心臟康復(fù)和健康管理五大處方介紹

1、體現(xiàn)心臟康復(fù)內(nèi)涵 ,推動我國心臟康復(fù)和健康管理發(fā)展心臟康復(fù)和健康管理五大處方介 紹作者：胡大一 1 丁榮晶 1 單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院 1 文章號： W100625循證醫(yī)學(xué)時代的到來和冠心病血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展， 使冠心病患者的預(yù)后顯著改善， 死亡率 已呈下降趨勢。 但在我國，心血管危險(xiǎn)因素的流行趨勢仍然嚴(yán)峻， 患病年輕化，導(dǎo)致心血管 疾病發(fā)病率快速攀升，心血管疾病帶病生存人數(shù)不斷增加，心臟病患者不僅勞動能力下降， 而且需更多醫(yī)療服務(wù)維護(hù)， 給家庭和國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動力損失。 如何使我國心血 管疾病患者盡可能恢復(fù)正常生活和工作， 使患者活得有尊嚴(yán)， 避免心血管事件再發(fā)、 反復(fù)住 院和英年

2、早逝，更合理控制醫(yī)療費(fèi)用，是臨床醫(yī)學(xué)目前最值得研究的話題之一。國外心血管疾病預(yù)防和控制經(jīng)驗(yàn)可我們借鑒。 20 世紀(jì) 30 年代后期，美國結(jié)束了有史以 來的最大經(jīng)濟(jì)危機(jī)，冠心病及其它心血管疾病開始在人群中“泛濫” ,1960 年代開始了與心 血管疾病的斗爭，到 1980 年代后期，美國冠心病死亡率較 1960 年代下降 50。人們逐漸 認(rèn)識到通過手術(shù)治療和藥物治療并不能有效持久改善心血管病患者預(yù)后， 通過綜合干預(yù)改變 患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為習(xí)慣，控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素， 堅(jiān)持循證藥物治療， 可使患者生理、 心理和社會功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)， 在延長患者的壽命同 時顯著提高

3、患者的生存質(zhì)量。 這就是現(xiàn)代心臟康復(fù)的精髓。 歐洲心臟病學(xué)學(xué)會、 美國心臟協(xié) 會和美國心臟病學(xué)會，均將心臟康復(fù)列為心血管疾病治療中最高級別 I 級推薦。1 現(xiàn)代心臟康復(fù)的內(nèi)涵及演變1980 年代以前，心臟康復(fù)的核心以運(yùn)動訓(xùn)練為主，其目的主要在于恢復(fù)及提高患者的 功能能力， 減少臥床并發(fā)癥和長期體力活動不足導(dǎo)致的體能下降， 減少殘疾， 促使患者重返 工作和社會角色。1970年代世界衛(wèi)生組織（WHO）多次召開心血管病專家會議，討論心臟 康復(fù)發(fā)展。提出以下觀點(diǎn)： 1、體力活動僅是心臟康復(fù)的一部分， 2、心臟康復(fù)是二級預(yù)防的 一部分， 3、非心血管因素如心理、社會和職業(yè)因素，在康復(fù)的獲益中占重要地位。

4、1980 年代以后，流行病學(xué)、 病理學(xué)和病理生理學(xué)的研究進(jìn)展，冠心病的發(fā)病機(jī)制逐漸清晰，其發(fā)生 和發(fā)展取決于多種危險(xiǎn)因素， 包括高低密度脂蛋白膽固醇血癥、 年齡、男性、吸煙、高血壓、 糖尿病、肥胖、體力活動缺乏等。 1981 年， WHO 發(fā)表預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的聲明：大量 的冠心病死亡發(fā)生在那些已患冠心病人群中， 采取措施預(yù)防冠心病病理過程的進(jìn)展有助于顯 著減少總體相關(guān)死亡率。 一次心臟事件后， 患者的遠(yuǎn)期預(yù)后受到各種危險(xiǎn)因素的影響， 而這 些危險(xiǎn)因素持續(xù)存在， 將促進(jìn)動脈粥樣硬化持續(xù)發(fā)展， 采取預(yù)防措施非常必要， 二級預(yù)防的 概念提出并獲得重視。運(yùn)動康復(fù)可改善心血管預(yù)后已得到研究證實(shí)，

5、但納入其他心血管危險(xiǎn)因素治療 （即二級 預(yù)防） 是否可進(jìn)一步改善預(yù)后不明確。 1979 年 Kallio 等研究證實(shí)心肌梗死患者接受綜合康復(fù) 可減少冠狀動脈危險(xiǎn)因素，降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。 1980 年代末期 O' Connor 和 Oldridge 等 分別發(fā)表文章，共納入 4000 余例心肌梗死患者，接受心臟康復(fù)治療患者隨訪 3 年，結(jié)果顯 示總的心源性死亡率下降約25，減少因心臟病再次入院風(fēng)險(xiǎn)。接受綜合心臟康復(fù)的患者死亡率低于接受單純運(yùn)動康復(fù)的患者。 1990 年 Hedback 等報(bào)道綜合心臟康復(fù)在降低 CABG 術(shù)后多種危險(xiǎn)因素有效。隨后， 1994 年， Haskell 等報(bào)

6、道 SCRIP（ the Stanford Coronary Risk Intervention Project ）研究結(jié)果， 采用綜合心臟康復(fù)方案， 包括營養(yǎng)調(diào)整、減輕體重、降脂、 戒煙、運(yùn)動指導(dǎo)，明顯降低康復(fù)組患者再發(fā)心血管事件發(fā)生率。上述研究結(jié)論支持WHO 提出的觀點(diǎn)以及冠心病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展， 即心臟康復(fù)不僅僅是運(yùn)動康復(fù)， 應(yīng)包括減少危險(xiǎn) 因素、 改變不健康飲食習(xí)慣、改善心理適應(yīng)性以及戒煙， 改善患者生活質(zhì)量，至此綜合心臟康復(fù)理念獲得認(rèn)可。 早期心臟康復(fù)如今已逐漸演變?yōu)榧劝祻?fù) （恢復(fù)和提高患者的功能能 力），也包含預(yù)防（預(yù)防疾病再發(fā)和死亡）的雙重含義的現(xiàn)代心臟康復(fù)。 2004 年

7、美國心肺康 復(fù)協(xié)會推出心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南（第四版） ，為前三版心臟康復(fù)指南 （分別出版 于 1991、 1995 和 1999 年）的更新，反映出心臟康復(fù)由單純康復(fù)演變?yōu)榭祻?fù)與預(yù)防結(jié)合的 過程。2013年中國康復(fù)學(xué)會心血管病康復(fù)委員會頒布 冠心病康復(fù) / 二級預(yù)防中國專家共識 ， 明確心臟康復(fù)的具體內(nèi)容包括： 1、生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食和科學(xué)的運(yùn)動。 2、雙心健康：注重患者心理健康的恢復(fù)以及睡眠管理。3、循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上， 根據(jù)指南循證規(guī)范用藥、 提高藥物治療的依從性和 有效性是心臟康復(fù)的重要組成部分。 通過上述的康復(fù)治療， 提高患者

8、生活質(zhì)量， 使患者盡可 能恢復(fù)到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水平，最終使患者回歸家庭、回歸社會。體力活動減少、 高脂血癥、 肥胖、糖尿病等心血管疾病的危險(xiǎn)因素，促使心血管疾病發(fā) 病率增加。 心臟康復(fù)是防治心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要措施之一， 心臟康復(fù)不僅局限于心血 管疾病二級預(yù)防， 逐漸擴(kuò)大至心血管疾病一級預(yù)防， 制定針對高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)因素， 如高血 壓病、 肥胖、高脂血癥和糖尿病的綜合管理。 近年研究顯示， 以運(yùn)動療法為基礎(chǔ)的心臟康復(fù) 在心血管疾病的一級預(yù)防中發(fā)揮著越來越重要的作用。 社會老齡化現(xiàn)象加劇， 老年人常合并 多系統(tǒng)功能障礙如心、肺、腦、骨骼和肌肉病變，要求臨床醫(yī)生有能力處理多系統(tǒng)疾病

9、，幫 助他們回歸社會，心臟康復(fù)在老年病康復(fù)中起著橋梁作用。2 心臟康復(fù)及健康管理五大處方日本、 美國、 歐洲各國都已認(rèn)識到心臟康復(fù)對心血管病患者預(yù)后的重要價(jià)值， 均將心臟 康復(fù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，實(shí)現(xiàn)了三級醫(yī)院 -社區(qū) -家庭的心臟康復(fù)體系。國內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開 始于上世紀(jì) 80 年代，但由于人們對心臟康復(fù)缺乏重視，而且心臟康復(fù)專業(yè)性強(qiáng)，流程相對 復(fù)雜，存在一定操作風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)模式與肢體康復(fù)完全不同，經(jīng)過 30 年發(fā)展，心臟康復(fù)的發(fā) 展明顯滯后于肢體康復(fù)， 90 的醫(yī)院沒有開展心臟康復(fù)。 為了促進(jìn)我國心臟康復(fù)工作的開展， 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)委員會根據(jù)心臟康復(fù)的內(nèi)涵， 提煉出 5 大康復(fù)處方概念，

10、 包括運(yùn)動 處方、 營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，并分別就 5 大處方撰寫了具體操作專家 共識，目的是讓我國臨床醫(yī)生利用這些指導(dǎo)性工具盡快開展心臟康復(fù)工作， 使我國患者享受 到心臟康復(fù)的益處。 同時， 心臟康復(fù)五大處方也是心血管疾病一級預(yù)防的重要內(nèi)容， 充分體 現(xiàn)了健康管理的內(nèi)涵。現(xiàn)將五大處方作一簡要介紹。運(yùn)動處方運(yùn)動康復(fù)是心臟康復(fù)的重要組成部分， 安全有效的運(yùn)動能更加顯著提高患者的運(yùn)動能力、 改善癥狀和心功能。 目前我國心血管醫(yī)生缺乏運(yùn)動指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)， 我國心臟病患者的運(yùn)動常處于 兩極分化狀態(tài)，大部分患者不敢運(yùn)動，少部分患者又運(yùn)動過量。如何為患者開具運(yùn)動處方， 臨床醫(yī)生值得學(xué)習(xí)。根據(jù)患

11、者的評估及危險(xiǎn)分層， 給予有指導(dǎo)的運(yùn)動， 運(yùn)動處方制定是關(guān)鍵。 每位冠心病患 者的運(yùn)動康復(fù)方案必須根據(jù)患者的實(shí)際情況量身定制， 即個體化原則， 不存在對所有人都適 用的運(yùn)動方案， 但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。 運(yùn)動處方指根據(jù)患者的健康、 體力和心血管功 能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動喜好等個體化特點(diǎn)，每一運(yùn)動處方包括：運(yùn)動形 式、運(yùn)動時間、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動頻率及運(yùn)動過程中的注意事項(xiàng)。運(yùn)動形式：主要包括有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動。有氧運(yùn)動包括：行走、慢跑、游泳、騎自行 車等。無氧運(yùn)動包括：靜力訓(xùn)練、負(fù)重等運(yùn)動。心臟康復(fù)中的運(yùn)動形式以有氧運(yùn)動為主，無 氧運(yùn)動作為補(bǔ)充。運(yùn)動時間：心臟病患者的運(yùn)動時間通常

12、為 10-60 分鐘，最佳運(yùn)動時間為 30-60 分鐘。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運(yùn)動時間，最終達(dá)到30-60 分鐘/日的運(yùn)動時間。運(yùn)動強(qiáng)度： 運(yùn)動強(qiáng)度的評估有兩種方法： 最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級法。 建議 患者開始運(yùn)動從 50的最大氧耗量或最大心率運(yùn)動強(qiáng)度開始，運(yùn)動強(qiáng)度逐漸達(dá)到80的最大攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級法達(dá)到 10-14級。最大氧耗量通過心肺運(yùn)動試驗(yàn) 測得，最大心率 =220-年齡（次 /分）。每 3-6 個月評價(jià)一次患者的運(yùn)動強(qiáng)度是否需調(diào)整。運(yùn)動頻率：每周至少 3 天，最好每周 7 天。 運(yùn)動過程中的注意事項(xiàng)：運(yùn)動過程中，要對患者

13、進(jìn)行監(jiān)測，并給予必要的指導(dǎo)。運(yùn)動時 或運(yùn)動后出現(xiàn)以下情況，暫時停止運(yùn)動：1）運(yùn)動時感覺胸痛、呼吸困難、頭暈；2）運(yùn)動時心率波動范圍超過 30 次/分；3）運(yùn)動時血壓升高 >200/100mmHg ，收縮壓升高 >30mmHg 或 下降10mmHg以上；4）運(yùn)動時心電圖監(jiān)測 ST段下移 >= 或上升>=；5）運(yùn)動時或運(yùn)動后出現(xiàn) 嚴(yán)重心律失常。營養(yǎng)處方 膳食營養(yǎng)是影響心血管病的主要環(huán)境因素之一。總能量、飽和脂肪和膽固醇攝入過多、 蔬菜水果攝入不足等不平衡膳食增加心血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)， 合理科學(xué)膳食可降低心血管疾病 風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和 / 或治療性生活方式改變作為二級預(yù)防的措

14、施之一，能降低冠心病發(fā) 病率和死亡率，且經(jīng)濟(jì)、簡單、有效、無副作用。既往認(rèn)為營養(yǎng)膳食指導(dǎo)是營養(yǎng)師的責(zé)任， 心血管醫(yī)生對營養(yǎng)學(xué)知識了解較少， 給予的健康膳食指導(dǎo)多較含糊， 但心血管病患者最多接 觸的醫(yī)生是心血管醫(yī)生， 也更容易接受心血管醫(yī)生的建議， 心血管醫(yī)生有必要了解一般的營 養(yǎng)膳食原則，以給予患者初步指導(dǎo)。膳食處方制定步驟如下 :1 ） 評估：包括營養(yǎng)問題和診斷，即通過膳食回顧法或食物頻率問卷，了解、評估每日 攝入的總能量、 膳食所含的脂肪、飽和脂肪、 鈉鹽和其他營養(yǎng)素?cái)z入水平； 飲食習(xí)慣和行為 方式；身體活動水平和運(yùn)動功能狀態(tài)；以及體格測量和適當(dāng)?shù)纳笜?biāo)。2）制定個體化膳食營養(yǎng)處方：根據(jù)

15、評估結(jié)果，針對膳食和行為習(xí)慣存在的問題， 制定個體化膳食營養(yǎng)處方3）膳食指導(dǎo)：根據(jù)營養(yǎng)處方和個人飲食習(xí)慣，制定食譜；健康膳食選擇；指導(dǎo)行 為改變，糾正不良飲食行為。4）營養(yǎng)教育：對患者及其家庭成員，使其關(guān)注自己的膳食目標(biāo)，并知道如何完成 它；了解常見食物中鹽、脂類和水分的含量，各類食物營養(yǎng)價(jià)值， 中國居民膳食指南 ，食 品營養(yǎng)標(biāo)簽等。5）注意事項(xiàng)： 將行為改變模式與貫徹既定膳食方案結(jié)合起來。 膳食指導(dǎo)和生活方 式調(diào)整應(yīng)根據(jù)個體的實(shí)際情況考慮可行性， 針對不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行排序， 循序漸進(jìn)， 逐步改 善。心理處方心內(nèi)科就診的患者中大量存在有或同時有精神心理問題， 由于傳統(tǒng)的單純醫(yī)學(xué)模式 常忽視精神

16、心理因素， 使患者的治療依從性、 臨床預(yù)后和生活質(zhì)量明顯降低， 成為目前心血 管醫(yī)生在臨床工作中必須面對又迫切需解決的問題。 我國臨床醫(yī)生對精神心理衛(wèi)生知識的了 解遠(yuǎn)不能滿足臨床需要，臨床中遇到的大量此類問題難以運(yùn)用有效的手段進(jìn)行干預(yù)。心血管疾病多數(shù)是致命性疾病， 而心臟科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或 輕中度焦慮抑郁， 沒有達(dá)到精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 這部分患者由心臟科醫(yī)生處理更安全方便。在面對患者時，建議采用以下流程：（1 ）詳細(xì)詢問病史。常規(guī)詢問患者的現(xiàn)病史、既往病史及用藥情況，詢問一般生活 中的普通癥狀， 如食欲、 進(jìn)食、 二便、睡眠問題等； 適當(dāng)問及情緒困擾 （如最近情緒怎么樣，

17、 是否容易緊張或擔(dān)心、興趣活動縮窄等） ，幫助患者梳理各種癥狀與情緒波動有無相關(guān)性， 對幫助患者認(rèn)識某些軀體癥狀與情緒的關(guān)系有幫助。（2）做必要的相關(guān)心血管病檢查， 使對患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依 據(jù)，如：主訴中哪些可用心血管疾病解釋，哪些不能；針對心血管疾病的性質(zhì)和程度，應(yīng)有 什么處理等。向患者講清楚診斷的理由和依據(jù)，非常有助于患者接受醫(yī)生的診斷和建議。（3）如果患者存在睡眠障礙和情緒低落或容易擔(dān)心，或發(fā)現(xiàn)其他心理問題線索， 可有針對性進(jìn)行軀體癥狀自評量表 、或 PHQ9/GAD7 或 HAD 量表評估。（4）如果精神癥狀存在已較長時間（ 1 個月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在

18、認(rèn) 知行為治療和征得患者認(rèn)同情況下，及時給予抗抑郁焦慮藥物治療?；颊咴讷@得診斷和治療決策階段， 以及后續(xù)治療和康復(fù)階段， 可能經(jīng)歷多種心理變 化，作為心臟科醫(yī)生主要的幫助手段是認(rèn)知行為治療和運(yùn)動指導(dǎo)。有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下 3 種：選擇性 5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑、氟哌噻噸美利曲辛、苯二氮卓類藥物。其他抗焦慮抑郁藥物在心血 管病患者中應(yīng)用的安全性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。（ 5）治療過程中可以量表評分， 根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效、 是否需 加藥或換藥。對于心血管醫(yī)生來講，并不要求每一個心血管醫(yī)生都成為心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生， 也不要求所有心血管醫(yī)生都

19、成為全能型專家， 治療心血管疾病仍然是我們的專長和重點(diǎn)。 但 鑒于精神心理因素可以誘發(fā)和加重心血管疾病， 導(dǎo)致患者的預(yù)后不良和生活質(zhì)量下降， 作為 心血管醫(yī)生有責(zé)任關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)。 否則， 會出現(xiàn)這樣一個局面， 患者的心臟病治 好了， 但患者活得非常痛苦， 生不如死。 所以需要我們心血管醫(yī)生至少能夠識別出患者的精 神心理問題，處理輕度精神心理問題。戒煙處方戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。 戒煙的長期獲益至少等同于目前常用的冠 心病二級預(yù)防藥物如阿司匹林和他汀類藥物 , 戒煙也是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)手段。作為冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防的最重要措施之一，戒煙具有優(yōu)良的成本-效益比。為

20、提供臨床醫(yī)生具體的戒煙方法和技巧，提高我國心血管醫(yī)生戒煙干預(yù)能力，推薦戒煙處方如下：第一步（詢問） ：每次就診詢問患者煙草使用情況及被動吸煙情況；對吸煙患者， 應(yīng)詢問吸煙年限、 吸煙量和戒煙的意愿， 評估煙草依賴程度， 記錄在病歷上或者錄入信息系 統(tǒng)。在病歷中標(biāo)明吸煙者戒煙思考所處的階段，符合診斷者明確診斷“煙草依賴綜合征”。提供戒煙咨詢和戒煙計(jì)劃。第二步（建議） ：使用清晰強(qiáng)烈的個性化語言， 積極勸說每一位吸煙患者戒煙， 如： 戒煙是保護(hù)身體健康最重要的事情；第三步（評估） ：評估嘗試戒煙的意愿，評估煙草依賴程度。戒煙動機(jī)和決心大小 對戒煙成敗至關(guān)重要， 只有在吸煙者確實(shí)想戒煙的前提下才能夠

21、成功戒煙。 對于那些還沒有 決定戒煙的吸煙者，不能強(qiáng)迫他們戒煙，而是提供動機(jī)干預(yù)。第四步 對于有戒煙意愿的患者： 重點(diǎn)放在幫助制定戒煙計(jì)劃， 處理出現(xiàn)的戒斷癥狀， 指導(dǎo)使用戒煙藥物， 監(jiān)測戒煙 藥物治療效果和不良反應(yīng)，提供給患者戒煙藥物資料和戒煙自助資料等，并安排隨訪。在戒煙的健康獲益方面， 戒煙藥物是能夠挽救生命的有效治療手段， 結(jié)合行為干預(yù)療法 會提高戒煙成功率。基于戒斷癥狀對心血管系統(tǒng)的影響，首先建議接受冠狀動脈介入治療、 冠狀動脈旁路移植術(shù)以及心肌梗死的吸煙患者使用戒煙藥物戒煙， 以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對 心血管系統(tǒng)的損害。第五步對于沒有戒煙意愿的患者：采用“ 5R”法進(jìn)行干預(yù)：包括強(qiáng)調(diào)

22、健康相關(guān)性（relevanee）、危害（risk）、益處（rewards）、障礙（roadblocks）和重復(fù)（repetition ）。前三步與 5A 法相似， 關(guān)鍵是掌握下面 2 個步驟：第四步 （障礙）：引導(dǎo)吸煙者了解 戒煙過程中可能遇到的各種障礙， 并教授處理技巧。 例如：信心不足、 缺乏支持、 體重增加、 出現(xiàn)戒斷癥狀等；第五步（重復(fù)） ：在每次接觸中反復(fù)重申建議，不斷鼓勵吸煙者積極嘗試 戒煙。促使患者進(jìn)入戒煙思考期和準(zhǔn)備期，開始給予患者戒煙行為指導(dǎo)。藥物處方國內(nèi)外冠心病指南一致強(qiáng)調(diào)， 改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是充分使用有循證證 據(jù)的二級預(yù)防藥物。我國目前冠心病患者二級預(yù)防用藥狀況非常不理想，PURE研究給我們敲響了警鐘。堅(jiān)持使用有循證證據(jù)的二級預(yù)防用藥，有醫(yī)生的責(zé)任，也有患者的責(zé)任。醫(yī)生不僅需要為患者處方藥物，同