兒科液體療法

1、液體療法的目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能。補(bǔ)液方案應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合分析水和電解質(zhì)紊亂的程度、性質(zhì)而定。首先確定補(bǔ)液的總量、組成、步驟和速度。補(bǔ)液總量包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量及供給生理需要量三個(gè)方面。一、補(bǔ)充累積損失量指補(bǔ)充發(fā)病后至補(bǔ)液時(shí)所損失的水和電解質(zhì)量(1)補(bǔ)液量：根據(jù)脫水嚴(yán)重程度而定。原則上輕度脫水補(bǔ)50mlkg，中度脫水補(bǔ)50100mlkg，重度脫水補(bǔ)100120mlkg。實(shí)際應(yīng)用時(shí)一般先按上述量的23量給予。(2)補(bǔ)液成分：根據(jù)脫水性質(zhì)而定。一般而論，低滲性脫水補(bǔ)充高滲溶液，等滲性脫水補(bǔ)充等張溶液，高滲性脫水補(bǔ)充低滲

2、溶液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。有條件者最好測(cè)血鈉含量，以確定脫水性質(zhì)。(3)補(bǔ)液速度：累積損失量應(yīng)在開(kāi)始輸液的812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，重度脫水或有循環(huán)衰竭者，應(yīng)首先靜脈推注或快速靜脈滴入以擴(kuò)充血容量，改善血液循環(huán)及腎功能，一般用2：1等張含鈉液(2份生理鹽水加1份1. 4碳酸氫鈉)20ml/kg，總量不超過(guò)300ml，于3060分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴入。二、補(bǔ)充繼續(xù)損失量指補(bǔ)液開(kāi)始后，因嘔吐腹瀉等繼續(xù)損失的液體量應(yīng)按實(shí)際損失量補(bǔ)充，但腹瀉患兒的大便量較難準(zhǔn)確計(jì)算，一般根據(jù)次數(shù)和量的多少大致估計(jì)，適當(dāng)增減。補(bǔ)充繼續(xù)損失量的液體種類，一般用l/3張12張含鈉液，于24小

3、時(shí)內(nèi)靜脈緩慢滴入。三、供給生理需要量小兒每日生理需水量約為6080mlkg，鈉、鉀、氯各需12mmol/kg。這部分液體應(yīng)盡量口服補(bǔ)充，口服有困難者，給予生理維持液(1/5張含鈉液十015氯化鉀)，于24小時(shí)內(nèi)均勻滴入。在實(shí)際補(bǔ)液中，要對(duì)上述三方面需要綜合分析，混合使用。對(duì)腹瀉等丟失液體引起脫水的補(bǔ)液量：一般輕度脫水約90-120ml/kg；中度脫水約120150mlkg；重度脫水約 150-180ml/kg。補(bǔ)液成分：等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液；低滲性脫水補(bǔ)2/3張合鈉液；高滲性脫水補(bǔ)13張含鈉液，并補(bǔ)充鉀，再根據(jù)治療反應(yīng)，隨時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。靜脈補(bǔ)鉀的原則10%kcl 1ml=1.

4、34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl一、尿量（時(shí)機(jī)）要求尿量每小時(shí)在30ml以上。也就是醫(yī)學(xué)上常說(shuō)的見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（即有尿或來(lái)院前6h內(nèi)有尿，就開(kāi)始補(bǔ)鉀）。 二、總量每天補(bǔ)鉀總量要正確估計(jì)。補(bǔ)鉀總量：嬰兒3-4mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)；兒童2-3mmol/kg.d(0.150.2g/kg.d)1/2靜脈，1/2口服。靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)短于68小時(shí)。（補(bǔ)鉀量一般為200300mg /kg*d）。對(duì)一般禁食而無(wú)其他額外損失者可給10%氯化鉀溶液20-30ml/d。不嚴(yán)重缺鉀時(shí),24h補(bǔ)鉀也不宜超過(guò)6-8g(10%氯化鉀10ml為1g),但特殊情況例外。三、時(shí)間

5、：每日靜脈補(bǔ)鉀量應(yīng)分在整日的靜脈輸液中滴入，時(shí)間不得短于8h。不得靜脈推注！四、濃度靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過(guò)0.3%,即500ml加入10%氯化鉀不能超過(guò)15ml。濃度高可抑制心肌,且對(duì)靜脈刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性靜脈炎的危險(xiǎn).氯化鉀禁止靜脈推注。五、速度氯化鉀進(jìn)入血液,須經(jīng)15h左右方可建立細(xì)胞內(nèi)外平衡,成人靜脈滴入速度每分鐘不宜超過(guò)60滴。 六、療程：補(bǔ)鉀應(yīng)持續(xù)46天，不需靜脈者可改用口服補(bǔ)充舉例患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷，皮膚干燥，哭時(shí)無(wú)淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)）等指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計(jì)

6、體重10kg 輸液總量：180*10=1800ml,其中擴(kuò)容20*10=200ml，累積損失量1800/2-200=700（補(bǔ)1/2總量）輸液步驟：第一步擴(kuò)容210/3=70ml,70*2=140ml鹽，70ml堿（1.4%NaHCO3）相當(dāng)于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS 第二步補(bǔ)累積損失量700ml的4：3：2液，432 100（糖） 4（鹽） 6（5%SB） 2/3 張700/9=77.7-80，80*4=320ml鹽，80*3=240糖，80*2=160堿（1.4%NaHCO3）相當(dāng)于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=1

7、20mlGS第三步補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3：2：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml鹽，150ml堿（1.4%NaHCO3）相當(dāng)于150/4=37.5ml 5%NaHCO3和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS 第四步見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：10%KCl 15ml.六、介紹常用的靜脈補(bǔ)液方法"4：3：2"補(bǔ)液法（4份0.9%生理鹽水：3份10%葡萄糖：2份1.4%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉）1.等滲脫水補(bǔ)充累積損失：輕度:4:3:2溶液3050ml/kg，于812h

8、靜滴。中度:4:3:2溶液50100ml/kg，于812h靜滴。重度:先給2:1液20ml/kg，于30分鐘1h內(nèi)靜脈輸入，以擴(kuò)充血容量。繼以4:3:2溶液80100ml/kg，于812h輸入2.低滲脫水糾正累積損失：多見(jiàn)于合并營(yíng)養(yǎng)不良中重度脫水的患兒，這類患兒體弱心功能差，因此糾正累積損失總量要少、濃度要高、速度要慢。輕度：4:3:2溶液3050ml/kg，812h輸入。重度及中度：先給2:1液20ml/kg，于30分鐘1h輸入，以便快速恢復(fù)血容量。繼給2:1液20ml/kg，4:3:2液40ml/kg 1012h輸入。3.糾正低鈉血癥（水中毒）：不伴脫水，血鈉低于130mmol/L。癥狀表

9、現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)水腫，可有驚厥，昏迷，顱壓增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹脹，尿少或無(wú)尿?？砂聪率龇椒m正：用3%氯化鈉12ml/kg能把血鈉提高10mmol/L，（宜緩慢VD，在1h以上，將血鈉提高>120mmol/L,癥狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3-等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消失）。仍不好再加6ml/kg。如用0.9%氯化鈉40ml/kg，能把血鈉提高10mmol/L4.高滲性脫水糾正累積損失：高滲脫水，脫水征表現(xiàn)較輕，一般顯示輕中度脫水。高滲脫水不能用單純葡萄糖液糾正，否則會(huì)引起腦細(xì)胞水腫，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，發(fā)生驚厥，甚至死亡。因此，所輸液體張力不能過(guò)低，速度不能

10、過(guò)快，要供給適量鉀，既可適當(dāng)提高所輸液體的滲透壓，又不增如鈉負(fù)荷，而且鉀還可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)胞內(nèi)脫水的糾正。采用1/31/4張液，一般用1/3張"2:6:1"（2份0.9%氯化鈉：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氫鈉或1/6M克分子濃度乳酸鈉），于48h糾正累積損失。具體按每日1/2的累積損失量加當(dāng)日生理需要量補(bǔ)充：笫一日 2:6:1溶液4050ml/kg + 含鉀維持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。第二日 2:6:1溶液4050ml/kg + 含鉀維持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。5.高鈉血癥（鹽中毒）的治療：此類病兒體內(nèi)水不少，鈉顯著增多，鉀減

11、少，鈣也減少。治療重點(diǎn)在補(bǔ)充水分和利尿，以清除鈉，并要適量補(bǔ)充鉀和鈣?？捎盟倌?mg/kg*次，po,im or. VD,12次/d,促進(jìn)體內(nèi)鈉的排出?？煽诜a(bǔ)充水分，150ml/100cal/kg*d，KC1 34mmol/kg*d。如需輸液，可將口服不足之量以5葡萄糖稀釋34倍的"2：1"液，以46ml/kg*h的速度緩慢靜脈輸入，并按上述方法補(bǔ)充氯化鉀。為了糾正低鈣血癥，可口服乳酸鈣()，輸液期間可加用10葡萄糖酸鈣 10ml/次，稀釋1倍靜脈滴入，同時(shí)服用適量VitD。輸液過(guò)程中要密切觀察患兒的脈搏、呼吸，必要時(shí)測(cè)血壓。如脈搏增快、血壓增高，反映輸液過(guò)快，導(dǎo)致腦水腫

12、。應(yīng)減慢速度，防止驚厥，如已驚厥立即注射鎮(zhèn)靜劑。6.糾正酸中毒：糾正代謝性酸中毒按以公式計(jì)算：(50- 現(xiàn)測(cè)得的二氧化碳結(jié)合力容積%)×0.5×體重（kg）=5%碳酸氫鈉ml OR(50 - 現(xiàn)測(cè)得的二氧化碳結(jié)合力容積%)×1.8×體重（kg）=1/6M乳酸鈉ml腹瀉所引起的代謝性酸中毒一般經(jīng)以上液體療法即能與脫水同時(shí)糾正。對(duì)有些重度酸中毒，可考慮另加5%碳酸氫鈉5ml/kg，提高二氧化碳結(jié)合力10容積% 。三、液體療法基本原則"一、二、三、四" 一個(gè)計(jì)劃：一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃 二個(gè)步驟：補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。 三個(gè)確定：定量，定性，

13、定速度和步驟。 四句話：先快后慢，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。 三定原則"一"定補(bǔ)液量 累計(jì)損失量：輕30-50ml/kg，中50-100 ml/kg，重100-120ml/kg繼續(xù)損失量：丟多少，補(bǔ)多少，腹瀉病10-40ml/kg/d 生理需要量：基礎(chǔ)代謝60-80ml/kg/day "二"定液體性質(zhì)累計(jì)損失量：等滲：2 :3 :1溶液（1/2張）低滲：4 :3 :2溶液（2/3張） 高滲：2 :6 :1溶液（1/3張） 繼續(xù)損失量：丟什么，補(bǔ)什么，腹瀉病1/3-1/2張生理需要量1/4-1/5張溶液"三"定補(bǔ)液速度和步驟輕中度脫

14、水分二步一步:補(bǔ)充累積損失量8-12小時(shí)內(nèi)，8-10ml/kg/h二步:維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+生理需要量）12-16小時(shí)內(nèi)，5ml/kg/h重度脫水分三步內(nèi)滴完一步:擴(kuò)容階段2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg（總量300ml)，30-60分鐘二步:補(bǔ)充累積損失量，應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上三步:維持補(bǔ)液，同上 電解質(zhì)的補(bǔ)充1、鈉2、鉀3、鈣 糾正酸堿平衡紊亂 補(bǔ)充堿劑糾正酸中毒 1、按公式計(jì)算 2、按提高5mmol/L CO2CP計(jì)算 介紹一下兒科幾種液體的簡(jiǎn)易配置方法： 5%GS（ml） 10%NS（ml） 5%SB(ml) 2：1 100 6 10 2：3：1 100 3 5 4：

15、3：2 100 4 7 大家只要記住1/2張1、3、5；2/3張1、4、7；1張1、6、10。例如：欲配制300ml2：1液體則是300 ml5%GS+18ml10%NS+30ml5%SB。（系數(shù)是300/100=3） 欲配制200ml2：1液體則是200 ml5%GS+12ml10%NS+20ml5%SB。（系數(shù)是200/100=2） 欲配制400ml4：3：2液體則是400ml5%GS+16ml10%NS+28ml5%SB。（系數(shù)是400/100=4） 欲配制250ml2：3：1液體則是250ml5%GS+7.5ml10%NS+12.5ml5%SB。（系數(shù)是250/100=2.5）余此按比

16、例類推，信手拈來(lái)。如果大家把這理解了，基本上已經(jīng)達(dá)到主治醫(yī)師水平！兩個(gè)有用的公式（原創(chuàng)）1、新生兒糖速公式：糖濃度X液體速度（毫升/小時(shí)）/體重（千克）X6舉例：一個(gè)體重為3公斤的新生兒，用10%的糖，液體速度10ml/h，則糖速為：（10X10）/（3X6）=5.5mg/min.kg，注意，在以上公式中代數(shù)字的時(shí)候，所有單位、百分號(hào)一律省去。這是一個(gè)便捷公式。因?yàn)樾律鷥旱奶撬僖?guī)定是很嚴(yán)格的，所謂糖速，就是單位時(shí)間內(nèi)新生兒獲得葡萄糖的量，單位一般用mg/min.kg，一般來(lái)說(shuō)，維持足月兒的糖速在68mg/min.kg,早產(chǎn)兒46mg/min.kg為宜。且體重輕，胎齡小的新生兒，最初幾天盡量不要用高糖，因?yàn)槠溲遣▌?dòng)太大會(huì)對(duì)大腦造成不可逆的損傷。2、多巴胺持續(xù)靜脈滴注的公式：由于多巴胺血液半衰期短（35分鐘），所以要持續(xù)靜滴，一般按每分鐘每公斤體重23微克進(jìn)。公式如下：公斤體重X（23微克）X6/液體速度，舉例，一個(gè)3公斤的新生兒，液體速度3m