermetatarsalINInversionKEKneeextensionKFKneeflexionLatflexlateralflexionLRLateralrotationLSlongsittingNFNeckflexionPFPlantarflexionPKBPronekneebendPNFPassiveneckflexionRadRadialRepRepeatedSKBSlumpkneebendslisliderSLRStraig