手部肌腱損傷康復(fù)

1、手部肌腱損傷康復(fù)一、概述肌腱是連接骨骼肌和骨的致密結(jié)構(gòu)組織，它由膠原纖維、腱內(nèi)膜、腱外膜、腱旁組織構(gòu)成。肌腱外包繞滑膜鞘。（一）肌腱滑動結(jié)構(gòu)：手部肌腱正常滑動及發(fā)揮正常功能的重要結(jié)構(gòu)有：腱周組織、滑膜鞘、纖維鞘管和肌腱支持帶等組織。肌腱所在部位不同，滑動結(jié)構(gòu)也不同。1、腱周組織腱周組織是一種網(wǎng)狀疏松的結(jié)締組織，它既將肌腱與周圍的骨膜或筋膜等組織牢固連接，又將肌腱與其它組織隔開，便于肌腱在這些硬韌組織上滑動。指伸腕伸肌腱除腕背部有一段位于腕背支持帶和滑膜鞘內(nèi)之外，其余部位肌腱均包有腱周組織。指屈腕屈肌腱在前臂掌側(cè)、腕槎側(cè)和尺側(cè)滑囊近端、手掌內(nèi)中指及部分人環(huán)指在手掌部的一段指屈肌腱均包有腱周組織，

2、腱周組織中有營養(yǎng)肌腱的血管。2、滑膜鞘指屈肌腱在手指纖維鞘管和腕管內(nèi)均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持帶部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分臟層和壁層，臟層覆蓋肌腱，形成腱外膜。臟層又分出纖維膜進(jìn)入肌腱，將肌腱分為若干束，形成間隔，稱為腱內(nèi)膜。壁層構(gòu)成纖維鞘管的襯里。臟壁兩層滑膜在纖維鞘的遠(yuǎn)近端反褶呈盲囊狀，中空為滑腹腔，腔內(nèi)有滑液，利于肌腱在其間滑動。3、纖維鞘管手指屈肌腱的滑膜鞘外包繞一層硬韌的纖維鞘，其背側(cè)附著在指骨掌面，故又稱為骨纖維鞘管，它是手指滑膜鞘的支持結(jié)構(gòu)，包繞著屈肌腱和滑膜鞘。纖維鞘管壁厚薄不一致，由多個環(huán)狀和交叉韌帶組成，形成一系列具有重要生物力學(xué)特性的滑車系統(tǒng)。纖維鞘管在手指屈曲時起

3、肌腱滑車作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地發(fā)揮功能。由于鞘管區(qū)內(nèi)肌腱修復(fù)較困難，且術(shù)后容易形成粘連，預(yù)后常不理想，故此區(qū)被稱為“無人區(qū)”或“禁區(qū)”。4、腕支持帶腕掌側(cè)支持帶或腕橫韌帶，覆蓋腕骨，構(gòu)成腕管。腕管內(nèi)有拇長屈肌腱、指深淺屈肌腱共9條肌腱及正中神經(jīng)。腕管的作用與指屈肌腱鞘相同，能改變肌腱力的方向，起滑車作用。腕背側(cè)支持帶或腕背橫韌帶，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它將腕背側(cè)肌腱、滑膜鞘分隔成6個纖維鞘管，每個鞘管內(nèi)有不同的肌腱通過。（二）肌腱營養(yǎng)有關(guān)腱鞘區(qū)的肌腱營養(yǎng)來源曾有很多爭議?，F(xiàn)在較一致認(rèn)為滑液是腱鞘區(qū)肌腱的主要營養(yǎng)來源?；籂I養(yǎng)肌腱的方式有主動擴(kuò)散和手指屈伸

4、運動時滑液被動擠入肌腱組織兩種方式。（三）肌腱愈合傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肌腱經(jīng)外源性途徑愈合，肌腱粘連組織是細(xì)胞和血管長入段端的載體，粘連形成是肌腱愈合的重要環(huán)節(jié)。但大量研究表明腱鞘的滑液環(huán)境使肌腱具有內(nèi)在愈合能力，從此人們認(rèn)為外源性愈合途徑不再是肌腱愈合的重要因素。術(shù)后早期活動使肌腱從外源愈合優(yōu)勢轉(zhuǎn)化成內(nèi)源愈合優(yōu)勢。腱鞘與肌腱的相對滑動既限制外來肉芽的生長，改善組織灌注和促進(jìn)滑液擴(kuò)散，又在縫合端產(chǎn)生間斷重復(fù)的張力，刺激內(nèi)源性愈合，增加肌腱的強度和滑動能力，減少粘連。二、手指屈肌腱手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共12條，其中腕屈肌3條，指屈肌腱8條，拇屈肌腱1條。(一)滑膜囊與指腱鞘滑膜囊與指

5、腱鞘是指屈肌腱的特化輔助結(jié)構(gòu)和支持組織，均為雙層結(jié)構(gòu)。緊貼肌腱表面的一層為滑膜臟層，貼在周圍組織內(nèi)面的為滑膜壁層，兩層相互延續(xù)形成的間隙為滑膜腔?；つ液椭鸽烨实膮^(qū)別在于各自所在的部位和周圍組織的結(jié)構(gòu)不同。1、滑膜囊形態(tài)結(jié)構(gòu)滑膜囊位于腕掌部，分槎側(cè)滑膜囊和尺側(cè)滑膜囊。(1)槎側(cè)滑膜囊：起于距腕橫韌帶近側(cè)約2.5cm處，包繞拇長屈肌腱，經(jīng)腕橫韌帶深面，腕管滑膜囊槎側(cè)部分通過手掌后，延續(xù)為拇指的指屈肌腱鞘。(2)尺側(cè)滑膜囊：較為寬大，在腕掌部包裹了第25指的8條指淺、深屈肌腱。在掌中部尺側(cè)延續(xù)為小指指屈肌腱鞘。(3)滑膜囊、鞘間交通：據(jù)統(tǒng)計，約50%的人槎、尺側(cè)滑膜囊之間在近側(cè)是相通的?；つ遗c指

6、腱鞘之間的交通情形有很大的變異，了解這些變異對臨床上分析感染擴(kuò)散有一定的意義。2、指屈肌腱鞘形態(tài)結(jié)構(gòu)指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纖維鞘。其功能是保護(hù)屈肌腱免受損傷，促進(jìn)肌腱滑動并防止肌腱在關(guān)節(jié)屈曲時向掌側(cè)懸起呈弓弦狀。如果鞘管隨意變窄或粘連，肌腱在運動時發(fā)生障礙，出現(xiàn)板機(jī)指或狹窄性腱鞘炎。(1)腱滑膜鞘：包繞指淺、深屈肌腱的雙層套狀滑膜囊。拇、小指的腱滑膜鞘向近端分別延續(xù)為槎、尺側(cè)滑膜囊；第2、第3、第4指的腱滑膜鞘近端止于掌指關(guān)節(jié)(MP)的近側(cè)。(2)腱纖維鞘：根據(jù)形態(tài)和位置可分為：第15環(huán)形滑車(A1A5),第13交叉滑車(C1C3)。其中A1、A3滑車位于關(guān)節(jié)前方，較窄，對防止關(guān)節(jié)屈曲時“

7、弓弦手”的形成起重要作用。A2、A4滑車位于關(guān)節(jié)之間，較寬，對肌腱牽拉運動起導(dǎo)向作用。從生物力學(xué)觀點來看，腱纖維鞘為肌腱滑動提供了力學(xué)支點，改變力的方向，有利于發(fā)揮肌腱的滑動功效。(二)臨床特點指屈肌腱將前臂屈肌與指骨聯(lián)系起來，其功能是屈指。指屈肌腱分淺深二類：指淺屈肌(FDS止于中節(jié)指骨，功能為屈近端指間(PIP)關(guān)節(jié)；指深屈肌(FDP止于未節(jié)指骨，屈遠(yuǎn)端指間(DIP)關(guān)節(jié)。肌腱是相應(yīng)肌肉的組成部分，本身不具有收縮能力，但能傳導(dǎo)肌腹收縮產(chǎn)生的力，牽拉指骨使之產(chǎn)生運動。因切割、擠壓、慢性滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP幾腱損傷，多發(fā)生在手的第25區(qū)。指屈肌腱損傷后的臨床表現(xiàn)是不能屈指。1、

8、指屈肌腱分區(qū)(1)指屈肌腱分區(qū)：指屈肌腱從前臂肌肉一肌腱連接處，經(jīng)過前臂、腕管、手掌和手指纖維鞘管，至其止點處，依其本身和周圍組織的解剖關(guān)系，分為五區(qū)，肌腱損傷修復(fù)及功能恢復(fù)過程中，應(yīng)根據(jù)每個區(qū)域特征，作適當(dāng)處理。見圖3-1手指屈肌腱分區(qū)。I區(qū)：從中節(jié)指骨中部至指深屈肌腱止點的一段，此段肌腱有腱鞘包繞，但只有一條指深屈肌腱。R區(qū)：從遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，即指纖維鞘管起始部，至中節(jié)指骨中部。在此段中，3條肌腱被包于硬韌而狹長的纖維鞘管內(nèi)。因此，肌腱損傷或感染后，極易與管壁粘連或肌腱相互粘連。若淺深肌腱均斷裂，屈指功能完全喪失。田區(qū)：從腕掌橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣到遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋一段，居手掌內(nèi)。此區(qū)包括8條指淺深屈肌腱，示

9、、中、環(huán)指屈肌腱被有腱周組織，小指屈肌腱被有滑膜鞘。蚓狀肌起自此段的指深屈肌腱。此區(qū)單純指淺屈肌腱斷裂，對屈指功能影響不大。IV區(qū)：在堅韌屈肌支持帶下方，居腕管內(nèi)。在此狹窄的隧道里，有9條肌腱及正中神經(jīng)通過。此段肌腱被有滑膜。肌腱損傷修復(fù)后，易發(fā)生月中脹，纖維組織增生，腕管內(nèi)沒有緩沖的余空隙，張力增加，加大肌腱滑動阻力，肌腱容易發(fā)生粘連。V:由肌腱起點至肌支持帶近側(cè)緣的一段。此區(qū)肌腱間隙較寬，各腱有腱系膜及腱周組織包圍，此區(qū)肌腱修復(fù)后，粘連機(jī)會少，即使輕度粘連，因周圍組織松軟，對肌腱滑動影響也較少。圖3-1(2)拇長屈肌腱分區(qū)：拇長屈肌是屈拇指的重要肌肉，其腱的解剖關(guān)系與其它屈指肌腱有所不同，

10、因此單獨劃分，也分五區(qū)。I區(qū)：由拇指近節(jié)指骨中部至拇長屈肌腱止點，即指區(qū)。此區(qū)肌腱只有滑膜鞘而無纖維鞘管。R區(qū)：從掌指關(guān)節(jié)至近節(jié)指骨中段，即為掌指關(guān)節(jié)區(qū)。此區(qū)肌腱位于拇指纖維鞘管內(nèi)。掌指關(guān)節(jié)掌面有兩個籽骨，肌腱宛如在兩峰之間的狹窄峽谷中通過，正常時可自由滑動。損傷修復(fù)后膨大的縫合部位則很難通過此處，極易形成嵌頓、粘連，拇指喪失屈曲功能。田區(qū)：拇長屈肌腱鞘近側(cè)緣至屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣，此段通行魚際肌肉中，又稱魚際區(qū)，且肌腱包在滑膜鞘內(nèi)。IV區(qū)：居腕管內(nèi)，肌腱單獨包在一個滑膜囊中，其尺側(cè)有正中神經(jīng)和指屈肌腱。V區(qū)：從肌腱起點至屈肌支持帶近緣，即腕區(qū)。腱外被腱周組織。2、指屈肌腱斷裂的臨床診斷(1)由于

11、指深屈肌腱止于25指的末節(jié)指骨底，當(dāng)固定患指中節(jié)時，不能屈遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)(DIP),應(yīng)考慮是指深屈肌腱斷裂；(2)由于指淺屈肌腱止于25指的中節(jié)指骨，若固定其它指于伸直位，患指不能屈近端指間關(guān)節(jié)(PIP),應(yīng)考慮指淺屈肌腱斷裂；(3)若用上述兩種方法檢查，指問關(guān)節(jié)均不能屈，但掌指關(guān)節(jié)(MP)仍能屈曲，則可能是指深、淺屈肌腱均斷裂；(4)若固定近節(jié)拇指，遠(yuǎn)節(jié)拇指不能屈曲，可能為拇長屈肌腱斷裂。但臨床上有另外的情況：指屈肌腱在止點處斷裂，在診斷時容易被忽略；指屈肌腱的不完全損傷時，手指主動活動正常，但活動時有疼痛，且主動屈曲力量減弱。(三)指屈肌腱功能評定肌腱修復(fù)后正確的功能評定，對了解手功能恢復(fù)狀

12、況具有重要的臨床價值。對肌腱損傷的手進(jìn)行評定時，一定要評定關(guān)節(jié)主動、被動活動的限制情況。若主動活動受限制可能意味關(guān)節(jié)僵硬、肌力減弱或疤痕粘連；若被動活動大于主動運動，應(yīng)考慮肌腱可能與疤痕組織粘連。1、Litter法主動屈曲患指，測量學(xué)指關(guān)節(jié)(MP,近端指間關(guān)節(jié)(PIP),遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)(DIP)活動范圍的總和，將其結(jié)果進(jìn)行比較。正常值：MP90,PIP80090,DIP70090手指關(guān)節(jié)總活動范圍：大于220。2、指關(guān)節(jié)角度測量測量修復(fù)肌腱所控制的每一關(guān)節(jié)的主動、被動活動角度，此法測量客觀，反映結(jié)果準(zhǔn)確合理。3、手指總主動活動范圍測量法(TAM將MPPIP、DIP主動屈曲角度總和，減去這些關(guān)節(jié)主

13、動伸直受限的角度總和，即為TAM(1)公式表示：總主動活動范圍二總主動屈曲角度之和一總主動伸直受限角度之和。即TAM=(MPf+PIPf+DIPf)-(MPe+PIPe+DIPe(2)評價標(biāo)準(zhǔn)1)優(yōu)：TAM220屈伸活動正常2)良：TAM200220為月側(cè)75犯上3)中：TAM180200為月側(cè)50犯上4)差：TAM180為月側(cè)50%Z下5)極差：其結(jié)果不如術(shù)前舉例術(shù)前測量TAM(80+80+0)-(0+20+0)=140術(shù)后測量TAM(90+90+60)-(0+20+20)=200健側(cè)指屈曲度TAM(90+110+70)-0=270修復(fù)前功能：140是腱指的50%修復(fù)后功能：200是腱指的7

14、4%術(shù)前術(shù)后比較200。-140。=60,即肌腱損傷患指術(shù)后的活動范圍增加60。TAM乍為肌腱功能評定的一種方法，其優(yōu)點是較全面地反映手指肌腱功能情況，也可以比較手術(shù)前后的主動和被動活動情況。具缺點是測量和計算方法較煩瑣。4、評定注意事項測量指關(guān)節(jié)角度時腕關(guān)節(jié)應(yīng)在功能位，否則，腕關(guān)節(jié)屈曲可以加大指伸肌腱的張力，屈指受限。正確使用角度測量器，通常是測量指關(guān)節(jié)背側(cè)的角度，如手指月中脹關(guān)節(jié)畸形，可做指關(guān)節(jié)軸線測量。(四)指屈肌腱術(shù)后康復(fù)指屈肌腱修復(fù)術(shù)后有許多處理方法，最終目的是促進(jìn)肌腱滑動及減少疤痕粘連形成。為了使損傷肌腱得到有效治療，要求治療師具備肌腱系統(tǒng)動力學(xué)和解剖學(xué)知識，了解肌腱移動距離與關(guān)節(jié)

15、運動之間的關(guān)系，及每個肌腱單位活動能力。肌腱損傷后炎性月中脹的控制及支具制動的準(zhǔn)確位置，是影響修復(fù)結(jié)果及康復(fù)時間長短的重要因素。肌腱術(shù)后康復(fù)目的是在整個愈合階段按照所需的移動距離確定應(yīng)用張力，重建肌腱的差異性滑動。1、術(shù)后康復(fù)治療方法(1)藥物治療：一般在術(shù)后1周內(nèi)繼續(xù)使用藥物，進(jìn)行消炎、消月中，促進(jìn)傷口愈合。(2)物理治療：消炎、消月中，減輕和緩解疤痕粘連的形成。(3)康復(fù)訓(xùn)練：促進(jìn)肌腱移動和手功能恢復(fù)。(4)支具應(yīng)用：屈肌腱損傷后，支具應(yīng)用使修復(fù)肌腱按新的應(yīng)力排列而塑形，保持肌腱滑動，減少粘連發(fā)生，因此支具應(yīng)用是手功能恢復(fù)的重要治療方法。但臨床常用石膏橡皮筋牽引，使PIP關(guān)節(jié)處于持續(xù)屈位，

16、易發(fā)生PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮。指屈肌腱修復(fù)術(shù)后早期活動均使用前臂背側(cè)保護(hù)支具。在屈位固定MPW腕關(guān)節(jié)使屈肌腱松馳，PIP和DIP隨意或伸至中立位。支具使患指被動屈曲，但伸指不能超過限定范圍。由橡皮筋或彈力線等提供動力牽引，維持患指在屈位以進(jìn)一步放松屈肌腱，預(yù)防不注意的主動屈曲。指屈肌腱損傷修復(fù)后的粘連是影響手功能的重要因素，術(shù)后第1周粘連形成，第23周粘連更加致密。肌腱在愈合過程中早期的粘連即可限制肌腱滑動。屈肌腱術(shù)后的早期活動能緩解肌腱的粘連，因為早期活動能抑制修復(fù)區(qū)的炎癥反映，減輕粘連，促進(jìn)肌腱愈合。2、指屈肌腱損傷術(shù)后康復(fù)計劃物理療法：術(shù)后第2天2周，選用超短波，無熱量，每天1次，每次101

17、520分鐘；紫外線，紅斑量，隔天1次。二者主要作用消炎、消月中及促進(jìn)傷口早期愈合。術(shù)后34周，選用超聲波和水療，每天1次，每次101520分鐘，主要作用減少粘連及增加手部血液循環(huán)。動力支具：術(shù)后當(dāng)天戴上動力支具，使腕關(guān)節(jié)屈曲30。45。，掌指關(guān)節(jié)屈45。65。，指問關(guān)節(jié)完全伸直。牽引力的方向與患指關(guān)節(jié)活動軸成直角。隨著肌腱的愈合及抗張強度的提高，逐步減少腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)屈曲的角度，增加屈肌腱主動滑行距離。訓(xùn)練方案：術(shù)后第1周，患者戴動力支具以被動屈曲、主動伸直練習(xí)為主，每小時完成5個屈伸動作。之后治療師為患指完成單關(guān)節(jié)的被動屈伸練習(xí)。此階段禁止主動屈指間關(guān)節(jié)及被動伸指間關(guān)節(jié)。為了防止近端指間關(guān)

18、節(jié)（PIP）屈曲攣縮，應(yīng)使PIP關(guān)節(jié)充分伸直位。1）患手掌指關(guān)節(jié)及指問關(guān)節(jié)屈曲，輔助屈伸腕關(guān)節(jié)5次，避免腕關(guān)節(jié)長時間處于屈曲位而發(fā)生僵硬畸形。患手腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)處于屈曲位，充分被動屈患指的掌指關(guān)節(jié)，接著主動伸掌指關(guān)節(jié)，共510次。3）患手腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)處于屈曲位，充分被動屈近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)，繼之主動伸展指間關(guān)節(jié)，共510次。離傷口較近的關(guān)節(jié)，用力時應(yīng)適度以免影響傷口愈合。治療師在為患者治療的同時，要反復(fù)仔細(xì)指導(dǎo)患者，讓其健手或家屬輔助患手，按要求對每個關(guān)節(jié)完成510次屈伸練習(xí)。術(shù)后23周:開始下述練習(xí)前，先完成前面的練習(xí)，每個關(guān)節(jié)屈伸5次;治療師為患者提供雙關(guān)節(jié)的充分伸展練習(xí)，逐

19、步增加指屈肌腱活動范圍。術(shù)后45周：患指主動完成輕微指屈練習(xí)。每2小時完成1組，每組完成5次屈伸練習(xí)；在支具保護(hù)下，逐步強化主動屈伸練習(xí)；讓患者做主動屈指活動時，治療師用拇示指捏住患者的近節(jié)手指，保持掌指關(guān)節(jié)在伸直位，以消除手部蚓狀肌屈曲學(xué)指關(guān)節(jié)的作用，增加指屈肌腱的主動滑動范圍；滑動練習(xí)：單獨指淺屈肌腱的練習(xí)：維持MP關(guān)節(jié)伸直位，固定PIP關(guān)節(jié)的近端，囑患者主動屈曲PIP關(guān)節(jié)，同時保持DIP關(guān)節(jié)伸直位。單獨指深屈肌腱的練習(xí)：維持MPPIP關(guān)節(jié)伸直位，固定DIP關(guān)節(jié)的近端，囑患者主動屈曲DIP關(guān)節(jié)。鉤拳練習(xí)：PIP和DIP關(guān)節(jié)屈曲，同時MP關(guān)節(jié)伸直，保證指淺屈肌腱和指深屈肌腱的最大活動范圍。直

20、拳練習(xí)：MPffiPIP關(guān)節(jié)屈曲，同時DIP關(guān)節(jié)伸直，可使指淺屈肌腱獲得最大滑動范圍。復(fù)合拳練習(xí)：屈曲MPPIP和DIP關(guān)節(jié)，使指淺屈肌腱和指深屈肌腱產(chǎn)生最大滑動。術(shù)后68周：術(shù)后第6周，輕度功能活動練習(xí)。如PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指靜態(tài)支具牽伸或功能性牽引；術(shù)后第7周，抗阻力練習(xí)，以維持手的抓握能力；術(shù)后第8周，主要進(jìn)行漸進(jìn)性的力量練習(xí)和患指靈活性的練習(xí)，如對指、對掌、健身球類等動作。術(shù)后912周：運用橡皮筋手指練習(xí)器，讓患指進(jìn)行主動活動練習(xí)，強化患指抗阻力指屈練習(xí)。3、影響患指早期活動的因素臨床上，患指術(shù)后進(jìn)行早期活動受到二種因素的制約，其一是修復(fù)部位的最大抗張強度，尤其是術(shù)后第5天2

21、周，此階段肌腱處于軟化狀態(tài)，抗張能力顯著下降；并且水月中產(chǎn)生的粘彈性力對屈指也產(chǎn)生限制性影響。這對主動活動的力和支具動力提出更高要求，因為支具動力不足患指關(guān)節(jié)不能充分屈曲，術(shù)后肌腱長期處于緊張狀態(tài)；動力太大不利患指充分伸展易發(fā)生指問關(guān)節(jié)攣縮，這些都不利于手功能恢復(fù)。其二是預(yù)防斷裂肌腱間隙形成的修復(fù)技能，即精湛手外科技術(shù)是獲得滿意結(jié)果的必要條件。4、影響早期活動療效的因素患指在支具作用下早期主動伸和被動屈的活動，盡管有較高的優(yōu)良率，但仍不十分滿意，這受幾種因素影響。臨床上指屈肌腱修復(fù)常由缺乏經(jīng)驗或正受訓(xùn)練的醫(yī)生完成；患指功能恢復(fù)需要患者密切配合及支具定期調(diào)節(jié)；除醫(yī)患因素外，有些是由于修復(fù)肌腱移行

22、較差所致。（五）指屈肌腱粘連松解術(shù)后的康復(fù)肌腱修復(fù)后，往往因制動或早期活動延遲使修復(fù)肌腱與周圍組織發(fā)生粘連，影響手功能恢復(fù)。此時需進(jìn)行肌腱粘連松解術(shù)。為了使肌腱松解達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，首先術(shù)前應(yīng)使關(guān)節(jié)被動活動盡可能達(dá)最大范圍，其次術(shù)中肌腱松解應(yīng)完全徹底。疼痛和水月中是妨礙練習(xí)的主要原因，必須予以對癥處理。肌腱松解術(shù)后的康復(fù)計劃：術(shù)后1224小時：支具：前臂靜態(tài)伸展支具，除運動治療和傷口處理外應(yīng)連續(xù)使用，共2周。運動：主動運動：用健手使患指盡量被動屈曲；然后主動收縮保持指屈位；移去健手，依靠患側(cè)自身的屈肌腱力量維持屈指，然后主動伸直。如此每小時重復(fù)510次。也可被動使掌指和近指關(guān)節(jié)保持伸位而單純主動

23、屈遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，或固定掌指關(guān)節(jié)于伸位而單獨屈近端指間關(guān)系。如腕屈位完成上述動作則使屈肌腱的活動減少。被動運動：關(guān)節(jié)活動范圍受限時，各關(guān)節(jié)均行全范圍的被動運動。術(shù)后第2周：拆線，對瘢痕組織進(jìn)行軟化松解。如松解術(shù)后沒有肌腱滑動，可在術(shù)后48小時開始給予功能性電刺激。支具：白天逐漸減少使用靜態(tài)或漸進(jìn)性支具，晚上仍保留；動力支具：若關(guān)節(jié)有攣縮，聽取手術(shù)醫(yī)生建議，決定是否使用和使用時間。運動：保持屈曲運動同前。握鉤拳：開始全伸手指，然后主動屈近端與遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)。此時指深、淺屈肌腱互相滑動。全握拳：指尖達(dá)掌橫紋然后伸展，指深屈肌腱相對于骨的滑動達(dá)最大。握直拳：開始全伸手，然后主動屈掌指和近端指間關(guān)節(jié)，伸遠(yuǎn)

24、端指問關(guān)節(jié)，指淺屈肌腱相對于骨的滑動達(dá)最大。日常生活活動：參加輕微日常生活活動，無阻力的握拳與放松運動。術(shù)后47周：支具：靜態(tài)支具白天必要時使用，晚上持續(xù)使用至術(shù)后6個月；動力伸展支具白天可持續(xù)使用，并可在支具上進(jìn)行抗阻力屈曲。運動：繼續(xù)前述運動；在密切監(jiān)視下逐漸增加等長抗阻運動。如肌腱松解術(shù)后PIP關(guān)節(jié)攣縮已經(jīng)矯正，術(shù)后可使用伸展支具，以維持手術(shù)中獲得的伸直位。松解術(shù)后數(shù)天，每日練習(xí)數(shù)次，以后逐漸增加活動次數(shù)和強度。三、手指伸肌腱手部指伸肌腱共8條，通常分為兩組：槎側(cè)組和尺側(cè)組。槎側(cè)組與拇指運動有關(guān)，有拇長、短伸肌腱2條；尺側(cè)組與第25指的指伸運動有關(guān)，包括4條指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指

25、固有伸肌腱。（一）指總伸肌腱與指背部結(jié)構(gòu)指伸肌腱裝置即指背腱膜，完成伸指動作。指背腱膜主要由指總伸肌腱、骨間肌肌腱、蚓狀肌腱在指背構(gòu)成。指總伸肌腱跨越掌指關(guān)節(jié)后部分纖維附于掌指關(guān)節(jié)囊背側(cè)，大部分肌腱經(jīng)掌指關(guān)節(jié)時為三束。中間束止于中節(jié)指骨底背側(cè)，兩側(cè)束與骨間肌、蚓狀肌肌腱互相結(jié)合，斜行經(jīng)過近端指間關(guān)節(jié)兩側(cè)，在關(guān)節(jié)軸的背側(cè)，向中節(jié)指骨背側(cè)集中，組成終腱，止于末節(jié)指骨底背側(cè)。見圖32。圖3-21、矢狀束矢狀束是指伸肌腱和掌橫韌帶之間相連的腱膜，它構(gòu)成掌指關(guān)節(jié)腱帽的近端，遠(yuǎn)端與其它構(gòu)成腱帽組織相融合。矢狀束功能是在掌指關(guān)節(jié)側(cè)方控制指總伸肌腱，防止它向側(cè)方滑脫，限制指總伸肌的移動。掌指關(guān)節(jié)過伸時，矢狀束

26、背側(cè)部分逐漸緊張，并向近端移動；掌指關(guān)節(jié)屈曲時，矢狀束掌側(cè)部分向遠(yuǎn)端移動，而矢狀束背側(cè)與指伸肌腱一起向遠(yuǎn)端移動。2、腱帽指伸肌腱帽位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，由指伸肌腱，骨間肌腱和蚓狀肌腱共同構(gòu)成三角形的膜狀結(jié)構(gòu)，覆蓋掌指關(guān)節(jié)和近端指骨背面及兩側(cè)，呈帽狀，包括橫行纖維和斜行纖維。（二）臨床特點手部伸肌包括指總伸肌、腕伸肌、骨間肌、蚓狀肌及各肌腱在指背構(gòu)成的腱膜。指伸動作的完成并非由哪塊肌肉單獨收縮而為之，而是一組肌肉的協(xié)同作用。指背部肌腱是由這組協(xié)同運動的肌肉及肌腱移行構(gòu)成指伸肌腱裝置。1、指伸肌腱分區(qū)指伸肌腱從前臂背側(cè)到手指末節(jié)背側(cè)，均行走于皮下，僅腕部一段肌腱位于纖維鞘和滑膜鞘內(nèi)。見圖3-3。圖3-

27、3根據(jù)Verdan分法，將指伸肌腱分為8個區(qū)，拇指分為5個區(qū)。其中奇數(shù)區(qū)與關(guān)節(jié)對應(yīng)，偶數(shù)區(qū)與骨干對應(yīng)，從遠(yuǎn)至近依次為：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)（EI）;中節(jié)指骨區(qū)（EH）;近側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)（EIH）;近節(jié)指骨區(qū)（EIV）;掌指關(guān)節(jié)區(qū)（EV）;掌骨區(qū)（EVI）;腕區(qū)（EVH）;前臂區(qū)（EU）。2、臨床診斷臨床上如手指和手掌部的單條伸肌腱損傷，通常不會導(dǎo)致伸指功能的完全障礙，但手指區(qū)域的指伸肌腱損傷有特征性的表現(xiàn)。如果指伸肌腱在止點斷裂或者在遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)（DIP）與近端指間關(guān)節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動伸直遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。在DIP與PIP關(guān)節(jié)之間斷裂之初，因有周圍的關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織相連，故

28、錘狀指不明顯。如果在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，故近端指問關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)（MP和遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)仍能伸直。這種損傷在最初檢查時常被忽略。如果在手背伸肌擴(kuò)張部（腱帽）斷裂，包括側(cè)束完全斷裂，則損傷部位以下的所有關(guān)節(jié)伸展活動均喪失。如在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)斷裂，側(cè)束及其相連的橫纖維使兩個指間關(guān)節(jié)仍能伸展，而掌指關(guān)節(jié)則不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱斷裂，因聯(lián)合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。如拇長伸肌腱斷裂，當(dāng)固定掌指關(guān)節(jié)時，指問關(guān)節(jié)不能伸直。臨床上拇長伸肌腱常被疏忽，主要是拇短伸肌與拇長伸肌之間的相互關(guān)系，但單獨拇短伸肌不能伸拇指問關(guān)節(jié)。（三）指伸肌腱功能評定1、

29、指關(guān)節(jié)角度測量參見指屈肌腱功能評定2、指總體主動活動TAM和總體被動活動TPM測量法總體主動活動和總體被動活動是記錄關(guān)節(jié)ROM勺一種方法，能了解肌腱移動主動和關(guān)節(jié)活動被動情況，它是對手指功能狀態(tài)的評定，即三個關(guān)節(jié)的屈曲角度之和減去伸展受限角度之和。TAM計算：將MPPIP、DIP關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)相加減去每個關(guān)節(jié)不能完成伸展的角度之和，例：MP關(guān)節(jié)屈85且完全伸展；PIP屈100,伸15;DIP屈、伸均65,因此，TAM=（85+100+65）（0+15+0）=235。握拳時應(yīng)評定TAMTAMffl于評定單個手指總體活動范圍，應(yīng)與對側(cè)手的相同手指進(jìn)行比較，它不能用于計算患指功能喪失后百分比或殘損。T

30、PMOT方法與TAM同，但僅評定被動活動。肌腱修復(fù)后的功能評定要力求方法簡便準(zhǔn)確，仔細(xì)測量每一個指關(guān)節(jié)主、被動活動。3、評定注意事項測量指關(guān)節(jié)角度時腕關(guān)節(jié)應(yīng)在功能位，否則，腕關(guān)節(jié)過伸使指屈肌腱張力增加，指伸則受到影響。正確使用角度測量器，通常是測量指關(guān)節(jié)背側(cè)的角度，如手指月中脹關(guān)節(jié)畸形，可做指關(guān)節(jié)軸線測量。（四）指伸肌腱損傷術(shù)后的康復(fù)指伸肌腱損傷后的康復(fù)與屈肌腱類似，若處理不當(dāng)會損害手的功能。不同區(qū)域伸肌腱具有不同特征，因而治療也不盡相同。修復(fù)伸肌腱愈合過程中固定、松動術(shù)及控制力大小和作用的時間，受各區(qū)肌腱營養(yǎng)和移動距離的影響?？祻?fù)治療前治療師應(yīng)向手外科醫(yī)師了解肌腱修復(fù)質(zhì)量，肌腱長度變化，組織

31、完整性，鄰近組織狀況及可能改變治療方案的其他病理情況。伸肌腱修復(fù)術(shù)后掌側(cè)支具使腕掌關(guān)節(jié)背伸30040。位，掌指關(guān)節(jié)00位，同時用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)。掌側(cè)支具可以防止M以節(jié)屈曲。1、單純指伸肌腱損傷后的康復(fù)示指和小指固有伸肌腱簡單損傷只需使修復(fù)部位制動，但指總伸肌腱某部分損傷一定要考慮聯(lián)合腱。以中指伸肌腱損傷為例，若修復(fù)部位在指總伸肌聯(lián)合腱的近端，支具使所有指處于伸展位；若修復(fù)部位在伸肌聯(lián)合腱的遠(yuǎn)端，支具使鄰近指（示指、環(huán)指）處于2530。屈曲位，患指MP關(guān)節(jié)處于0。位。這有助于減少吻合處張力，同時維持指側(cè)副韌帶的正常位置。如果示指固有伸肌腱和指總伸肌腱同時受損，修復(fù)后，使示指伸直，在活動階段通過主動或被動運動使中、環(huán)、小指完全屈曲，能實現(xiàn)兩肌腱差異性滑動。當(dāng)手休息和所有指伸展時，示指指總伸肌腱平行位于示指固有伸肌外側(cè)（槎側(cè)），示指與中指指總伸肌聯(lián)合腱位于示指固有伸肌表面。隨中指M以節(jié)屈曲，示指指總伸肌聯(lián)合腱牽向示指固有伸肌腱內(nèi)側(cè)（尺側(cè)），因而使兩伸肌腱產(chǎn)生差異性滑動。2.復(fù)雜指伸肌腱損傷后的康復(fù)復(fù)雜指伸肌腱損傷通常是指肌腱損傷累及骨膜、伸肌支持帶或相鄰軟組織損傷。這種損傷導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增生、粘連和疤痕，妨礙肌腱的滑動，限制手功能恢復(fù)，是康復(fù)治療的一個難題。復(fù)雜指伸肌腱損傷多發(fā)生在手部V、VI、叩區(qū)，伸肌腱損傷修復(fù)后的制動，容易引起肌腱粘連、伸肌運動障礙及關(guān)節(jié)