慢性阻塞性肺病

1、 入院記錄主訴 反復(fù)咳嗽、咳痰 持續(xù)時(shí)間 ，活動后氣短 持續(xù)時(shí)間 ，加重 癥狀加重時(shí)間 ?，F(xiàn)病史患者于 發(fā)病季節(jié) 開頭消失咳嗽、 咳痰性質(zhì) ，每年持續(xù) 持續(xù)時(shí)間 個月經(jīng)以上， 好發(fā)季節(jié) 好發(fā)，呈反復(fù)發(fā)作。于 發(fā)病時(shí)間 登 數(shù)值 層樓及行走 數(shù)值 米后消失胸悶氣短，且活動耐量逐漸下降，本次急性加重前登 數(shù)值 層樓及行走 數(shù)值 米后即感胸悶氣短，平時(shí) 是否規(guī)章 使用（萬托林/奧克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/愛全樂/順爾寧/茶堿）治療。 近 癥狀加重時(shí)間 急性加重 癥狀加重次數(shù) ，住院 住院次數(shù) 。于 發(fā)病時(shí)間 發(fā)病誘因 癥狀名稱 ，痰量 痰量 ， 咳痰性質(zhì) ，顏色： 痰色 ， 是否

2、易咳出 咳出，痰量每天 痰量（毫升） ，登 數(shù)值 層樓、行走 數(shù)值 米、 發(fā)作規(guī)律 即感 癥狀名稱 ， 是否伴有發(fā)熱 ，體溫 體溫() ，夜間 能否平臥 ， 是否伴有 伴隨癥狀名稱 ，雙下肢 有無凹陷性浮腫 ， 有無選擇 癥狀名稱 ， 有無選擇 癥狀名稱 。于 檢查日期 就診于我院，血常規(guī)示： Hb計(jì)數(shù) g/L，WBC： WBC計(jì)數(shù) ×109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT計(jì)數(shù) ×109/L。血?dú)夥治鍪荆簆H： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) ，BE： BE 。胸片：兩肺紋理增多， 胸片檢查結(jié)果 。胸部CT：（對胸部CT轉(zhuǎn)變和

3、結(jié)論進(jìn)行簡略描述）。心電圖示： 心電圖檢查結(jié)果 。予以吸氧，（抗生素名稱）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基強(qiáng)的松龍/萬托林）(多選)平喘、（蘭蘇/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治療 治療時(shí)間 ，患者癥狀 癥狀緩解情況 ，為進(jìn)一步診治，擬以“ ”收入院。 患者自病情加重以來， 精神狀態(tài) ， 胃納情況 ， 大便狀況 ， 小便情況 ， 體重變化情況 。既往史有無傳染病病史 肝炎、結(jié)核、傷寒、血吸蟲等傳染病史。 有無藥物過敏史 過敏藥物 藥物過敏史。 有無手術(shù)外傷史 手術(shù)外傷史。 有無輸血史 輸血史。預(yù)防接種史： 預(yù)防接種史 ?；颊呒韧?有無高血壓病史 患病時(shí)間 。 有無冠心病病史 患病時(shí)間 。 有無糖尿病病史

4、 患病時(shí)間 。 有無慢性支氣管炎史 患病時(shí)間 。個人史誕生于原籍，生長住于原籍。 有無吸煙史 吸煙年限 ， 有無飲酒史 飲酒年限 。 有無疫水接觸史 ， 有無疫區(qū)久居史 。 有無化學(xué)毒物接觸史 ?；橛坊橐鰻顩r 。配偶 健康狀況 。 生育狀況 。 足月分娩數(shù) 早產(chǎn)數(shù) 流產(chǎn)或人流數(shù) 存活數(shù) 子女： 幾個兒子 、 幾個女兒 健康狀況 。月經(jīng)史家族史有無家族遺傳病史 遺傳病名稱 家族遺傳性病史。 體格檢查 T P 次/分R 次/分BP / mmHg一般狀況：神志 神志情況 ，發(fā)育 發(fā)育情況 ，營養(yǎng) 營養(yǎng)狀況 ， 入?yún)^(qū)方式 ， 何時(shí)氣短 時(shí)氣短， 體位 ，查體 查體 ，說話 說話情況 ，對答 對答 。

5、皮膚粘膜： 有無黃染 ， 有無皮疹 ， 有無瘀點(diǎn)瘀斑 ， 有無出血點(diǎn) ， 有無皮膚蒼白 。淺表淋巴結(jié): 有無淺表淋巴結(jié)腫大 ，位置 簡略位置 ，大小( )cm，質(zhì)地 淋巴結(jié)質(zhì)地 ，活動度 淋巴結(jié)活動度 ， 有無淋巴結(jié)壓痛 。頭部：頭顱： 有無畸形 。 眼： 眼瞼情況 ， 有無鞏膜黃染 ， 有無結(jié)膜蒼白 。雙瞳：左瞳孔直徑 左瞳孔直徑 ，左眼對光反射 左眼瞳孔對光反射 ；右瞳孔直徑 右瞳孔直徑 ，右眼對光反射 右眼瞳孔對光反射 。 耳： 有無外耳道畸形 ， 有無耳道溢液 ， 有無乳突壓痛 。 鼻： 外形描述 ， 有無鼻道通暢 ， 有無鼻中隔偏曲 ， 有無鼻分泌物 ， 有無副鼻竇壓痛 。 口：唇色

6、 唇色 ， 有無齒齦腫脹 ， 有無咽喉部充血 ，左側(cè)扁桃體 左側(cè)扁桃體腫大程度 ，右側(cè)扁桃體 右側(cè)扁桃體腫大程度 ，左側(cè)扁桃體 有無滲出 ，右側(cè)扁桃體 有無滲出 。頸部： 有無反抗感 ， 氣管位置 ，頸靜脈 頸靜脈有無充盈 ， 頸動脈搏動情況 ，右側(cè)甲狀腺 右側(cè)甲狀腺腫大程度 ，左側(cè)甲狀腺 左側(cè)甲狀腺腫大程度 ， 有無結(jié)節(jié) ， 結(jié)節(jié)質(zhì)地 ， 有無頸部血管雜音 。胸部：外形 胸部外形 ， 有無胸骨壓痛 ， 有無皮下氣腫 。心臟：視診：心前區(qū) 有無心前區(qū)異常隆起 ，心尖搏動范圍 心尖搏動上限值 心尖搏動下限值 。 觸診：心前區(qū) 有無震顫 ， 有無抬舉感 ，心尖搏動位于左第 ()肋間 鎖骨中線 部位

7、 距離 。 叩診：心濁音界 有無明顯擴(kuò)大 ，方向： 聽診：心率 心率 ，心律 心律 ， 有無雜音 ，位于 雜音部位 ， 雜音性質(zhì) ， 雜音程度 。肺臟：視診： 呼吸節(jié)奏 ，兩側(cè) 兩側(cè)呼吸運(yùn)動是否對稱 ， 有無"三凹征" ， 有無胸腹沖突運(yùn)動 。 觸診：觸覺 觸覺語顫 ， 增強(qiáng)或減弱部位 語顫描述 ， 有無胸膜摩擦感 。 叩診： 叩診音類型 。 聽診： 呼吸音 ， 能否聞及哮鳴音 ， 簡略肺部位 能否聞及羅音 羅音類型 。周圍血管征：吸氣時(shí)收縮壓下降 吸氣時(shí)下降收縮壓 ， 有無毛細(xì)血管搏動征 ， 有無腹動脈槍擊音 ， 有無水沖脈 ， 簡略足背部位 足背動脈搏動情況 。腹部：視

8、診： 腹部外形 ， 有無腹壁靜脈曲張 ， 有無腹式呼吸 ， 有無胃腸蠕動波 ， 有無腸型 。 觸診： 腹壁緊張度 ， 有無腹部壓痛 ，壓痛部位： 壓痛部位 ，程度： 程度 ， 有無腹部反跳痛 ，肝肋下 肝臟能否觸及 肝肋下觸及距離 ，脾肋下 脾臟肋下能否觸及 脾肋下觸及距離 。 叩診： 有無移動性濁音 ， 有無肝區(qū)叩擊痛 ， 有無腎區(qū)叩擊痛 。 聽診： 腸鳴音情況 。肛門、直腸及外生殖器： 肛門直腸及外生殖器檢查 。脊柱與四肢： 有無雙手震顫 ， 有無脊柱畸形 ，關(guān)節(jié) 有無關(guān)節(jié)紅腫 ， 有無關(guān)節(jié)壓痛 ， 有無雙下肢浮腫 ，浮腫程度 雙下肢浮腫程度 。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：肱二頭肌反射 肱二頭肌反

9、射情況 ，膝反射 膝反射情況 。 病理反射：巴氏征(右)： 巴氏征(右) ，巴氏征(左)： 巴氏征(左) ；克氏征(右)： 克氏征(右) ，克氏征(左)： 克氏征(左) 。 本科查體 實(shí)驗(yàn)室檢查1) 檢驗(yàn)日期 血常規(guī)示Hb： Hb計(jì)數(shù) g/L，WBC： WBC計(jì)數(shù) ×109/L，N： N百分比 %，PLT： PLT計(jì)數(shù) ×109/L。2) 檢查日期 血?dú)夥治觯簆H: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。3) 檢查日期 肺功能檢查示FVC： FVC值 %， FEV1： FEV1值 %，F(xiàn)EV

10、1/FVC： FEV1/FVC %，可逆試驗(yàn)： 可逆試驗(yàn) ，改善（）%，RV: RV %，TLC: TLC %，RV/TLC: RV/TLC %，DLCO： DLCO %，DLCO/VA： DLCO/VA %。4） 檢查日期 胸片：兩肺紋理增多， 胸片檢查結(jié)果 。5) 檢查日期 胸部CT：6） 檢查日期 心電圖檢查： 心電圖檢查結(jié)果 。 幫助檢查 初步診斷 首次病程病例特點(diǎn)： 1.患者 性別 ， 年齡 。 2.主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰 持續(xù)時(shí)間 ，活動后氣短 持續(xù)時(shí)間 ，加重 癥狀加重時(shí)間 。 3.病史：患者于 發(fā)病季節(jié) 開頭消失咳嗽、 咳痰性質(zhì) ，每年持續(xù) 持續(xù)時(shí)間 個月經(jīng)以上， 好發(fā)季節(jié) 好發(fā)

11、，呈反復(fù)發(fā)作。于 發(fā)病時(shí)間 登 數(shù)值 層樓及行走 數(shù)值 米后消失胸悶氣短，且活動耐量逐漸下降，本次急性加重前登 數(shù)值 層樓及行走 數(shù)值 米后即感胸悶氣短，平時(shí) 是否規(guī)章 使用（萬托林/奧克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/愛全樂/順爾寧/茶堿）治療。 近 癥狀加重時(shí)間 急性加重 癥狀加重次數(shù) ，住院 住院次數(shù) 。于 發(fā)病時(shí)間 發(fā)病誘因 癥狀名稱 ，痰量 痰量 ， 咳痰性質(zhì) ，顏色： 痰色 ， 是否易咳出 咳出，痰量每天 痰量（毫升） ，登 數(shù)值 層樓、行走 數(shù)值 米、 發(fā)作規(guī)律 即感 癥狀名稱 ， 是否伴有發(fā)熱 ，體溫 體溫() ，夜間 能否平臥 ， 是否伴有 伴隨癥狀名稱 ，雙下肢

12、 有無凹陷性浮腫 ， 有無選擇 癥狀名稱 ， 有無選擇 癥狀名稱 。于 檢查日期 就診于我院，血常規(guī)示： Hb計(jì)數(shù) g/L，WBC： WBC計(jì)數(shù) ×109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT計(jì)數(shù) ×109/L。血?dú)夥治鍪荆簆H： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) ，BE： BE 。胸片：兩肺紋理增多， 胸片檢查結(jié)果 。胸部CT：（對胸部CT轉(zhuǎn)變和結(jié)論進(jìn)行簡略描述）。心電圖示： 心電圖檢查結(jié)果 。予以吸氧，（抗生素名稱）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基強(qiáng)的松龍/萬托林）(多選)平喘、（蘭蘇/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治療 治療時(shí)間 ，患者癥

13、狀 癥狀緩解情況 ，為進(jìn)一步診治，擬以“ ”收入院。 4.既往： 有無高血壓病史 高血壓病史時(shí)間 ，最高血壓 收縮壓 舒張壓 ，平時(shí)服用（）等藥物，血壓掌握在 收縮壓 舒張壓 至 收縮壓 舒張壓 。 有無糖尿病病史 糖尿病病史時(shí)間 ，最高血糖在 最高血糖 ，服用（）等藥物，血糖掌握在 血糖低值 至 血糖高值 。 有無藥物過敏史 過敏藥物 藥物過敏史。 有無吸煙史 吸煙年限 ，平均 吸煙量(支/日) 。戒煙 戒煙時(shí)間 。 5.查體：T ，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg。神志 神志情況 ， 呼吸節(jié)奏 ， 何時(shí)氣短 時(shí)氣短， 體位 ，問答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚粘膜未及黃染，全

14、身淺表淋巴結(jié)無腫大?？诖?有無口唇紫紺 ，頸軟，無反抗，頸靜脈 有無頸靜脈怒張 ，氣管居中， 有無"三凹征" ， 有無胸腹沖突運(yùn)動 。桶狀胸，肋間隙增寬，叩診雙肺呈過清音， 簡略肺部位 能否聞及濕羅音 ， 簡略肺部位 能否聞及哮鳴音 。HR 心率(次/分) ，律 心律情況 ，P2 P2有無亢進(jìn) ，三尖瓣區(qū)心音 三尖瓣區(qū)與心尖部心音比較 心尖部，未及雜音，腹平軟，無壓痛與反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征 肝頸靜脈回流征 ，雙下肢 有無凹陷性水腫 。 6.幫助檢查：1) 檢驗(yàn)日期 血常規(guī)示Hb： Hb計(jì)數(shù) g/L，WBC： WBC計(jì)數(shù) ×109/L，N： N百分比

15、 %，PLT： PLT計(jì)數(shù) ×109/L。2) 檢查日期 血?dú)夥治觯簆H: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。3) 檢查日期 肺功能檢查示FVC： FVC值 %， FEV1： FEV1值 %，F(xiàn)EV1/FVC： FEV1/FVC %，可逆試驗(yàn)： 可逆試驗(yàn) ，改善（）%，RV: RV %，TLC: TLC %，RV/TLC: RV/TLC %，DLCO： DLCO %，DLCO/VA： DLCO/VA %。4） 檢查日期 胸片：兩肺紋理增多， 胸片檢查結(jié)果 。5) 檢查日期 胸部CT：6） 檢查日期

16、 心電圖檢查： 心電圖檢查結(jié)果 。診斷依據(jù)： 1.慢性（支氣管炎/堵塞性肺病）急性加重期，慢性肺源性心臟病，心律失常，心功能不全，心功能（/）級，（/）型呼吸衰竭：患者為一 年齡 性別 病人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰 持續(xù)時(shí)間 ，活動后氣短 持續(xù)時(shí)間 ，加重 癥狀加重時(shí)間 ”入院。入院查體：桶狀胸，肋間隙增寬，叩診雙肺呈過清音， 簡略肺部位 能否聞及濕羅音 ， 簡略肺部位 能否聞及哮鳴音 。 有無頸靜脈怒張 ，肝頸靜脈反流征 肝頸靜脈回流征 ，雙下肢 有無凹陷性水腫 。幫助檢查：胸片： 胸片檢查結(jié)果 。心電圖檢查： 心電圖檢查結(jié)果 。血?dú)夥治觯簆H: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO

17、2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。既往肺功能檢查提示堵塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1： FEV1值 %，F(xiàn)EV1/FVC： FEV1/FVC %，RV/TLC: RV/TLC %，結(jié)合臨床考慮診斷成立，為COPD(/)級。（如無肺功能檢查，則診斷為慢性支氣管炎急性加重。）患者目前（小于）（平時(shí)一般活動/休息狀態(tài)下）（有/無）疲乏、心悸、呼吸困難，故為心功能(/)級。 2. 疾病名稱 / 高血壓危險(xiǎn)程度 ：患者既往有高血壓病史 持續(xù)時(shí)間 ，最高達(dá) 收縮壓 舒張壓 ，長期服用（蒙諾/洛活喜）等治療，血壓維持在 收縮壓 舒張壓 ，故考慮為 診斷名稱 。患者 病人性

18、別 ， 病人年齡 ， 有無吸煙史 吸煙年限 ，血膽固醇 膽固醇 mmol/L，血肌酐 肌酐 umol/L， 有無選擇 疾病名稱 。故為 高血壓危險(xiǎn)程度 。鑒別診斷：1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)陽性。此患者有長期吸煙史，數(shù)值歲起病，咳嗽、咳痰，逐漸消失活動后氣短，活動耐量進(jìn)行性下降，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%，故可除外支氣管哮喘。 2.支氣管擴(kuò)張：表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染，查體常有肺部固定性粗濕羅音。胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張轉(zhuǎn)變。此患者以白痰為主，無咯血，影像學(xué)上亦無支氣管擴(kuò)張征象，支氣管擴(kuò)張可除外。 3.肺結(jié)核：常有午后低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核性全身中毒癥狀，多于兩上肺局部聞及干濕羅音，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可鑒別診斷。 4.肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或堵塞性肺不張或肺炎，痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活撿可