二級甲等醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會(DOC)

1、第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)知識 2其次章 員工如何應(yīng)對檢查 6一、對員工的要求 6二、如何快速籌備醫(yī)院等級評審 6三、獵取醫(yī)院評審信息的渠道 6四、如何應(yīng)對檢查者提問 7五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查 7六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查 8七、迎檢籌備中對全院人員的要求 9八、評審細(xì)則中要知曉率100%的條款 9九、了解檢查方法 10十、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會 10第三章 員工重點(diǎn)記憶內(nèi)容 12一、醫(yī)院文化 12二、重要應(yīng)急處理 14三、醫(yī)院公開項(xiàng)目 17四、黨務(wù)院務(wù)應(yīng)知應(yīng)會 17五、重要電話號碼 19六、危險(xiǎn)值報(bào)告項(xiàng)目及范圍 19第四章 護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會 24一、醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會 24二、臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)

2、會 55三、護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會 59四、感染管理應(yīng)知應(yīng)會 80五、輸血應(yīng)知應(yīng)會 91六、醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會 92七、改進(jìn)住院流程應(yīng)知應(yīng)會 93八、費(fèi)用管理應(yīng)知應(yīng)會 95九、人事管理應(yīng)知應(yīng)會 96十、后勤應(yīng)知應(yīng)會 101第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)知識1醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審是指醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評價以確定醫(yī)院等級的過程。2評審的目的是什么?通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。3新一輪醫(yī)院

3、評審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行方法；衛(wèi)生部2012年版二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則等。4本周期評審的特點(diǎn)是：(1)評審的原則：政府主導(dǎo)分級負(fù)責(zé)，社會參加，公正公正。(2)評審的方針：以評促建，以評促改評建并舉，注意內(nèi)涵。(3)評價的方式：書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價現(xiàn)場評價，社會評價。5評審的主題是：質(zhì)量、平安、服務(wù)、管理、績效。6評審的方法有哪些?評審接受聚焦法、追蹤法和運(yùn)用質(zhì)量管理(PDCA)原理、診斷相關(guān)分組DRGS評價以及逐項(xiàng)檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查暗訪等。聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例。即對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群進(jìn)行檢查和評價。在二級醫(yī)院標(biāo)

4、準(zhǔn)中，主要聚焦到33個核心條款。追蹤法：是一種的方法學(xué)，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。PDCA循環(huán)管理法則：即計(jì)劃實(shí)施檢查處理不斷循環(huán)診斷相關(guān)分組DRGs評價：通過分類比較，評價醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量。7PDCA循環(huán)管理法則：Plan計(jì)劃：分析現(xiàn)狀，提出問題，診斷緣由，改進(jìn)計(jì)劃。Do執(zhí)行：成立組織，明確分工，運(yùn)行程序記錄。Check檢查：收集資料，滿足程度，檢查評價訂正措施，預(yù)防措施。Act處理：積累閱歷。全面推廣，持續(xù)改進(jìn)。8什么是系統(tǒng)追蹤?系統(tǒng)追蹤是跟隨系統(tǒng)，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即：評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治

5、療管理-如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥物的甄別、選購、運(yùn)輸、分類、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密有無疏漏。9什么是個案追蹤：是跟隨病人，以醫(yī)院的服務(wù)理念，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境、設(shè)施；通過追蹤個別病人在醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫聯(lián)性；評價病人在接受診療服務(wù)過程中注意病人的平安、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染掌握的實(shí)施。10二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中核心條款是什么?為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對哪些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療平安與

6、患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志，共33條。11.醫(yī)院評審周期為4年。12醫(yī)院評審檢查方法實(shí)行“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現(xiàn)場檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數(shù)據(jù)信息檢查”等。13醫(yī)院在提交評審申請材料前，初評應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。復(fù)評應(yīng)當(dāng)開展不少于12個月的自評工作。14新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。15各級醫(yī)院評審結(jié)論分為:甲等、乙等、不合格。16衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。17醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結(jié)論?醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行

7、政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門依據(jù)評審簡略情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。18. 醫(yī)院在評審過程中消失哪些情形，應(yīng)終止評審?(1)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并供應(yīng)明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；(2)違反評審紀(jì)律，實(shí)行不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公正性，干擾評審專家工作的；(3)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。19醫(yī)院在評審過程中消失哪些情形，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格?(1)供應(yīng)虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；(2)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大

8、違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并供應(yīng)明確線索，已經(jīng)查實(shí)的：(3)借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；(4)存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票拒絕”情況的；(5)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。20二級甲等綜合醫(yī)院評審結(jié)果要達(dá)到什么要求? 項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款CBACBA甲等90%60%20%100%70%20%21通過醫(yī)院等級評審達(dá)到哪“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”? (1)三個轉(zhuǎn)變：A、進(jìn)展方式上要由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；B、管理規(guī)模上從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變；C、投資方向上從投資醫(yī)院進(jìn)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大安排，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平；(2)在“三個轉(zhuǎn)變”的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個

9、提高”： 提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇。其次章 員工如何應(yīng)對檢查一、對員工的要求1牢記本人崗位職責(zé)，本崗位相應(yīng)制度；2熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或改進(jìn)方法；3知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求；4值班人員(含總值班)做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的籌備；5接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿足度調(diào)查，保證滿足率95；6儀表端正、服裝整齊，掛牌規(guī)范、文明禮貌、準(zhǔn)時上班；7.做好應(yīng)急電話考核和模擬案例檢查的籌備；8正確掌握滅火器材的使用方法；9全員正確掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)；10全員正確掌握六步洗手方法。二、如何快速籌備醫(yī)院等級評審1專心學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則分核心指標(biāo)(拒絕指標(biāo))，

10、C類指標(biāo)(基本準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn))和B、A類指標(biāo)(評分標(biāo)準(zhǔn))，各申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核心指標(biāo)通過的同時，C、B、A類指標(biāo)達(dá)標(biāo)。2理解等級醫(yī)院檢查方法三類指標(biāo)中，每項(xiàng)“評審內(nèi)容”包括若干“檢查要點(diǎn)”，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法則進(jìn)行評價，簡略評分方法如下：A：有計(jì)劃、制度和規(guī)范、全部實(shí)施、檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)。B：有計(jì)劃、制度和規(guī)范、全部實(shí)施、開展檢查，但無持續(xù)改進(jìn)。C：有計(jì)劃、制度和規(guī)范、已開展實(shí)施但無完善。D：無計(jì)劃、制度，或有計(jì)劃、制度未實(shí)施。三、獵取醫(yī)院評審信息的渠道1二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)已下發(fā)到科室，由科室組織學(xué)習(xí)；2可到醫(yī)院創(chuàng)建辦詢問。四、如何應(yīng)對檢查者

11、提問1保持自信、冷靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2只回答被問到的問題，并說你知道的。不要供應(yīng)額外的信息，尤其當(dāng)你不是100確定時。由于檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清晰檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4必要時可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件等方式來幫忙回答問題不必記憶全部的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5回答問題時可以參照政策盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6在回答檢查者的問題時，避開使用模糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7在評審專家面前不要表示和同

12、事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9科主任在非必要時不行搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查1要生疏危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行一次相互協(xié)作的演練讓各個部門都知道有可能都要參加到案例考核中。案例模擬不是速度競賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的操作。3模擬人與真人感覺不一樣，但在考核過程中肯定要把模型當(dāng)成真人

13、來對待，嚴(yán)格遵循治療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4被考者需要對抽到的疾病診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深化的了解。5被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說呼吸機(jī)故障時肯定不能答說“呼吸機(jī)正常”，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時候應(yīng)該實(shí)行的措施。又如檢查者提出患者血壓異?？隙ㄒ兴磻?yīng)，實(shí)行樂觀的措施。6時刻要注意病人的平安，要尊敬病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理(詳見醫(yī)療糾紛處理方法流程)。8案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所籌備。9各個后勤保障部門，包括

14、設(shè)備、水電、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好籌備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能準(zhǔn)時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查1科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可觸及的位置。2全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3檢查時要快速、精確地向檢查人員供應(yīng)相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到懷疑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。七、迎檢籌備中對全院人員的要求1.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。2.牢記本人崗位職責(zé)、牢記本人崗位相關(guān)制

15、度。熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量改進(jìn)的方法。3.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿足度調(diào)查、合同制待遇（五險(xiǎn)一金）等訪談，保證滿足度95%。4.全員正確掌握滅火器的使用方法。5.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。6.全員正確掌握七步洗手法。八、評審細(xì)則中要知曉率100%的條款1.開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，員工相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程知曉率100%。2.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處理流程明確，相關(guān)人員知曉率100%。3.傳染病防治知識與技能考核合格率100%。4.傳染病處置流程知曉率100%。5.有危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6.病理采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定及流程知曉

16、率100%。7.有醫(yī)療平安不良大事的報(bào)告制度及流程，醫(yī)護(hù)人員知曉率100%。8.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%。9.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置知曉率100%10醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%,手衛(wèi)生知曉率100%。11.醫(yī)院員工對不良大事報(bào)告制度知曉率100%。12.優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)理人員知曉率100%13.對本崗位相關(guān)的法律法規(guī)知曉率100%14.管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%。九、了解檢查方法(一)各醫(yī)院先按新標(biāo)準(zhǔn)自評、改進(jìn)，遞交書面報(bào)告；將本院信息系統(tǒng)與“國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)信息系統(tǒng)”對接，獵取醫(yī)

17、院相關(guān)數(shù)據(jù)或指標(biāo)；(二)現(xiàn)場檢查主要查管理，是對自評結(jié)果和統(tǒng)計(jì)評價的一種復(fù)核，重點(diǎn)復(fù)核“自評A”項(xiàng)目；(三)接受追蹤方法，檢查對核心制度的落實(shí)與掌握、知曉情況，幾乎不行能作假；(四)共分五個專家組，分別是行政管理組、醫(yī)院服務(wù)組、醫(yī)療組、后勤、信息、設(shè)備管理組和護(hù)理組。檢查不聽醫(yī)院匯報(bào)，首先依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)讓醫(yī)院出示和供應(yīng)相關(guān)的制度和材料，然后現(xiàn)場檢查，訪談醫(yī)務(wù)人員，其中重點(diǎn)訪談科主任。十、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會(一)肯定要做你所說的，記錄你所做的。(二)檢查橫縱交集，條塊結(jié)合，尋找線索，追蹤到底；(三)追蹤檢查，隨機(jī)問一個問題，全部串起來，涉及諸多部門、制度、應(yīng)急預(yù)案，形成PDCA循環(huán)，現(xiàn)場進(jìn)行多部門核實(shí)驗(yàn)證，還要有記錄，不符合即為D；(四)凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人，同時要有部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作。在整改上既要注意微觀改進(jìn)，又要注意整體提高；對各種應(yīng)急預(yù)案，如停電、火災(zāi)、信息癱瘓等要求知曉率