職業(yè)史及職業(yè)危害接觸史證明_第1頁
職業(yè)史及職業(yè)危害接觸史證明_第2頁
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文檔簡介

職業(yè)史及職業(yè)危害接觸史證明勞動者在以下單位工作期間的職業(yè)史見下表，用人單位、本人對所提供的職業(yè)史內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)工作時間用人單位名稱車間工種每天工作時間所接觸的職業(yè)病危害因素接觸職業(yè)病危害因素的時間防護(hù)用品使用情況年月日至年月日小時/天小時/天年月日至年月日小時/天小時/天年月日至年月日小時/天小時/天年月日至年月日小時/天小時/天用人單位（蓋章）時間:勞動者（或代理人）簽名:是否有急性職業(yè)中毒事故發(fā)生的情況說明：口無/口有，包括:雙方當(dāng)事人對此如有異議，可在此表達(dá)（附頁說明）：簽名：時間：年月日填表注意事項：1.如勞動者前后有到不同單位工作，應(yīng)如實提供情況。2.用人單位名稱請按其對外公章所用名填寫。3.相關(guān)情況說明請于相應(yīng)的“口”內(nèi)打如在“有”欄打，請于“包括”后注明有關(guān)情況。

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