型糖尿病臨床路徑

1、1型糖尿病臨床路徑（2016年縣級(jí)醫(yī)院版）一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.112及）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年），中國(guó)1型糖尿病診治指南（2012年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)編著），ISPAD兒童及青少年糖尿病臨床實(shí)踐指南（2014年）。1.達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)有糖尿病癥狀（典型癥狀包括煩渴、多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診

2、斷糖尿病：(2)任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmmol/L(200mg/dl)；(3)空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖7.0mmmol/L(126mg/dl)；(4)75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmmol/L(200mg/dl)。(5)無(wú)糖尿病癥狀者，需滿(mǎn)足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。2.具備1型糖尿病特點(diǎn)：（1）通常兒童或青少年起病，部分成年起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）等

3、；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（1A型）可分急性起病和緩發(fā)型，后者若在成人發(fā)病，又稱(chēng)為成人晚發(fā)型自身免疫性糖尿?。↙ADA）；（2）特發(fā)性（1B型） 無(wú)免疫機(jī)制參與的證據(jù)。  還有一種比急性起病發(fā)病更快的稱(chēng)為暴發(fā)性1型糖尿病，是細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)大量破壞導(dǎo)致高血糖和酮癥酸中毒且無(wú)自身免疫反應(yīng)證據(jù)的一種疾病。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年），中國(guó)1型糖尿病診治指南（2012年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖

4、尿病學(xué)分會(huì)編著），ISPAD兒童及青少年糖尿病臨床實(shí)踐指南（2014年）。1.糖尿病宣傳知識(shí)教育和自我管理指導(dǎo)（參照中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病病學(xué)分會(huì)編撰，2009年）。2.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（參照中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)編著，2013年）。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（參照中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)編著，2012年）4. 評(píng)估低血糖風(fēng)險(xiǎn)；血糖監(jiān)測(cè)（參照中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2011年）。5.身高、體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。6.胰島素治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.11

5、2及E10.2- E10.9 1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血?dú)夥治觯唬?）胸片、心電圖、腹部B超；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），糖化血清蛋白（GA）；（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過(guò)5年定期復(fù)診者）：尿微量白蛋白或尿白蛋白/肌酐比值、24h尿蛋白定量、評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率估算值

6、（eGFR）、眼底檢查、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變基本體格檢查等。（7）兒童及青少年患者應(yīng)評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育狀況。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：（1）血酮檢測(cè)（POCT）、-羥丁酸、血乳酸，胰島細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD、IAA等），血糖基本控制后行混合餐C肽釋放試驗(yàn)、精氨酸試驗(yàn)或胰高血糖素試驗(yàn)（病情允許時(shí)），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（2）相關(guān)免疫指標(biāo)，自身抗體（抗甲狀腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；（3）并發(fā)癥相關(guān)檢查：免散瞳眼底照相、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、踝-肱指數(shù)（ABI）、超聲心動(dòng)圖、勁動(dòng)脈和下肢血管彩超。（六）選擇用藥。1.胰島素治療方案

7、選擇及劑量調(diào)整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類(lèi)似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。2.口服降糖藥：在胰島素規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，必要時(shí)可聯(lián)用二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（參照藥品說(shuō)明書(shū)使用）。3.對(duì)癥治療。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。2.患者或監(jiān)護(hù)人得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。3.基本完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.

8、合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.如進(jìn)入路徑后，評(píng)估出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。（九）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為4周二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為1型糖尿?。↖CD-10：E10.112及E10.2- E10.9）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第10-28天（出院日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)

9、病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估 初步確定治療方案 監(jiān)測(cè)血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查相關(guān)異常檢查 注意病情變化 確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科/兒科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/一級(jí)護(hù)理（根據(jù)患者情況） 糖尿病飲食 全天血糖譜 初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體 肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血?dú)夥治?、血酮檢測(cè)（POCT） 糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白（GA），胰島細(xì)胞自身抗體 并發(fā)癥相關(guān)檢查 胸片、心電圖、腹部B超 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 血糖監(jiān)測(cè) 調(diào)整胰島素劑量 降糖藥臨時(shí)醫(yī)囑： 混合餐C肽釋放試驗(yàn)（必要時(shí)） 加測(cè)凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時(shí)），并發(fā)癥相關(guān)檢查 免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評(píng)估（必要時(shí)） 并發(fā)癥的相關(guān)處理 生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估（