膀胱癌診療規(guī)范(2018年版)

1、膀胱癌診療規(guī)范（2018年版）一、概述膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的惡性腫瘤，是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。全球范圍內膀胱癌發(fā)病情況：發(fā)病率位居所有惡性腫瘤第11位，其中男性發(fā)病率為9.0/10萬，位列男性惡性腫瘤的第7位；女性為2.2/10萬，位列女性十位之后；死亡率位居所有腫瘤的第十三位，男性及女性死亡率分別為3.2/10萬0.9/10萬，死亡率位列男性惡性腫瘤第9位。膀胱癌發(fā)病存在地區(qū)性、種族性及性別的差異，可見于各年齡段，高發(fā)年齡5070歲，且隨著年齡增加，發(fā)病率也逐漸增加。根據2010年至2014年美國SEER數據庫統(tǒng)計，膀胱癌確診時的中位年齡為73歲，中位死亡年齡為79歲。據全國腫

2、瘤登記中心統(tǒng)計，2009年膀胱癌發(fā)病率為6.61/10萬，人口標準化率為3.03/10萬。男、女性發(fā)病率分別為11.41/10萬和3.51/10萬，男性是女性的3.3倍；死亡率為2.60/10萬，男、女性膀胱癌的死亡率分別為3.75/10萬和1.24/10萬，男、女性之比為2.97:1。2016年我國預測數據顯示新發(fā)膀胱癌8.05萬例，其中男性6.21萬例（男性惡性腫瘤第6位）、女性1.84萬例；死亡3.29萬例，其中男性2.51萬例（男性惡性腫瘤第11位）、女性0.78萬例。膀胱癌是嚴重威脅人群健康的惡性腫瘤之一，規(guī)范和提高膀胱癌的診斷及治療水平具有重要意義。二、膀胱癌的危險因素膀胱癌的發(fā)生

3、發(fā)展是復雜、多因素、多步驟的病理過程，其具體發(fā)病機制尚未完全闡明，研究證實：內在的遺傳因素與外在環(huán)境因素均有重要作用。外在危險因素包括吸煙和長期接觸工業(yè)化學產品。吸煙是膀胱癌最為確定和最主要的致病危險因素，與煙中含有的芳香胺類化合物4-氨基聯苯有關系。約50%的膀胱癌患者有吸煙史，吸煙可使膀胱癌的患病風險增加25倍，并與吸煙強度和時間成正比。戒煙后膀胱癌的患病風險會逐漸下降。在職業(yè)環(huán)境中長期接觸工業(yè)化學產品芳香胺類化合物也是重要的致病危險因素，如多環(huán)芳煌和氯代烽、B-蔡胺、4-氨基聯苯等。膀胱內長期慢性炎癥刺激及長期異物刺激（留置導尿管、結石）與發(fā)生膀胱癌關系密切，主要病理類型為鱗狀細胞癌和腺

4、癌，確診時多為晚期，預后差。既往接受過環(huán)磷酰胺化療、盆腔放療、濫用非那西汀等均可增加患膀胱癌的風險。膀胱癌的發(fā)生發(fā)展與遺傳及基因異常有關，有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險性明顯增加，但具體機制尚需進一步研究證實。三、膀胱癌的診斷依據患者病史、癥狀及體征，結合實驗室檢查、影像學檢查、尿細胞學及尿腫瘤標記物檢查、膀胱鏡檢查做由臨床診斷。膀胱鏡是最重要的檢查，通過膀胱鏡下活檢進行病理檢查是診斷膀胱癌的金標準。上尿路的影像學檢查可了解是否合并腎盂和（或）輸尿管腫瘤。膀胱癌臨床診斷流程見圖1。圖1膀胱癌臨床診斷流程（一）膀胱癌的臨床癥狀及體征血尿是膀胱癌患者最常見的臨床表現，約80%90%J患者以間歇性、無痛

5、性全程肉眼血尿為首發(fā)癥狀。尿色可呈淡紅色或深褐色不等，多為洗肉水色，可形成血凝塊。初始血尿的患者，常提示膀胱頸部病變，終末血尿提示病變位于膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。少數患者僅表現為鏡下血尿。血尿的嚴重程度、持續(xù)時間長短及由血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數目、形態(tài)并不一致。另一常見的癥狀是膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛，這類情況常見于肌層浸潤性膀胱癌或者原位癌。其他癥狀包括腫瘤阻塞輸尿管所致的腰部不適、下肢水腫等。晚期患者在就診時已出現體重減輕、腎功能不全、腹痛或者骨痛等晚期表現。部分患者是體檢或因其他疾病進行例行檢查時偶然發(fā)現膀胱腫瘤。體征：膀胱癌患者一般無臨床體征，因此查體對早期患者（

6、如Ta、Tl期等）的診斷價值有限。觸及盆腔包塊是局部晚期腫瘤的表現。（二）影像學檢查影像學檢查包括超聲檢查、CT及CT尿路造影（CTU）、MRI及磁共振泌尿系水成像（MRU）、靜脈尿路造影（IVU）、胸部X線攝片/胸部CT等。主要目的是了解膀胱病變程度、胸腹盆腔臟器、腹膜后和盆腔淋巴結及上尿路情況，利于判斷膀胱癌臨床分期。1. 超聲檢查超聲檢查是診斷膀胱癌最常用、最基本的檢查項目，包括腹、盆腔超聲檢查，同時檢查腎臟、輸尿管、前列腺、盆腔和腹膜后淋巴結及其他臟器（如肝臟等）情況。超聲檢查可通過經腹、經直腸/陰道、經尿道三種途徑進行。經腹超聲檢查診斷膀胱癌的敏感度為63%98%，特異度為99%?？?/p>

7、以同時檢查腎臟、輸尿管和腹部其他臟器。經直腸/陰道超聲檢查只須有適當的尿量即可進行，能清楚顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺，能近距離觀察腫瘤基底部，對判斷腫瘤浸潤深度優(yōu)于經腹部超聲檢查，適用于膀胱不能充盈的患者。經尿道超聲檢查需在尿道表面麻醉下進行，雖然其影像清晰，判斷腫瘤分期準確度比較高，但屬于有創(chuàng)傷性檢查，未廣泛應用。彩色多普勒超聲檢查可顯示腫瘤基底部血流信號，但腫瘤血流征象對腫瘤分期、分級判斷價值有限。對比增強超聲（CEUS及三維超聲聯合CEUS對改善膀胱腫瘤的發(fā)現率和預測其浸潤程度具有一定意義。超聲圖表現：膀胱腫瘤的在超聲上表現為突向膀胱腔內的低回聲、斑片狀或水草樣病變，不隨體位移動；或

8、膀胱壁表面不規(guī)整，膀胱壁層次結構中斷消失；或強回聲或混合回聲結節(jié)或腫塊，呈乳頭狀或菜花狀，有蒂或無蒂；腫瘤可單發(fā)或多發(fā)。彩色多普勒檢查能顯示腫瘤內或邊緣的血流信號。2. CT檢查CT檢查（平掃+增強掃描）：能診斷和評估膀胱腫瘤浸潤范圍。若膀胱鏡檢查顯示腫瘤為寬基底無蒂、惡性度高、有肌層浸潤的可能時建議CT檢查以了解腫瘤白浸潤范圍。CT檢查可以發(fā)現較小腫瘤（15mm），判斷淋巴結及臨近器官的是否受侵犯及轉移；但對原位癌及輸尿管顯示欠佳；難以準確區(qū)分非肌層浸潤膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀胱癌，難以鑒別腫大淋巴結是轉移還是炎癥。研究顯示肌層浸潤性膀胱癌患者CT檢查的準確率為54.9%，39%分期偏

9、低，6.1%分期偏高。CT檢查表現為膀胱壁局部增厚或向腔內突生的腫塊。腫塊形態(tài)多種多樣，常表現為乳頭狀、菜花狀和不規(guī)則形。外緣一般較光滑，腫瘤向壁外侵犯時可顯示為膀胱壁外緣毛糙。較大腫塊內緣常見砂粒狀鈣化影，大而表淺的腫瘤可出現膀胱輪廓變形。平掃腫塊CT值3040HU,增強后呈不均勻明顯強化。腫瘤向壁外生長時，表現為膀胱輪廓不清楚，膀胱周圍脂肪層消失，并可累及鄰近的組織器官，可顯示盆腔或腹膜后腫大淋巴結。CT泌尿道成像（CTU:膀胱多發(fā)性腫瘤、高危腫瘤及膀胱三角區(qū)腫瘤患者建議行CT/CTU檢查，CTU能提供更多的泌尿系統(tǒng)信息（包括上尿路、周圍淋巴結和鄰近器官的狀態(tài)），可替代傳統(tǒng)IVU檢查。3.

10、 MRI檢查MRI檢查具有良好的軟組織分辨率，能夠診斷并進行腫瘤分期。膀胱癌T1WI表現為尿液呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周圍脂肪為高信號。T2WI表現尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數膀胱腫瘤為中等信號。低信號的逼尿肌出現中斷現象提示肌層浸潤。動態(tài)增強MRI能顯示是否有肌層浸潤，準確度高于CT或非增強MRI;對vT3a的腫瘤準確率優(yōu)于CT檢查，對淋巴結的顯示與CT相仿。MRI對膀胱癌的分期評估準確率為72396，32%出現分期過高，但在鑒別腫瘤是否浸潤肌層以及是否局限于膀胱的準確率為85%和82%。在評估是否有骨轉移方面MRI敏感度高于CT,甚至優(yōu)于核素骨掃描。膀胱腫瘤的

11、平均表觀彌散系數（ADC較周圍組織低，彌散加權成像（DWI在評估腫瘤侵犯周圍組織中有價值。磁共振水成像（MRU檢查：在不使用對比劑的情況下，MRU能顯示整個泌尿道，顯示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路腫瘤等。MRU特別適用于對比劑過敏或腎功能不全患者、IVU檢查腎臟不顯影及伴有腎盂輸尿管積水患者。4. 靜脈尿路造影檢查（IVU）IVU檢查的主要目的是顯示是否伴有上尿路腫瘤。由于IVU檢查診斷上尿路腫瘤的陽性率低，漏診風險比較高，特別是小的上尿路腫瘤或尿路積水不顯影時更容易漏診。CTU、MRU檢查可獲得更清晰的圖像，現已經逐步替代IVU檢查。5. X線攝片/胸部CT檢查胸部正、側位X線攝片是膀

12、胱癌患者手術前的常規(guī)檢查項目，了解有無肺部轉移，是判定臨床分期的主要依據之一，也是術后隨訪的常規(guī)檢查項目。肺轉移瘤在胸部X線片上可表現為單個、多發(fā)或大量彌漫分布的圓形結節(jié)性病灶。對肺部轉移最敏感的檢查方法是胸部CT,對肺部有結節(jié)或肌層浸潤性膀胱癌擬行全膀胱切除的患者推薦行胸部CT以明確有無轉移。6. 全身骨顯像主要用于檢查有無骨轉移病灶以明確腫瘤分期，不是常規(guī)檢查項目。膀胱癌患者出現骨痛或血清堿性磷酸酶升高，懷疑有骨轉移可能時推薦進行檢查；擬行根治性膀胱切除的患者若懷疑有骨轉移風險時建議檢查。全身骨顯像是目前臨床上檢測骨轉移最常用的方法，敏感度高?？梢詫θ砉趋肋M行觀察，比X線片提前36個月發(fā)

13、現骨轉移病灶。膀胱癌骨轉移灶為溶骨性改變，多表現為異常放射性濃聚，少數表現為放射性稀疏、缺損。脊柱是骨轉移的常見部位，其次為盆骨、肋骨、顱骨及股骨、肱骨的近端。骨顯像對骨轉移瘤的特異度不高，尤其是對單發(fā)或少發(fā)病灶的良惡性鑒別需要CT掃描或MRI檢查確認。7. PET-CT檢查由于示蹤劑氟脫氧葡萄糖（FDG經腎臟排泌到膀胱，影響膀胱內較小腫瘤及膀胱周圍區(qū)域淋巴結的顯影，且費用較高，不是常規(guī)檢查項目。PET-CT診斷淋巴結轉移的準確率優(yōu)于CT和MRI,可應用于肌層浸潤性膀胱癌患者的術前分期、對晚期膀胱患者了解轉移情況及療效評價。因顯像機制不同，PET-CT尚不能取代MRI和骨掃描在骨轉移瘤診斷方面

14、作用。（三）尿細胞學及腫瘤標記物檢查尿液相關檢查包括尿脫落細胞學檢查和尿腫瘤標志物的檢測。1. 尿脫落細胞學檢查針對尿液或膀胱沖洗標本的尿細胞學檢查是膀胱癌診斷和術后隨診的主要方法之一。尿液中檢測出癌細胞是腎盂癌、輸尿管癌和膀胱癌的定性診斷之一。尿脫落細胞學檢查的敏感度約為13%75%，特異度約為85%100%。尿脫落細胞學檢查的敏感度與腫瘤分級呈正相關，高級別腫瘤（包括原位癌）有較高的敏感度，G3和高級別尿路上皮癌及原位癌者陽性率可高達84%；在G1和低級別腫瘤中的敏感度為16%。雖然尿細胞學結果評估會受到脫落細胞少、尿路感染、結石或膀胱灌注治療等因素影響，但總體特異度超過90%。尿中發(fā)現可

15、疑癌細胞患者，需多次檢查核實，避免假陽性結果。尿細胞學檢查必須與膀胱鏡檢查及影像學檢查同時進行，以降低漏診率。由于在尿液中長時間浸泡會造成脫落細胞退變，建議留取晨起第二次小便的尿液并盡快送檢。流式細胞分析技術可應用于尿細胞學檢查，但臨床上不能替代常規(guī)尿細胞學檢查。2. 尿液膀胱腫瘤標志物檢查由于尿液細胞學的敏感度低，目前研究出多種尿液膀胱腫瘤標志物檢查技術，美國FDA批準的膀胱癌尿液標志物檢測方法包括核基質蛋白22（NMP22）、膀胱腫瘤抗原（BTA）、免疫-細胞檢查（ImmunoCyt）、纖維蛋白原降解產物（FB/FDP）和熒光原位雜交（FISH）等。其他包括：端粒酶、存活素、微衛(wèi)星分析、細

16、胞角蛋白檢查等，在檢測膀胱癌的臨床研究中顯示了較高的敏感度，但是特異度均低于尿細胞學檢查。因尿液腫瘤標志物檢測的敏感度高但特異度相對較低，尚未在臨床上廣泛應用。迄今為止，對膀胱癌患者，沒有任何一種尿腫瘤標志物能夠取代膀胱鏡檢查和尿細胞學檢查。（四）膀胱鏡檢查及活檢膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法，也是術后復發(fā)監(jiān)測的主要手段之一。原位癌主要依靠膀胱鏡檢查，常規(guī)影像學方法很難診斷（CT尿路造影、IVU或超聲等）。膀胱鏡檢查包括普通硬性膀胱鏡及軟性膀胱鏡檢查，鼓勵常規(guī)行無痛膀胱鏡檢查。若有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野無盲區(qū)、相對舒適等優(yōu)點。膀胱鏡檢查

17、可以明確膀胱腫瘤的數目、大小、形態(tài)（乳頭狀的或廣基的）、部位、生長方式及周圍膀胱黏膜的異常情況，同時可以對腫瘤和可疑病變進行活檢以明確病理類型及分化程度。當尿脫落細胞學檢查陽性或膀胱黏膜表現異常時，建議行選擇性活檢，以明確診斷和了解腫瘤范圍。尿細胞學陽性而膀胱黏膜正常、懷疑有原位癌存在時，應考慮行隨機活檢。原位癌、多發(fā)性癌或腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時，伴發(fā)尿道前列腺部癌的危險性增加，建議行前列腺部尿道活檢明確病理。由于發(fā)現原位癌的可能性很低（低于2%），目前不推薦對非肌層浸潤性膀胱癌的正常膀胱黏膜進行常規(guī)的隨機活檢或選擇性活檢。膀胱鏡檢查有可能引起泌尿男生殖系統(tǒng)感染、尿道及膀胱出血、尿道損傷和

18、尿道狹窄等并發(fā)癥。1. 熒光膀胱鏡（fluorescencecystoscopy）:熒光膀胱鏡檢查是通過向膀胱內灌注光敏劑，如:5-氨基酮戊酸（5-ALA）、HAL叱柔比星，產生的熒光物質能高選擇性積累在新生的膀胱黏膜組織中，在激光激發(fā)下病灶部位顯示為紅色熒光，與正常膀胱黏膜的藍色熒光形成鮮明對比，能夠發(fā)現普通膀胱鏡難以發(fā)現的小腫瘤或原位癌，檢出率可以提高14%25%。懷疑有膀胱原位癌或尿細胞學檢查陽性而普通膀胱鏡檢查黏膜正常時，建議選擇熒光膀胱鏡檢查。熒光膀胱鏡檢查診斷膀胱癌的特異度63%，低于普通膀胱鏡(81%)。特異度相對不高的原因與炎癥、近期膀胱腫瘤電切術和膀胱灌注治療等會導致假陽性結

19、果。2. 窄譜光成像膀胱鏡(narrowbandimaging，NBI)NBI的原理是通過濾光器過濾掉普通內鏡光源所發(fā)出紅、藍、綠中的寬帶光譜，選擇415nm、540nm窄帶光。與傳統(tǒng)白光模式內鏡相比，顯示膀胱黏膜表面微細結構和黏膜下血管較清楚，立體感更強，有助于微小病灶的早期發(fā)現與診斷，能提高膀胱原位癌的檢出率，能降低術后復發(fā)率。文獻報道NBI膀胱鏡對膀胱原位癌診斷的敏感度、特異度和準確率均優(yōu)于普通膀胱鏡。只能通過NBI發(fā)現而普通膀胱鏡未發(fā)現的腫瘤占2.1 1%。約42%尿細胞學陽性而普通膀胱鏡檢陰性患者在接受NBI膀胱鏡檢查時發(fā)現膀胱腫瘤。3. 診斷性經尿道膀胱腫瘤電切術(transure

20、thralresectionofbladdertumors，TURBt)如果影像學檢查發(fā)現膀胱內有腫瘤樣病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性TURBt目的包括：切除腫瘤；明確腫瘤的病理診斷和分級、分期，為進一步治療以及預后判斷提供依據。四、膀胱癌的組織病理學及分期（一）膀胱癌的組織學類型目前，膀胱腫瘤組織學分類推薦采用2016年WH如尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤分類分類標準（第4版）。包括最常見的尿路上皮腫瘤，其他如鱗狀細胞腫瘤、腺性腫瘤、臍尿管癌、神經內分泌腫瘤、黑色素細胞腫瘤、間葉來源腫瘤等。膀胱癌主要包括尿路上皮（移行細胞）癌、鱗狀細胞癌和腺癌，其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90

21、%以上，膀胱鱗狀細胞癌約占3%7%;膀胱腺癌比例2%本指南主要探討膀胱尿路上皮癌的診斷及治療。2016版WHOI胱尿路上皮癌分類標準與2004版有部分變化（表1、表2）。表1WHO2004版及2016版非浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤區(qū)別2004版2016版尿路上皮原位癌尿路上皮原位癌低級別乳頭狀尿路上皮癌低級別乳頭狀尿路上皮癌高級別乳頭狀尿路上皮癌高級別乳頭狀尿路上皮癌乳頭狀尿路上皮癌伴內翻性結構低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤尿路上皮乳頭狀瘤尿路上皮乳頭狀瘤內翻性尿路上皮乳頭狀瘤內翻性尿路上皮乳頭狀瘤惡性潛能未定的尿路上皮增生尿路上皮異型增生乳頭狀尿路上皮癌伴內翻結構，

22、顧名思義具有內翻結構，癌細胞和腫瘤結構特點類似于低級別或高級別尿路上皮癌。缺少間質反應，不浸潤固有肌層。惡性潛能未定的尿路上皮增生，是指上皮明顯增厚（一般A10層），細胞密度增加，但是沒有或僅有輕度細胞異型性，沒有真乳頭結構。2/3的患者之前發(fā)生、或同時存在、或者后續(xù)進展為尿路上皮腫瘤。5年有將近40港者進展為尿路上皮腫瘤。教育資料尿路上皮異型增生是指細胞和結構具有腫瘤前特點，但是又達不到診斷尿路上皮原位癌的標準。實際應用中，不同病理醫(yī)師之間的一致性較低，CK2。Ki-67增值指數（一般50衿和P53蛋白表達有助于該類型的診斷。尿路上皮異型增生和浸潤性尿路上皮癌發(fā)生相關,進展的發(fā)生率為1531

23、9%表2WHO2004版及2016版浸潤性膀胱尿路上皮癌組織學亞型的區(qū)別2004版2016版浸潤性尿路上皮癌伴鱗狀分化化等）伴腺樣分化型）伴滋養(yǎng)層分化浸潤性尿路上皮癌伴多向分化（包括伴鱗樣分化、腺樣分化和滋養(yǎng)層分巢狀尿路上皮癌亞型（包括大巢狀微囊尿路上皮癌亞型巢狀亞型微囊型型微乳頭尿路上皮癌亞型淋巴上皮瘤樣尿路上皮癌亞微乳頭型彌漫性/漿細胞樣/印戒細胞樣尿路上皮癌亞型淋巴上皮瘤樣淋巴瘤樣合漿細胞樣肉瘤樣尿路上皮癌亞型巨細胞尿路上皮癌亞型肉瘤樣低分化型尿路上皮癌亞型巨細胞樣富含脂質尿路上皮癌亞型透明細胞型透明細胞尿路上皮癌亞型富含脂質未分化（二）膀胱癌的組織學分級、免疫組化及分子分型膀胱癌的分級

24、與復發(fā)和侵襲行為密切相關。膀胱腫瘤的惡性程度以分級（Grade）表示。目前普遍采用WH學級法（WHO1973,WHO2004。1973年WH8級標準根據癌細胞的分化程度將膀胱癌分為高分化、中分化和低分化3級，分別用Grade1、2、3或GradeI、n、田表示。WHO2004年分級標準將尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤（Papillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotential,PUNLMP、低級別乳頭狀尿路上皮癌（lowgrade）和高級別乳頭狀尿路上皮癌（highgrade）。推薦采用2004年及2016版的分級標準（表3

25、、圖2)表3WHO197許及2004年膀胱尿路上皮癌惡性程度分級系統(tǒng)WHO 1973 分級WHO 200立分級乳頭狀瘤乳頭狀Grade 1 :高分化低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤Grade 2：中分化低級別乳頭狀尿路上皮癌Grade 3 :低分化高級別乳頭狀尿路上皮癌圖2 WHO 1973及WHO 2004旁胱腫瘤分級方法對比WHO 197.1 分級U HO 2004 分級PHNLMP免疫組化檢測應用和分子分型：近年來國際病理協(xié)會(ISUP)提由了常用的標志物。UroplakinIII最特異，但是敏感度較低(19%60%。而Uroplakinn和UroplakinIII一樣特異，敏感度更高(63

26、%77%。GATA提另一個常用的標志物，67%90%J尿路上皮癌表達。100%勺病例表達CK7,而67%勺病例表達CK2Q50%62%J病例共同表達CK7和CK2Q14%勺高級別尿路上皮癌不表達CK7和CK2Q而高級別尿路上皮癌表達CK343E12。P63是另一個高表達的蛋白（81%92%。還有S-100P也是尿路上皮癌一個有用的標志物。尿路上皮癌分子分型根據CK5/6、CD44CK20和P53表達情況分為基底樣型（Basal）、管腔樣型（Luminal）和野生型P53樣型，與預后相關，基底樣型預后最差，野生型P53樣型預后最好。（三）膀胱癌的分期采用最廣泛的是美國癌癥分期聯合委員會（Amer

27、icanJointCommitteeonCancerStaging,AJCC制訂的TNM分期系統(tǒng)，推薦應用2017年第8版。根據腫瘤是否浸潤膀胱肌層分為非肌層浸潤性膀胱癌（Non-muscle-invasiveBladderCancerNMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌（Muscle-invasiveBladderCancerMIBC）（表4）。表42017年AJCC旁胱癌TN淞期原發(fā)腫瘤（T）TX不能評估原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤證據Ta非浸潤性乳頭狀癌Tis原位癌（扁平腫瘤）T1腫瘤侵及上皮下結締組織T2腫瘤侵犯肌層T2a腫瘤侵及淺肌層（內側1/2）T2b腫瘤侵及深肌層（外側1/2）T3腫瘤侵及膀

28、胱周圍組織T3a顯微鏡下可見腫瘤侵及膀胱周圍組織T3b肉眼可見腫瘤侵及膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）T4腫瘤侵及以下任何一器官或組織：前列腺、精囊、子宮、陰道、盆壁、腹壁T4a腫瘤侵及前列腺、精囊、子宮或陰道T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁N（區(qū)域性淋巴結）：NX區(qū)域性淋巴結無法評估N0無區(qū)域淋巴結轉移N1真骨盆腔單個淋巴結轉移（膀胱周圍、閉孔、骼內、骼外及能前淋巴結）N2真骨盆腔多個淋巴結轉移（膀胱周圍、閉孔、骼內、骼外及能骨前淋巴結）N3骼總淋巴結轉移M （遠處轉移）MX無法評估遠處轉移M0M1無遠處轉移有遠處轉移M1a非區(qū)域淋巴結（超過骼總淋巴結轉移以上的淋巴結轉移）M1b其他部位及臟器的遠處轉移膀

29、胱癌診斷及病理分級、分期的基本原則如下。1 .需詢問病史，體格檢查、超聲、泌尿系CT/MRI檢查或CTU/MRU查、胸部X線/或胸部CT檢查。2 .懷疑膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查；對可能需要行根治性膀胱切除術或需要化療的患者，建議同時病理活檢；部分患者行診斷性TURB硼確病理結果及病理分期。3 .懷疑原位癌、尿脫落細胞陽性而無明確腫瘤、無黏膜異常者應考慮隨機活檢，可選擇熒光膀胱鏡或NBI膀胱鏡檢查。4 .肌層浸潤性膀胱癌有骨痛或堿性磷酸酶升高懷疑有骨轉移者，建議骨掃描檢查。5 .尿膀胱腫瘤標志物是一種無創(chuàng)檢查方法，對可疑尿路上皮腫瘤診斷；中、高危尿路上皮癌患者術后是否復發(fā)轉移有輔助作用。6 .

30、推薦采用膀胱癌2017TNM分期系統(tǒng)（AJC。進行病理學分期；推薦采用2016版WHOI胱尿路上皮癌分類標準。五、膀胱癌的治療原則非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（non-muscle-invasivebladdercancer,NMIBC的標準治療手段首選經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethralresectionofbladdertumor,TURBt）,術后根據復發(fā)危險決定膀胱內灌注治療方案。非肌層浸潤性膀胱癌治療流程（圖3）。TURBT低角NIMBC原發(fā)，單須a g- （低級別），直落<3c m沒福is高泡IMB漪合， 下條件之三1 G3CIS同時符I 多發(fā)復發(fā)和直的斷W氐級別腫

31、瘤中角NIMBC不符合低危和高育根治性膀胱 切除術一+ 隨訪m多次復發(fā)NIMBC CIS肝1GI3瘤經- TURBTi注無效3非肌層浸潤性膀胱癌治療流程肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌（muscle-invasivebladdercancer，MIBC）、鱗狀細胞癌、腺癌、臍尿管癌等以外科手術為主的綜合治療，手術主要為根治性膀胱切除術；部分患者可選擇行膀胱部分切除術；T2-T4aN0M0期膀胱尿路上皮癌可選擇術前新輔助化療，術后根據病理結果的高危因素決定是否輔以術后全身化療和（或）放療。轉移性膀胱癌以全身化療為主，可用姑息性手術、放療緩解癥狀。肌層浸潤性膀胱癌治療流程（圖4）。圖4肌層浸潤性膀胱癌治療

32、流程六、非肌層浸潤性膀胱癌的治療（NMIBQ（Ta,T1和Tis）（一）非肌層浸潤性膀胱癌的危險度分級非肌層浸潤性膀胱癌是指局限于膀胱黏膜層（Tis、Ta）及固有層（T1）,且肌層未見浸潤的膀胱乳頭狀惡性腫瘤，既往稱為表淺性膀胱癌（superficialbladdercancer）,約75%的患者初診時為非肌層浸潤性膀胱癌，其中Ta占70%T1占20%Tis占10%Ta和T1分期雖然都屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但兩者的生物學特性有顯著不同，固有層內血管及淋巴管豐富，因此T1期容易發(fā)生擴散。影響NMIBC復發(fā)和進展的危險因素包括：腫瘤的數量、大小、分期、分級、復發(fā)頻率、是否存在原位癌。與復發(fā)相關的

33、主要危險因素包括腫瘤的數量（A8個）和復發(fā)頻率（1次/年）；與進展相關的主要危險因素包括分期（T1）、分級（G3或高級別）和存在原位癌。根據復發(fā)風險及預后的不同，NMIBC可分為以下3組（表5）。表5NMIBC風險分組原發(fā)、單發(fā)、TaGM低級別尿路上皮痛）、直徑3e.沒有CIS。（注：必須同時具備以上條件才是低危非肌層浸潤性膀胱癌）中危NMIBC所有不包含在低危和高危分類中的 MHJC高危NMIBC以卜任何一項：T1期腫痼13（或高級別尿路上皮摭）匚后同時滿足；多發(fā)、復發(fā)和直徑的TaGlG2（或彳昭O川尿路上皮癌）（二）手術治療1 .經尿道膀胱腫瘤切除術（TURB。及并發(fā)癥1. ）TURBt既

34、是非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方式,也是重要診斷方法，因其具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快的優(yōu)點，是非肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方式。膀胱腫瘤確切的病理類型、分級、分期均可根據首次TURBt后的病理結果確定。TURBt兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除腫瘤組織進行病理分級、分期。腫瘤完全切除的方式包括分塊切除（包括腫瘤、膀胱壁基底及切除區(qū)域邊緣）或整塊切除（用單極或雙極電切、銩激光或鈦激光整塊切除腫瘤是可行的，約963100%勺患者切除標本中有逼尿?。?。如果腫瘤較?。ㄐ∮?cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱璧一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分塊切除，先切除腫瘤的突起部分、然后

35、切除腫瘤的基底部分，切除直至露出正常的膀胱壁肌層，標本中需包含膀胱肌層成分。在所有可見腫瘤被切除完畢后，應用電切環(huán)多切一片基底組織或用活檢鉗鉗取小塊基底組織送病理檢查，利于確定病理分期及下一步治療方案。TURBt時盡量避免燒灼，以減少對標本組織的破壞。門診膀胱鏡檢查時發(fā)現的復發(fā)小Ta/G1腫瘤可選擇直接電灼治療，能減輕治療負擔，是可選擇的治療手段之一，目前尚無前瞻性比較研究來評估腫瘤的預后。Meta分析12項隨機對照研究，共2258例肌層非浸潤性膀胱癌采用熒光膀胱鏡引導下手術，與常規(guī)手術相比能顯著降低術后復發(fā)率、延長首次復發(fā)時間間隔，延長無復發(fā)生存時間，提高腫瘤檢出率，但未能顯著降低進展為肌層

36、浸潤性膀胱癌的風險。研究顯示NBI指示下進行膀胱腫瘤電切手術，與白光下電切術相比，能夠降低低危非肌層浸潤性膀胱癌患者術后1年復發(fā)率（5.6%及27.3%）。根據上述研究結果，采用熒光引導下的電切或NBI引導下TURBt,能提高腫瘤的發(fā)現率，但能否提高患者總體療效尚有待進一步證實。（2）TURBt術后并發(fā)癥：TURBt術后早期最常見的并發(fā)癥是少量血尿和膀胱刺激癥狀，常能自行緩解，主要并發(fā)癥包括膀胱穿孔、持續(xù)性出血和尿道狹窄。1）膀胱穿孔：應分辨穿孔屬于腹膜內還是腹膜外。對于腹膜外穿孔，可延長留置導尿管時間，一般可以自愈。對于腹膜內穿孔，建議進行開放性手術修補。在TURBt手術過程中，應注意避免過

37、度充盈膀胱、切除側壁腫瘤時可配合應用肌松劑防止閉孔反射等來防止膀胱穿孔。2）術后出血：TURBt術后血尿，積極保守治療無效的患者，常需要進行內鏡下電凝處理，除了處理原先切除的創(chuàng)面外，還需徹底檢查其余的膀胱黏膜和膀胱頸，徹底取出血塊。內鏡止血后應囑患者暫?？鼓幬锊⒈苊庠黾痈箟旱膭幼?。3）尿道狹窄：TURBt手術時盡量避免損傷尿道。輕度尿道狹窄首選尿道擴張術，操作時應手法輕柔，避免出血。2. 非肌層浸潤性膀胱癌二次電切NMIBC電切術后，腫瘤殘余是腫瘤術后復發(fā)是重要原因之一。研究顯示，TURBt術后腫瘤殘留與腫瘤分期、大小、數目以及醫(yī)師技術相關，單發(fā)腫瘤殘留率為22，多發(fā)腫瘤的殘留率達45%,直

38、徑<3cm殘留率為19%,>3cm殘留率為42，中、高分級的T1期膀胱癌期患者，首次電切術后腫瘤殘余率達33%55%TaG3期為41.4%。由于電切技術和送檢腫瘤標本質量問題，存在病理分期偏差。研究顯示約1.3%25%首次電切為T1期的患者在二次電切后被證實為MIBC;若首次電切標本無肌層成分，二次電切發(fā)現45%為MIBC，二次電切可糾正9%49患者的病理分期。研究顯示：142例T1期MIBC在首次電切術后26周內進行二次電切，OS基本相似，但能降低術后腫瘤復發(fā)率和進展率。一項多中心回顧性研究顯示：評估2451例T1G3/HG患者，二次切除能降低初次切除標本中無肌肉成分患者的腫瘤復

39、發(fā)率及腫瘤進展率。因此，目前研究顯示：二次電切能發(fā)現膀胱腫瘤殘留病灶，獲得更準確的病理分期，增加無復發(fā)生存率，改善患者預后，提高治療效果。（1）二次電切適應證包括：首次TURBt不充分；首次電切標本中沒有肌層組織，TaG1（低級別）腫瘤和單純原位癌除外；T1期腫瘤；G3（高級別）腫瘤，單純原位癌除外。（2）二次電切時機：首次TURBt術后間隔時間過長會影響后期灌注化療，若間隔時間過短因膀胱黏膜炎性水腫等，與殘存的腫瘤病變區(qū)分困難而影響術中判斷?；仡櫺匝芯匡@示：首次TURBt術后6周內行二次電切，能顯著降低患者的復發(fā)率和進展率，提高3年無復發(fā)生存率。因此，目前推薦首次術后26周左右行二次電切，原

40、腫瘤部位需要再次進行切除。（3）手術要點包括：依次切除原腫瘤基底部位（包括周圍黏膜炎性水腫區(qū)域）、其他可疑腫瘤的部位，需切除至膀胱深肌層。建議在基底部以活檢鉗或電切環(huán)取活檢，必要時可以進行隨機活檢。二次電切的手術并發(fā)癥較少，主要為出血、尿道損傷等，經過保守治療均可恢復（4）二次電切術后灌注：推薦在二次電切術后24小時內即刻灌注治療，術中出現膀胱穿孔或嚴重的肉眼血尿者不建議灌注。對于高危NMIBC患者二次電切術后病理未見腫瘤殘存，推薦膀胱灌注BCGOS注化療藥物。若術后有腫瘤殘存，推薦BCG膀胱灌注治療或膀胱切除術；若二次電切病理期為MIBC,建議行根治性膀胱切除術。3. 經尿道膀胱腫瘤激光手術

41、應用于臨床的激光包括2以m連續(xù)激光、欽激光、綠激光及銩激光等。術前需行腫瘤活檢以明確病理診斷。激光手術可以凝固、汽化切割組織，術中出血和發(fā)生閉孔神經反射的概率低。適合于非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的治療。經尿道膀胱腫瘤激光手術的療效與TURBt相似。4. 光動力學治療光動力學治療（photodynamictherapy,PDTi）是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結合的治療方法。腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產生單態(tài)氧，使腫瘤細胞變性壞死。膀胱原位癌、反復復發(fā)、不能耐受手術、BCG灌注治療失敗患者可嘗試選擇光動力學治療。常用膀胱內灌注的光敏劑包括5-氨基乙酰丙酸（5-HAL）、氨基酮戊酸已酯（HA

42、L）。其確切療效尚有待多中心大樣本的臨床研究證實。5. 膀胱部分切除術由于絕大部分NMIBC患者均可通過TURBt切除，因此，除少數有足夠切緣的單發(fā)孤立性腫瘤、膀胱憩室內腫瘤且隨機活檢未發(fā)現原位癌的患者，可選擇膀胱部分切除術。6. 根治性膀胱切除術若NMIBC患者存在以下高危情況：多發(fā)及反復復發(fā)高級別腫瘤、高級別T1期腫瘤；高級別腫瘤合伴有原位癌、淋巴血管浸潤、微乳頭腫瘤或BCGO注失敗的患者，推薦行根治性膀胱切除術。對不接受膀胱切除的患者可選擇同步放化療或TURBt+BCG膀胱灌注，需將不同治療方案的優(yōu)缺點告知患者，與患者溝通討論后決定。（三）TURBt術后膀胱灌注治療1 .膀胱灌注化療非肌

43、層浸潤性膀胱癌患者TURBt術后復發(fā)率高，5年內復發(fā)率為24%84%。復發(fā)與原發(fā)腫瘤切除不完全、腫瘤細胞種植或新發(fā)腫瘤有關；部分患者會進展為肌層浸潤性膀胱癌，因此，推薦所有NMIBC患者進行術后輔助性膀胱灌注治療，包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療。TURBt術后即刻膀胱灌注化療能夠殺滅術中播散的腫瘤細胞和創(chuàng)面殘留的腫瘤細胞，能顯著降低NMIBC患者的復發(fā)率。研究顯示：2844例非肌層浸潤性膀胱癌TURBt術后即刻灌注絲裂霉素C,復發(fā)率為27%對照組為36%另一項III期臨床研究顯示：與對照組比，術后即刻灌注吉西他濱能使復發(fā)率降低34%最新薈萃分析顯示：2278例NMIBC患者，TURBt術后

44、即刻膀胱灌注化療五年復發(fā)率降低14%（59%降低到45%）。因此，為預防腫瘤細胞種植，所有NMIBC患者均推薦行術后即刻膀胱灌注化療，應在術后24小時內完成膀胱灌注化療。若TURBt術中膀胱穿孔或術后嚴重肉眼血尿時不建議使用。因為可能增加細菌性膿毒癥甚至死亡風險，嚴禁術后早期應用卡介苗進行膀胱灌注。膀胱灌注方案包括早期灌注（誘導灌注）：術后48周，每周1次膀胱灌注；之后維持灌注：每月1次，維持612個月。低危NMIBC患者術后即刻灌注后，腫瘤復發(fā)率很低，因此即刻灌注后不推薦維持膀胱灌注治療。中危NMIBC患者，一般建議術后即刻膀胱灌注后，繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共8周，隨后每月1次，共10

45、個月，預防復發(fā)。對于高危NMIBC患者，推薦術后膀胱灌注卡介苗（BCG,預防復發(fā)及進展。若復發(fā)耐受BCG可選擇術后維持膀胱灌注化療。目前，沒有證據顯示不同藥物的維持灌注化療方案療效無顯著差別，但均不推薦1年以上的膀胱灌注化療。常用灌注化療藥物包括吡柔比星（常用劑量為每次3050m©、表柔比星（常用劑量為每次5080mg）、多柔比屋（常用劑量為每次3050mg）、羥基喜樹堿（常用劑量為每次1020m©、絲裂霉素（常用劑量為每次2060mg）、吉西他濱（常用劑量為每次1000毫克）等。尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關。灌注前禁水6小時，減少尿液將藥物稀釋。化療藥

46、物應通過導尿管灌入膀胱，并保留0.52小時。膀胱灌注化療的主要不良反應是化學性膀胱炎，與灌注劑量和頻率相關，表現為尿頻、尿急、尿痛，嚴重者可伴有肉眼血尿或尿中有脫落的膀胱黏膜排由。輕者在灌注間歇期可自行緩解，多飲水即可。若生現嚴重的膀胱刺激癥狀時，應延遲或停止灌注治療，多數不良反應在停止灌注后可以自行改善（表6）。表6膀胱癌常用膀胱灌注化療方案藥物劑量溶媒及體積保留時間（小時）絲裂霉素40mgNS40ml2C表柔比星50mgNS40ml1叱柔比星40mgGS40ml0.5羥基喜樹40mgNS40ml2吉西他濱1000mgNS 50ml2 .卡介苗膀胱灌注治療卡介苗（BCG：BCG高危非肌層浸潤

47、性膀胱癌TURBt后首選的輔助治療藥物。BCG的確切作用機制尚不清楚，目前研究認為是通過膀胱內灌注免疫制劑，誘導機體局部免疫反應，細胞介導的細胞毒效應可能起重要作用，以預防膀胱腫瘤復發(fā)、控制腫瘤進展，但對患者總生存及腫瘤特異性生存沒有明確療效。絕對適應證：包括高危NMIBCffl膀胱原位癌。相對適應證：中危NMIBC患者。不推薦低危NMIBC患者使用BCG旁胱灌注治療。與單純TURBt相比，TURBt術后聯合BCG旁胱灌注能預防NMIBC術后復發(fā)，降低中危、高危腫瘤進展的風險。因此，高危NMIBC推薦BCG旁胱灌注免疫治療。中危NMIBC患者術后5年的復發(fā)率為42%65%腫瘤進展的風險為5%8

48、%對于中危NMIBC患者，一般推薦膀胱灌注化療，部分患者可選擇BCG灌注治療。BCG膀胱灌注免疫治療的最佳療程目前尚無定論。由于術后膀胱有開放創(chuàng)面或有肉眼血尿等，即刻BCGt注易引起嚴重的不良反應，有造成結核播散風險，因此禁止術后即刻灌注，通常在術后24周后開始進行膀胱腔內BCG1注。BCG膀胱灌注尚無公認的最佳方案。目前BCG治療一般采用6周灌注誘導免疫應答，再定期進行3周的灌注強化以維持良好的免疫反應。BCG需要維才I灌注1年以上方能得到臨床獲益，腫瘤進展的概率降低37%。灌注時間從1827周不等，最長維持灌注3年，但沒有證據表明任何一種方案明顯優(yōu)于其他。BCG維持灌注治療的具體方案及劑量

49、目前尚無定論。高危NMIBC患者，BCG灌注治療一般采用60120mgBCG溶于5060ml生理鹽水中膀胱灌注，每次保留2小時，1次/周，連續(xù)6周，誘導免疫應答；此后需維持BCG1注13年（至少1年），分別在第3、6、12、18、24、36個月時重復BCG1注1次/周周以保持和強化BCG的療效。X于中危NMIBC患者，建議使用1/3標準劑量，其療效與全劑量相同，不良反應明顯減少，但嚴重的全身毒性反應發(fā)生率并沒有明顯降低。禁忌證：TURBt術后兩周內；有嚴重血尿；外傷性導尿后；有癥狀的尿路感染患者。BCG膀胱腔內灌注的主要不良反應包括膀胱刺激癥狀、血尿和全身流感樣癥狀，少見的嚴重不良反應包括結核

50、敗血癥、肉芽腫性前列腺炎、附睪睪丸炎、關節(jié)痛和（或）關節(jié)炎、過敏反應等。（四）膀胱原位癌的治療膀胱原位癌（Tis）雖屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但通常分化差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生肌層浸潤的風險高于Ta、T1期膀胱癌。Tis常與Ta、T1期膀胱癌或肌層浸潤性膀胱癌同時存在，是預后欠佳的危險因素之一。單純TURBt無法治愈Tis,與膀胱灌注化療相比，BCG灌注治療Tis完全緩解率增加，降低腫瘤進展的風險。Tis的標準治療方案是TURBt術，術后輔助BCG膀胱灌注治療。BCG膀胱灌注治療的完全緩解率達到72%93%明顯高于膀胱灌注化療（48%），能明顯降低腫瘤復發(fā)率和進展率。若患者無法耐受BCG灌注，

51、也可選擇灌注化療。約10%!20%勺完全應答者最終進展為肌肉浸潤性膀胱癌，而無應答者占66%。BCG治療期間，每34個月定期進行膀胱鏡及尿脫落細胞學檢查，若治療9個月時未達到完全緩解、或發(fā)生腫瘤復發(fā)、進展，推薦行根治性膀胱切除術。當Tis合并有肌層浸潤性膀胱癌時，推薦行根治性膀胱切除術。（五）TURBt后復發(fā)腫瘤的治療NMIBC患者TURBt術后膀胱灌注化療后由現復發(fā)的患者，建議再次TURBt治療。術后可更換膀胱灌注化療藥物進行重新膀胱灌注治療，也可選擇BCG1注，術前膀胱灌注化療對再次卡介苗灌注的療效無影響。對反復復發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG1注治療或根治性膀胱切除。對于隨訪時由現MIBC;B

52、CG灌注三個月后由現高級別NMIBC36個月時發(fā)現Tis;BCG治療中或治療后由現高級別NMIBC的患者，考慮是卡介苗難治性膀胱癌，此類患者推薦行根治性膀胱切除。（六）尿細胞學陽性，膀胱鏡及影像學檢查陰性患者治療TURBt術后復查時發(fā)現尿細胞學陽性，但膀胱鏡檢查及影像學檢查陰性患者，建議行膀胱鏡下隨機活檢、上尿路細胞學檢查及影像學檢查明確是否有腫瘤，必要時行輸尿管鏡檢查。若隨機活檢病理為腫瘤，推薦BCG旁胱灌注治療，若完全反應需維持灌注；若無效或部分緩解，可選擇全膀胱切除、更換灌注藥物或臨床試驗藥物等。若上尿路腫瘤細胞陽性同時輸尿管鏡及影像檢查陽性需按照上尿路腫瘤治療。若隨機活檢及上尿路檢查均

53、陰性，建議定期復查。（七）NMIBC患者的隨訪（圖3）超聲檢查是最常規(guī)的復查手段。膀胱鏡檢查是NMIBC患者復查時的首選的方法，檢查中若發(fā)現膀胱黏膜可疑病變，均應行活檢明確病理結果。必要時行尿脫落細胞學、CT/CTU或MRI/MRU檢查，但均不能完全代替膀胱鏡檢查。推薦所有NMIBC患者在術后3個月時進行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術切除不完全、腫瘤進展迅速可適當提前。低?；颊咝g后三個月內進行膀胱鏡檢查，如第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術后1年時行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次直到第5年。高危患者推薦前2年每3個月行1次尿細胞學及膀胱鏡檢查，第3年開始每6個月1次，第5年開始每年1次直到終身；高

54、?；颊呙磕?次上尿路檢查（CTU或IVU檢查）。中?；颊唠S訪方案介于兩者之間，依據患者個體預后因素和一般情況決定。隨訪過程中，一旦出現復發(fā)，治療后的隨訪方案按上述方案重新開始。患者隨訪期間出現細胞學檢查陽性和膀胱未見腫瘤時，推薦采用隨機活檢或熒光或NBI膀胱鏡引導活檢（如果有設備）和CT/CTU（了解上尿路情況）、尿道前列腺活檢。1. TURBt術是非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌的首選治療方法。腫瘤完全切除方式包括分塊切除（包括腫瘤、膀胱壁基底及切除區(qū)域邊緣）或整塊切除，TaG1/LG腫瘤外，標本中需包含肌層成分，避免燒灼。2. 對低危NMIBC術后單劑量即刻膀胱灌注化療，不推薦維持膀胱灌注治療。3. 對中?；颊?，既往復發(fā)率低（小于或等于每年復發(fā)1次）的患者；EORTC復發(fā)評分V5的中危的患者，術后單劑量即刻膀胱灌注化療，不推薦維持膀胱灌注治療。所有其他中?；颊?，即刻灌注化療后行維持膀胱灌注化療；也可選擇BCG臺療（誘導加3周灌洗在及3,6個月和12個月），維持1年。4. 高危NMIBC術后單劑即刻膀月灌注化療后，24周后待膀胱創(chuàng)面愈合后，首選BCG旁胱灌注治療，維持13年（至少維持1年），也可選擇膀胱灌注化療。對T1G3/HG并發(fā)膀胱CIS;多和（或）大T1G3/HG和（或）復發(fā)性T1G3/HGT1G3/HG與前列腺尿道Tis、尿路上皮