腦梗死的診療規(guī)范最新版

1、急性腦梗死診療規(guī)范一、評(píng)估和診斷：包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因 分型等。( 一) 病史和體征1病史采集： 詢(xún)問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng) 以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特 征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感 染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：(1) NIHSS。是目前國(guó)際上最常用量表。 飲水實(shí)驗(yàn) 。(3) MRS評(píng)分。 Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表： (ESRS)( 二

2、 ) 腦病變與血管病變檢查1腦病變檢查：(1) 平掃 CT：急診平掃 CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血， 并幫助鑒別 非血管性病變 (如腦腫瘤 ) ，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。(2) 多模式 CT：灌注 CT 可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血， 因此可識(shí)別缺 血半暗帶。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值。(3) 標(biāo)準(zhǔn) MRI：在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃 CT?？勺R(shí)別亞臨床缺血灶(4) 多模式 MRI：包括彌散加權(quán)成像 (DWI)、灌注加權(quán)成像 (PWI) 、水抑 制成像和梯度回波、 磁敏感加權(quán)成像 (SWI) 等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就 可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定

3、大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo) 準(zhǔn) MRI更敏感。 PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。灌注不匹配 (PWI 顯示低灌 注區(qū)而無(wú)與之相應(yīng)大小的彌散異常 ) 提示可能存在缺血半暗帶。已超過(guò)靜 脈溶栓目前公認(rèn)時(shí)間窗 4.5 h 的患者，可考慮進(jìn)行 CT灌注或 MR灌注和彌 散成像，測(cè)量梗死核心和缺血半暗帶， 以選擇潛在適合緊急再灌注治療 ( 如 靜脈/ 動(dòng)脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法 )的患者。這些影像技術(shù)能提供更多 信息，有助于更好的臨床決策。2 血管病變檢查： 顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī) 制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。常用檢查包括頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒 (TCD)、磁共振腦血管

4、造影 (MRA)、 CT血管造影 (CTA)和數(shù)字減影血管造影 (DSA)等、 MRA和 CTA都可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。 DSA 的準(zhǔn)確 性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。( 三 ) 實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇所有患者都應(yīng)做的檢查： 平掃腦 CT/MRI； 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物； 全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)； 凝血酶原時(shí)間 (PT)/ 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) 和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)； 氧飽和度。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查： 毒理學(xué)篩查； 血液酒精水平； 妊娠試驗(yàn) 動(dòng)脈血?dú)夥治?（ 若懷疑缺氧 ）； 腰椎穿刺 （ 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT未顯示或懷

5、疑卒中繼發(fā)于感染 性疾病 ） ； 腦電圖 （ 懷疑癇性發(fā)作 ）； 胸部 X 線(xiàn)檢查。（ 四 ） 急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）急性起病；（2）局灶神經(jīng)功能缺損 （ 一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等 ） ，少 數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限 （當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí) ） ，或 持續(xù) 24 h 以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí) ） ；（4）排除非血管性病因；（5）腦 CT/MRI 排除腦出血（ 五 ） 病因分型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因 / 發(fā)病機(jī)制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前將缺血性腦卒中分為五型：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉

6、塞型、其他明確病因型不明原因型。( 六 ) 診斷流程：急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下 5 個(gè)步驟：第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦 CT/MRI 檢查排除出血性 腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。第五步，病因分型？參考 TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦 病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。二、處理：1、急診處理：(1) 需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常、血糖異常和體溫異常，癲癇等。(2) 應(yīng)避免： 非低血糖患者輸含糖液體； 過(guò)度降低血壓； 大量靜脈輸液。2、一般處理

7、：( 一 ) 呼吸與吸氧(1) 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度在 94%。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng) 給予氣道支持 ( 氣管插管或切開(kāi) )及輔助呼吸。(2) 無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。( 二 ) 心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：腦梗死后 24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn) 行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心 律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。( 三 ) 體溫控制(1) 對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予 抗生素治療。(2) 對(duì)體溫 38 的患者應(yīng)給予退熱措施。( 四 ) 血壓控制1高血壓：約 70%的缺血性卒中患者急性期

8、血壓升高， 原因主要包括： 病前存 在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后 應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú) 顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者， 24 h 后血壓水平基本可反映其病 前水平。推薦意見(jiàn)：(1) 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓 180 mmH、g舒張壓 100 mmHg以下(2) 缺血性腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處 理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升 高，收縮壓 200 mmHg或舒張壓 110 mmH，g 或伴有嚴(yán)重心功能不全、 主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)

9、密觀察血 壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起 血壓急劇下降的藥物。(3) 卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù) 140 mmHg/90 mmH，g 無(wú)禁忌證， 可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓 治療(4) 卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò) 容升壓措施?？伸o脈輸注 0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引 起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。( 五 ) 血糖：1高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制2 低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。

10、意見(jiàn)：(1) 血糖超過(guò) 10 mmol/L 時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)， 血糖值可控制在 7.7 10 mmol/L 。(2) 血糖低于 3.3 mmol/L 時(shí)，可給予 10% 20%葡萄糖口服或注射 治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。( 六 ) 營(yíng)養(yǎng)支持 卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng) 功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液 和營(yíng)養(yǎng)支持。意見(jiàn)：(1) 正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2) 不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意 可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺 (PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。三、特異性治療( 一) 改善腦血循環(huán)1溶栓： 溶栓治

11、療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，現(xiàn)認(rèn)為有效 搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 4.5 h 內(nèi)或 6 h 內(nèi)。意見(jiàn)：(1) 對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h 內(nèi)和 34.5 h 的患者，應(yīng)按照適應(yīng) 證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA 溶栓治療。使用方法： rtPA 0.9 mg/kg( 最大劑量為 90 mg) 靜脈滴注，其中 10%在最初 1 min 內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 1 h ，用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。(2) 如沒(méi)有條件使用 rtPA ，且發(fā)病在 6 h 內(nèi)，適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格 選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶 100 萬(wàn)150 萬(wàn) IU，溶于生理鹽水 10

12、0200 ml， 持續(xù)靜脈滴注 30 min ，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。(3) 不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物。(4) 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng) 推遲到溶栓 24 h 后開(kāi)始。溶栓治療的適應(yīng)癥：A. 年齡 1880 歲B發(fā)病 45h以?xún)?nèi)(rtPA) 或6h內(nèi)(尿激酶 )C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò) 1 h ，且比較嚴(yán)重 D腦 CT已 排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E患者或家屬簽署知情同意書(shū)溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3 個(gè)月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科 手術(shù)；近 1

13、 周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B. 近 3 個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死 而未遺留神經(jīng)功能體征C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷 ( 如骨折 ) 的證據(jù)E. 已口服抗凝藥 INR>1548h 內(nèi)接受過(guò)肝素治療 (APTT 超出正常范圍 )F.血小板計(jì)數(shù)低于 100x109L，血糖 <27 mmolLG：血壓：收縮壓 >180mmHg或舒張壓 >100mmHgH.妊娠I 不合作監(jiān)護(hù)及處理：A盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。B定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第 1 小時(shí)內(nèi) 30 min 1 次，以后每小 時(shí)

14、 1 次，直至 24h。C. 巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥 物并行腦 CT檢查。D定期監(jiān)測(cè)血壓，最初 2 h 內(nèi) 15 min 1 次，隨后 6h內(nèi) 30min 1 次，以后每小時(shí) 1 次，直至 24h。E如收縮壓 180mmHg或舒張壓 100mmH，g應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)， 并給予降壓藥物 F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置。G給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。2、血管內(nèi)介入治療： 包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和 支架術(shù)。1) 動(dòng)脈溶栓： 動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血 管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶

15、栓 啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。2) 橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見(jiàn)急性期腦 梗死介入指南。推薦意見(jiàn)：(1) 靜脈溶栓是血管再通的首選方法，靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng) 盡可能減少時(shí)間延誤。(2) 發(fā)病 6 h 內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。(3) 由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患 者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā) 病 24 h 內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤。(4) 機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可 能對(duì)血管再通有效，但臨床效果還需更多隨機(jī)

16、對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈 溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的。(5) 對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或 機(jī)械取栓 (發(fā)病 8 h 內(nèi))可能是合理的。(6) 緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn) 的環(huán)境下使用。2抗血小板：推薦意見(jiàn)：(1) 不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后 盡早給予口服阿司匹林 150300 mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量 (50 325 mg/d) 。(2) 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h 后開(kāi)始使用。(3) 對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。 3抗凝：推薦意見(jiàn)：(1)

17、 對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(2) 關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/ 效益比后慎重選擇(3) 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h 后使用抗凝劑(4) 對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療 效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。(5) 凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn) 一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化 使用。4 降纖： 推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是 高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。5 擴(kuò)容：推薦意見(jiàn)：(1) 對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(2) 對(duì)于低血

18、壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死 可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥， 此類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。6 擴(kuò)張血管：推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療。7 其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的類(lèi)新藥，主要作用機(jī) 制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血 流（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè)類(lèi)新 藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用（ 二 ） 神經(jīng)保護(hù)理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物 （ 神經(jīng)保護(hù)劑 ） 可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。 依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清

19、除劑，提示依達(dá)拉奉 能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。 胞二磷膽堿 吡拉西坦 他汀類(lèi)藥物除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具 有神經(jīng)保護(hù)等作用。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù) 使用他汀治療。（ 三 ） 其他療法 高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨 機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（ 四 ） 中醫(yī)中藥 推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否 選用針刺或中成藥治療。四、急性期并發(fā)癥的處理( 一 ) 腦水腫與顱內(nèi)壓增高： 嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥 腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見(jiàn)：

20、(1) 臥床，床頭可抬高至 2045 度，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高 的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通 暢、咳嗽、便秘等。(2) 可使用甘露醇靜脈滴注；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等。(3) 對(duì)于發(fā)病 48 h 內(nèi)、60 歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱 內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)。 60 歲以上患者手 術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此 應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者 / 家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來(lái) 選擇是否手術(shù)。(4) 對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理。( 二 ) 梗死后出血 ( 出血轉(zhuǎn)化 ) 腦

21、梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為 8.5% 30%，其中有癥狀的約為 1.5% 5%。推薦意見(jiàn)：(1) 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓 ( 抗血小板、抗凝 )治療等致出 血藥物。(2) 何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后 10 d 數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林( 三) 癲癇 ：缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2% 33%，晚期發(fā)生率為 3%67%。目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇 的證據(jù)。推薦意見(jiàn)：(1) 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。(2) 孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控

22、制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇 藥物。(3) 卒中后 23 個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物 治療。(4) 卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理( 四 ) 吞咽困難 約 50%的卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難， 3 個(gè)月時(shí)降為 15% 左右。為防治卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。推薦意見(jiàn)：(1) 建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。(2) 吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食，吞咽困難長(zhǎng)期 不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食。(五)肺炎約 5.6%的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識(shí)障礙、吞咽困難 是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是卒中患者 死亡的主要原因之一， 15% 25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。推薦意見(jiàn)：(1) 早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問(wèn)題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注 意預(yù)防肺炎。(2) 疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗 生素。(六)排尿障礙與尿路感染 排尿障礙在卒中早期很常見(jiàn)，主要包括尿失禁與