3521處方、醫(yī)囑用藥執(zhí)行制度處方和醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行中的審核程序

1、©文件名稱：處方和用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行中的核對(duì)程序文件編號(hào)：起草部門：護(hù)理部起草人：王瑛審定人：王瑛發(fā)行日期：2016/1/24變更原因：版本號(hào)：20161. 目的：對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過(guò)程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2. 依據(jù)：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則、醫(yī)療核心制度范圍：臨床科室責(zé)任者:王瑛規(guī)定內(nèi)容：3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的審核程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)3.5.2.1處方、醫(yī)囑用藥執(zhí)行制度、處方和醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行中的審核程序一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅白更改，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目

2、執(zhí)行；二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹；三、嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度；1、三查：操作前、操作中、操作后查。2、八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、有效期。四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；五、給藥前要詢問(wèn)患者有無(wú)藥過(guò)敏史（需要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn)），并向患者解釋以取得合作，用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告表（附表1）。六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)，靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀或琢絮狀物等，多種藥物聯(lián)合應(yīng)

3、用時(shí)，要注意配伍禁忌；七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低；八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施，向患者作好解釋工作。處方和醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行中的常核程序醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑、開具處方護(hù)辦室雙人核對(duì)醫(yī)囑與處方是否相符核對(duì)無(wú)誤錄入處方、取藥雙人再次核對(duì)醫(yī)囑并簽字、將長(zhǎng)期、特殊用藥、口服藥轉(zhuǎn)抄到靜脈用藥本、特殊用藥本、口服藥登記本上執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士長(zhǎng)每日核對(duì)醫(yī)囑并做好記錄備注：1.處理執(zhí)行醫(yī)囑者必須具有護(hù)士注冊(cè)資格。2. 負(fù)責(zé)處理醫(yī)囑的辦公室護(hù)士必須是護(hù)師以上資格重整醫(yī)囑必須雙

4、人核對(duì)。醫(yī)囑查對(duì)記錄日期查對(duì)情況9AM-14PM查對(duì)情況14PM-19PM查對(duì)情況19PM-9AM護(hù)士長(zhǎng)審閱簽字查對(duì)人查對(duì)人查對(duì)人醫(yī)囑單執(zhí)行單醫(yī)囑單執(zhí)行單醫(yī)囑單執(zhí)行單靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范一、靜脈用藥的調(diào)配在醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心未開展之前，可在病區(qū)治療室內(nèi)調(diào)配，但需參考靜脈用藥集中調(diào)配管理規(guī)范有關(guān)要求嚴(yán)格管理，其他場(chǎng)所不能用于靜脈用藥的調(diào)配。二、進(jìn)行靜脈用藥調(diào)配工作的人員需接受崗位專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，否則，不能進(jìn)行此項(xiàng)工作。三、靜脈用藥調(diào)配操作程序：（一）按輸液貼核對(duì)擺放的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等的準(zhǔn)確性和藥品完好性，檢查輸液袋（瓶）有無(wú)裂紋，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，輸液袋（瓶）內(nèi)

5、有無(wú)沉淀、絮狀物等，確認(rèn)無(wú)誤后，方能進(jìn)行調(diào)配。（二）用75%乙醇消毒輸液袋（瓶）口，待干。（三）除去西林瓶蓋，75%乙醇消毒西林瓶膠塞；用安甑用砂輪切割后，需用75%乙醇仔細(xì)擦拭消毒，去除微粒。（四）選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉(zhuǎn)針頭連接注射器，確保針尖斜面與注射器刻度處于同一方向。（五）抽取藥液時(shí)，注射器針尖斜面應(yīng)當(dāng)朝上，緊靠安甑瓶頸口抽取藥液，然后注入輸液袋（瓶）中，輕輕搖勻。（六）溶解粉針劑，用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于粉針劑的西林瓶?jī)?nèi)，必要時(shí)可輕輕搖動(dòng)（或置震蕩器上）助溶，全部溶解混勻后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋（瓶）內(nèi)，輕輕搖勻。（七）調(diào)配結(jié)束后，進(jìn)行檢查

6、及核對(duì)：1、再次檢查已配藥液有無(wú)沉淀、變色、異物等；2、進(jìn)行擠壓試驗(yàn)，觀察輸液袋有無(wú)滲漏現(xiàn)象，尤其是加藥處；3、按醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)所用輸液和空西林瓶與安甑的藥名、規(guī)格、用量等是否相符；4、核檢非整瓶（支）用量的患者的用藥劑量和標(biāo)識(shí)是否相符；5、操作人員和核對(duì)人員應(yīng)當(dāng)分別簽名，簽名需清晰可辨；6、核查完成后，空安甑等廢棄物按規(guī)定進(jìn)行處理。（八）輸液調(diào)配操作完成后，應(yīng)立即清場(chǎng)，用清水或75%乙醇擦拭臺(tái)面，除去殘留藥液，不得留有與下批輸液調(diào)配無(wú)關(guān)的藥物、余液、注射器等。三、靜脈用藥混合調(diào)配注意事項(xiàng)：（一）不得采用交叉調(diào)配流程。（二）靜脈用藥調(diào)配所用的藥物，如果不是整瓶（支）用量，則必須將實(shí)際所

7、用劑量在輸液貼上明顯標(biāo)識(shí)，以便校對(duì)。（三）若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書要求和藥品性質(zhì)順序加入，并注意配伍禁忌；對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)液、高危藥品和某些特殊藥品的調(diào)配，應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)的加藥順序調(diào)配操作規(guī)程。（四）調(diào)配過(guò)程中，輸液出現(xiàn)異?；?qū)λ幤放湮?、操作程序有疑點(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)停止調(diào)配，保留相關(guān)藥品及用具，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或與處方醫(yī)師協(xié)商?；颊甙l(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案、流程及處理1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2、病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救的藥品及物品，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥。3、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。4、建立護(hù)理記錄，記錄患者生命體征，一般情