申請書-個人工傷認定申請書

1、個人工傷認定申請書篇一：工傷認定申請書范文 工傷認定申請書 申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省 XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號碼： XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。 被申請人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺 區(qū)XXXXXXXX 法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。 請求事項： 請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年 XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日 下午約XX點鐘，申請人在該店

2、內摔倒，致使申請人XX受傷。申請 人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉入 XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。 根據(jù)工傷保險條例的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒 于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查 核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。 此致 廣州市番禺區(qū)勞動和社會保障局 申請人：XXXX 2012年2月14日 篇二：個人工傷認定申請書2 個人工傷認定申請書 申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院住院治療，身

3、份證號碼：×××，是江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程建設項目職工。聯(lián)系電話×××××。 代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院陪護申請人，身份證號碼：XXXXXX。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話 被申請人：江西嘉業(yè)建設工程集團公司,地址:江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號，聯(lián)系電話 法定代表人：曾保金，總經理。 被申請人：江

4、西嘉業(yè)建設工程集團公司淮南高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發(fā)區(qū)內，聯(lián)系電話XXX法定委托代理人：尹 兵（副經理） 聯(lián)系電話：×××××× 請求事項： 請求依法認定申請人在2012年5月X日受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是江西嘉業(yè)建設工程集團公司淮南高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于2012年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2012年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋

5、時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市XX醫(yī)院搶救，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個余月，仍處于神智不清狀態(tài)。 根據(jù)工傷保險條例第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設工程集團公司淮南高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程建設項目部存在事實勞動關系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據(jù)工傷保險條例第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。 此致

6、呈 淮南市勞動和社會保障局 申請人：羅義奎 代理申請人：馬宗艷 2012年9月8日 附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。 2、考勤表復印件1份（考勤屬于分工種記錄）。 3、身份證復印件2份。 4、戶口薄復印件1份。 5、醫(yī)院。 篇三：工傷認定申請表填寫范例 4、工傷認定申請表填寫范例 編號： 工 傷 認 定 申 請 表 （單位申請時）/（個人申請時） 申請人：中山市××制品有限公司/黃×× 受傷害職工：黃×× 申請人與受傷害職工關系：勞動關系/本人 申請人地址：中山市××

7、;鎮(zhèn)××街×號 郵政編碼：5284×× 聯(lián)系電話：88××××× 填表日期：2005年×月×日 勞動和社會保障部 制 工傷認定文書送達地址及代收人確認書 為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。 因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒

8、不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。 送達地址：湖南省常德市××村××組××號 郵政編碼：×××××× 聯(lián)系電話：88××××× 代收人姓名：張×× 代收人身份證號碼：×××××××××××××××××× 聯(lián)系電話： 13××××××××× 送達地