上海青浦區(qū)產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目評(píng)審準(zhǔn)入申請(qǐng)表

1、上海市青浦區(qū)產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目評(píng)審準(zhǔn)入申請(qǐng)表一、項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱(chēng)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)手機(jī)號(hào)碼項(xiàng)目地址傳真號(hào)碼行業(yè)類(lèi)型（按中類(lèi)填寫(xiě)）戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域類(lèi)別（可選填）主要產(chǎn)品名稱(chēng)、計(jì)劃年產(chǎn)量主要產(chǎn)品品牌項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容（包括生產(chǎn)線、生產(chǎn)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量、原輔材料名稱(chēng)數(shù)量、詳細(xì)（可附頁(yè)）生產(chǎn)工藝、主要產(chǎn)品功能、制造 / 研發(fā)/ 總部功能描述等）投背股東出資額所占股份注冊(cè)地法人代表資景者投資者背景（包括投資者及其投資企業(yè)的基本情況、資本（可附頁(yè)）結(jié)構(gòu)、組織架構(gòu)、技術(shù)來(lái)源、領(lǐng)導(dǎo)者素質(zhì)及資信狀況、經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)等）二項(xiàng)目用地情況項(xiàng)目類(lèi)型新增土地自有土地廠房租賃所屬園區(qū)或產(chǎn)業(yè)區(qū)塊（104、195、 198）地塊名稱(chēng)東至南至地塊四至范

2、圍西至北至用地面積另需帶征地面積（平方米）(平方米 )新增其中新增建設(shè)其中占用耕地面土地用地面積積（平方米）項(xiàng)目（平方米）地上建筑面積（平方米）其中單層建筑高度 8 米以上廠房自有土地項(xiàng)目租賃廠房項(xiàng)目面積（平方米）地上容積率建筑密度（ %）擬開(kāi)工時(shí)間土地出讓合同簽訂后個(gè)月內(nèi)擬竣工時(shí)間土地出讓合同簽訂后個(gè)月內(nèi)自有土地面積原有地上建筑面（平方米）積（平方米）新增地上建筑其中單層 8 米以面積（平方米）上面積（平方米）地上容積率建筑密度（ %）擬開(kāi)工時(shí)間項(xiàng)目準(zhǔn)入后個(gè)月內(nèi)擬竣工時(shí)間項(xiàng)目準(zhǔn)入后個(gè)月內(nèi)租賃廠房面積租賃期限（平方米）（年）廠企業(yè)名稱(chēng)組織機(jī)構(gòu)代碼房企業(yè)性質(zhì)土地性質(zhì)所廠房總建筑面積用地面積有（平

3、方米）（平方米）者擬投產(chǎn)時(shí)間廠房租賃合同簽訂后個(gè)月內(nèi)三 項(xiàng)目投入產(chǎn)出情況總投資固定資產(chǎn)投資 （萬(wàn)元）（萬(wàn)元）流動(dòng)資金（萬(wàn)元）土建投資（萬(wàn)元）項(xiàng)目公司注冊(cè)資本資金來(lái)源（萬(wàn)元）上年度工業(yè)總產(chǎn)值(萬(wàn)元)預(yù)計(jì)達(dá)產(chǎn)年份達(dá)產(chǎn)工業(yè)總產(chǎn)值(萬(wàn)元 /年)擬吸納就業(yè)人數(shù)（人）固定資產(chǎn)投資強(qiáng)度(萬(wàn)元 /畝)設(shè)備投資（萬(wàn)元）（萬(wàn)美元）（萬(wàn)元）自有資金銀行貸款利用外資資金性質(zhì)利用內(nèi)資上年度納稅總額(萬(wàn)元）達(dá)產(chǎn)銷(xiāo)售收入（萬(wàn)元 / 年）達(dá)產(chǎn)稅收總額(萬(wàn)元/ 年)其中本地就業(yè)人數(shù)（人）其中大專(zhuān)以上學(xué)歷人員占比（ %）產(chǎn)出強(qiáng)度(萬(wàn)元/ 畝)稅收產(chǎn)出率人均產(chǎn)出率(萬(wàn)元 /畝)(萬(wàn)元/ 人)四項(xiàng)目技術(shù)先進(jìn)性情況技術(shù)先進(jìn)性情況說(shuō)明（包括核心工藝、專(zhuān)利技術(shù)、主要設(shè)備等）技術(shù)來(lái)源自主創(chuàng)新引進(jìn)國(guó)內(nèi)引進(jìn)國(guó)外研發(fā)投入占收入比重（%）專(zhuān)利號(hào)專(zhuān)利名稱(chēng)專(zhuān)利類(lèi)型授權(quán)時(shí)間主要專(zhuān)利情況（授權(quán)且有效）五項(xiàng)目環(huán)保能耗情況廢棄物排放種類(lèi)廢氣廢水固體廢棄物（可多選）噪聲其他CODSO2預(yù)計(jì)污染物排放總量NOxNH3N（噸 /年）污染防治措施（可附頁(yè)）初步設(shè)計(jì)方案預(yù)計(jì)用水總量（立方米 / 年）預(yù)計(jì)能源消耗總量(噸標(biāo)準(zhǔn)煤 /年)萬(wàn)元產(chǎn)值能耗(噸標(biāo)準(zhǔn)煤 / 萬(wàn)元)其中：用電量（萬(wàn)度 / 年）六其他情況 (如涉及特殊項(xiàng)目，有關(guān)情況填寫(xiě)此處)公司承諾申請(qǐng)表申報(bào)內(nèi)容及其附件材料均真實(shí)有效，特此向青浦區(qū)產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目評(píng)審準(zhǔn)入主管部門(mén)申請(qǐng)。填報(bào)單位公司