原發(fā)閉角青光眼臨床路徑

1、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑一、原發(fā)性開角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑（2009年），臨床診療指南-眼科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社出版，2007年），我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識（中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會，2014年）及美國眼科學(xué)會2011版原發(fā)性開角性青光眼臨床診斷治療指南（preferred practice pattern, American Academy of Ophthalmolog

2、y）。1.定義：原發(fā)性房角關(guān)閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將PACG分為急性和慢性兩種類型。2.篩查：建議針對高齡、具有淺前房、窄房角解剖特征的人群進(jìn)行以醫(yī)院為基礎(chǔ)的機(jī)會性篩查。前期文獻(xiàn)已證實(shí)房角鏡檢查和UBM檢查的一致性在 80% - 90%以上，因此這兩種方法均可用于閉角型青光眼的篩查，建議優(yōu)先考慮用房角鏡，有條件的醫(yī)院建議用房角鏡聯(lián)合UBM檢查。3.分期：原發(fā)性急性閉角型青光眼按ISGEO分類系統(tǒng)分為可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（PACS）、原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）、原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）；按房角關(guān)閉機(jī)制分類為瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型和

3、多種機(jī)制混合型；按疾病過程的傳統(tǒng)分類方法分為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期。原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期、進(jìn)展期和晚期。完全失明的患眼為絕對期。4.激發(fā)試驗(yàn)：對閉角型青光眼患者采用改良的激發(fā)試驗(yàn)，即監(jiān)測短期房角閉合狀態(tài)(采用明暗光UBM或3 min暗適應(yīng)對房角進(jìn)行評估)，隨后以l h的暗室試驗(yàn)判斷眼壓水平。改良后的閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)以房角關(guān)閉及眼壓升高兩項(xiàng)指標(biāo)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，從而決定是否對閉角型青光眼的高危眼進(jìn)行及時(shí)處理。激 發(fā)試驗(yàn)陽性可作為診斷依據(jù)，激發(fā)試驗(yàn)陰性不能排除PACG。（三）治療方案選擇。1.小梁切除術(shù)：房角關(guān)閉超過1/2圓周。2.激光/手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：房角關(guān)閉小于1

4、/2圓周，無青光眼性視神經(jīng)損害。PACG的手術(shù)治療原則1.周邊虹膜切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍累計(jì)< 1800o、無視盤改變和視野損害者，可選擇激光或手術(shù)方式行周邊虹膜切開或切除術(shù)。2.濾過性手術(shù)的適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍>1800o、藥物無法控制的眼壓或視神經(jīng)損傷較重者，應(yīng)選擇濾過性手術(shù)，推薦復(fù)合式小梁切除術(shù)。3.對于房角關(guān)閉>180o,但仍有部分開放區(qū)，眼壓升高，行濾過手術(shù)具有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采取激光周邊虹膜切開術(shù);術(shù)后眼壓仍高的患者可采用藥物治療。4.急性前房角關(guān)閉發(fā)作時(shí)，應(yīng)給予局部和全身降眼壓藥物治療，迅

5、速降低眼壓。若眼壓無法控制或無下降趨勢，可在手術(shù)前急診進(jìn)行前房穿刺術(shù)以降低眼壓。5.原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼尚無任何青光眼體征的對側(cè)眼，存在前房角關(guān)閉的可能時(shí)，應(yīng)采用激光或手術(shù)方式行預(yù)防性周邊虹膜切開或切除術(shù)。如存在非瞳孔阻滯因素，可進(jìn)行激光周邊虹膜成形術(shù)。6.濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征：符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)指征參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證。7.單純白內(nèi)障手術(shù)的指征：符合白內(nèi)障手術(shù)指征又需要做虹膜周邊切除術(shù)的青光眼患者可采用單純白內(nèi)障摘除術(shù)來治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發(fā)性

6、慢性閉角型青光眼（H40.202）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診隨診或住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）檢查項(xiàng)目。1.必要的檢查項(xiàng)目 眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、視盤情況，前房角鏡檢查。2. 根據(jù)病情選擇A超和B超、UBM、視野。3. 如果有條件，應(yīng)行A超檢查測量眼軸長度或采用光學(xué)法（如IOCMaster等）以發(fā)現(xiàn)小眼球的患者，需要特別注意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。B超為非必須選擇的檢查項(xiàng)目，但當(dāng)眼底情況看不清時(shí)，術(shù)前應(yīng)行B超檢查。UBM是房角檢查的重要手段，尤其在角膜水腫不能緩解的情況下，可以提供房角關(guān)閉的范圍和程度。如果是緩解期，

7、角膜透明，可以做視野檢查評估視神經(jīng)損傷情況，為評估術(shù)后視力預(yù)后提供參考依據(jù)。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可13天。（七）手術(shù)治療。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等；2.胸部X線片（目前只有全麻患者做胸部X線片）、心電圖。3.根據(jù)患者病情進(jìn)行：前節(jié)OCT，眼底立體照相。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。（九）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天。二、臨床

8、路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.201/H40.202）；行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時(shí)間住院第1天住院第12天住院第23天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 藥物處理高眼壓 初步確定手術(shù)方式和日期 眼科特殊檢查：前房角鏡檢查，A超和B超，UBM，視野檢查 上級醫(yī)師查房 完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書、

9、自費(fèi)用品協(xié)議書 手術(shù)：眼壓控制正常情況下盡快進(jìn)行手術(shù)治療 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科二級護(hù)理常規(guī) 普通飲食（飲食） 抗菌藥物滴眼液 高滲劑降眼壓（甘露醇或甘油鹽水） 口服碳酸酐酶抑制劑（醋甲唑胺） 受體阻斷劑 a受體激動(dòng)劑 縮瞳劑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝功能、腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查，心電圖，胸部X線片 眼部A超和B超、UBM、視野（必要時(shí)） 眼壓控制不滿意，必要時(shí)前房穿刺長期醫(yī)囑： 同第一日臨時(shí)醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行小梁切除術(shù) 備皮洗眼 術(shù)前1h肌注止血針 術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時(shí)）長期

10、醫(yī)囑： 眼科術(shù)后二護(hù)理常規(guī) 普食（飲食） 抗菌藥物+激素眼水 非甾體類消炎藥水 散瞳劑（必要時(shí)） 口服抗菌藥物（必要時(shí)） 口服糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)） 口服非甾體類消炎藥（必要時(shí)） 口服止血藥臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在局麻下行小梁切除術(shù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第34天（術(shù)后第1日）住院第45天（術(shù)后2日）住院第57天（術(shù)后34日，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過泡、前房等情況 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過泡、前房等情況 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 如果出現(xiàn)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、或惡性青光眼，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過泡、前房等情況 根據(jù)術(shù)后手術(shù)切口、前房、濾過泡情況決定術(shù)后出院時(shí)間 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等病歷資料 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如復(fù)診時(shí)間等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 同術(shù)后當(dāng)日臨時(shí)醫(yī)囑： 如果濾過強(qiáng)、前房淺，必要時(shí)包扎、散瞳 根據(jù)眼壓情況行相應(yīng)處理 眼部B超檢查（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療 惡性青光眼：高滲劑，阿托品散瞳，復(fù)方托吡卡胺散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治療