兒童房間隔缺損臨床路徑(2010年版)

1、兒童房間隔缺損臨床路徑（2010年版）一、房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71），年齡在18歲以下的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心臟雜音，活動(dòng)后心悸、氣促等。2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出

2、版社）房間隔缺損（繼發(fā)孔型）直視修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般不超過(guò)15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3.不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）不超過(guò)3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超

3、聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類(lèi)抗菌素，如頭孢呋辛鈉，術(shù)前0.5-1小時(shí)靜脈注射。（八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-8天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病

4、情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)，心電圖、胸部X線(xiàn)平片。必要時(shí)查超聲心動(dòng)圖、肝腎功能等。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類(lèi)抗菌素，如頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率15的患者需要手術(shù)治療。血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有明顯改變者，是否手

5、術(shù)尚有爭(zhēng)議。（二）禁忌證。臨床表現(xiàn)為發(fā)紺的艾森曼格綜合征者。（三）術(shù)前準(zhǔn)備。1.完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。血、尿常規(guī)，生化全套，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。2.所有患者應(yīng)測(cè)量四肢血壓，除外可能合并的主動(dòng)脈畸形，如主動(dòng)脈弓中斷和主動(dòng)脈縮窄。3.重度肺動(dòng)脈高壓患者，術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。4.有充血性心力衰竭者，首先考慮強(qiáng)心利尿治療以改善心臟功能。5.病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療。（四）麻醉、體外循環(huán)方法。靜脈吸入復(fù)合麻醉。升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。激活全血凝固時(shí)間(ACT)保持在400秒以上

6、，使用抑肽酶者保持在750秒以上。（五）手術(shù)方法。 1.體位及皮膚切口：多為仰臥位胸前正中切口下完成。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。2.心內(nèi)直視閉合術(shù)：切開(kāi)心包后，注意從心表面觀(guān)察：如并存部分肺靜脈畸形引流，多為右上肺靜脈位置異常，一般位于房間溝前方；如合并肺動(dòng)脈瓣狹窄，則肺動(dòng)脈主干有狹窄后擴(kuò)張及肺動(dòng)脈主干上有噴射性收縮期震顫；如合并室間隔缺損，則右心室流出道有收縮期震顫，并注意是否合并左上腔靜脈畸形以及左心發(fā)育不良等。（1）中央型房間隔缺損閉合術(shù)：用心房拉鉤顯露心房腔，直視下進(jìn)一步驗(yàn)證病變是否與術(shù)前診斷符合，如確為邊緣組織較厚的小缺損，可直接縫合。4-0無(wú)創(chuàng)針線(xiàn)從缺損的足側(cè)開(kāi)

7、始往返連續(xù)縫合兩道。缺損邊緣第l道縫線(xiàn)要縫在結(jié)實(shí)的房間隔組織上。鄰近冠狀靜脈竇的邊緣時(shí)，注意勿損傷房室結(jié)。第2道縫線(xiàn)最好不要超出第l道縫線(xiàn)的范圍，以免房間隔組織縫得太多，張力過(guò)大，易出現(xiàn)組織撕裂，發(fā)生缺損再通?？p完最后一針時(shí)，請(qǐng)麻醉師用氣囊加壓持續(xù)膨肺，將左心內(nèi)的血和氣體驅(qū)出后，縫線(xiàn)打結(jié)，將缺損完全閉合。 如為巨大的中央型房間隔缺損，直接縫合缺損容易發(fā)生撕裂，應(yīng)當(dāng)用滌綸片或自體心包片修補(bǔ)缺損。補(bǔ)片不宜過(guò)大，先用4-0無(wú)創(chuàng)雙頭針線(xiàn)帶小墊片，將補(bǔ)片固定在缺損足側(cè)緣，打結(jié)后先用左側(cè)的針線(xiàn)，連續(xù)縫合法將補(bǔ)片與邊緣縫合。鄰近冠狀靜脈竇部分，縫針要盡量靠前緣或稍偏左側(cè)，以免誤傷傳導(dǎo)組織。然后用另一根針線(xiàn)連

8、續(xù)縫合補(bǔ)片與缺損右緣。兩側(cè)縫線(xiàn)在缺損的頭側(cè)會(huì)合。打結(jié)時(shí)，請(qǐng)麻醉師持續(xù)加壓氣囊并膨肺，使左心內(nèi)殘余氣體隨積血從最后的縫隙處溢出，再將缺損完全閉合。缺損閉合后，開(kāi)始復(fù)溫并松開(kāi)主動(dòng)脈鉗，心臟復(fù)跳后，在并行循環(huán)輔助下按常規(guī)閉合右心房切口。 （2）上腔型房間隔缺損閉合術(shù)：上腔型房缺位于房間隔高處靠近上腔靜脈入口處，常有異常連接的右上肺靜脈引流入右心房，少數(shù)還合并左上腔靜脈異位引流。因此，右心房切口常需延伸到心房與上腔靜脈交界處，才能充分顯露房?jī)?nèi)的畸形。為避免損傷竇房結(jié)，所以向上腔靜脈延長(zhǎng)的切口應(yīng)當(dāng)盡量朝后方。暴露異位的肺靜脈是修復(fù)上腔型房間隔缺損的關(guān)鍵。用拉鉤顯露右心房切口，確認(rèn)房間隔缺損與畸形肺靜脈的

9、位置關(guān)系以及缺損的大小。用滌綸片或自體心包補(bǔ)片修復(fù)缺損。如缺損太小，必須將其擴(kuò)大，以便為右肺靜脈入左心房建立一個(gè)足夠大的通道。根據(jù)異常肺靜脈距缺損的遠(yuǎn)近，用適當(dāng)大小的補(bǔ)片，將房間隔缺損及異常肺靜脈開(kāi)口與右心房隔開(kāi)。 用4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針線(xiàn)先從異常肺靜脈開(kāi)口最高點(diǎn)向靜脈口上緣連續(xù)縫合，再用另一頭針線(xiàn)向靜脈開(kāi)口的下緣縫合，將兩根縫線(xiàn)拉緊，補(bǔ)片被送入術(shù)野，再縫補(bǔ)片其余部分。如手術(shù)野比較寬敞，繼續(xù)連續(xù)縫合，即可完成心房?jī)?nèi)的修復(fù)手術(shù)。按常規(guī)排出左心內(nèi)的殘存氣體后松開(kāi)升主動(dòng)脈阻斷鉗，即可復(fù)溫，在并行循環(huán)輔助下縫合右心房切口。但必須注意，如上腔靜脈入口變窄，則應(yīng)用4-0或5-0無(wú)創(chuàng)傷縫針線(xiàn)將一塊等腰三角形補(bǔ)

10、片的底邊縫在房腔靜脈交界處，以加寬上腔靜脈的入口，補(bǔ)片的兩邊與對(duì)應(yīng)的心房切口相縫合，然后繼續(xù)縫合右心房切口的剩余部分。（3）下腔型房間隔缺損閉合術(shù)：房間隔深入下腔靜脈口內(nèi)，必須將下腔靜脈插管盡力向足側(cè)牽拉才能顯露缺損的全貌。一般下腔型房間隔缺損都較大，且靠下腔靜脈口為左心房后壁而無(wú)確切的邊緣。在顯露好下腔型房間隔缺損的同時(shí)，要分辨是否存在特殊發(fā)育的下腔靜脈瓣，如誤將此瓣當(dāng)作缺損的前緣予以縫合，將導(dǎo)致下腔靜脈血流入左心房，導(dǎo)致術(shù)后大量的右向左分流，使患者出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。如做連續(xù)縫合法閉合下腔型房缺，則用4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針線(xiàn)，在缺損下緣縫一半荷包線(xiàn)，包括缺損鄰近的右心房壁以及左心房后壁，抽緊縫線(xiàn)打

11、結(jié)后，構(gòu)成房缺的真正的下緣，再用保留的一根針線(xiàn)，按連續(xù)縫合方法，直接縫合缺損。下腔型房間隔缺損常用補(bǔ)片修復(fù)。補(bǔ)片不宜過(guò)大。準(zhǔn)備2根帶小墊片的4-0的無(wú)創(chuàng)雙頭針線(xiàn)，在缺損下緣做兩個(gè)褥式縫線(xiàn)，并將針線(xiàn)穿過(guò)缺損足端邊緣的右心房壁以及附近的左心房后壁，于兩對(duì)縫線(xiàn)打結(jié)后，再?gòu)膬蓚?cè)將補(bǔ)片連續(xù)補(bǔ)在缺損上。按常規(guī)請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心房?jī)?nèi)氣體排出后，縫線(xiàn)打結(jié)，將缺損完全閉合。按常規(guī)閉合房間隔缺損后，開(kāi)放升主動(dòng)脈鉗，在并行循環(huán)輔助下縫合右心房切口。心房切口的縫針從足側(cè)開(kāi)始向頭側(cè)縫第l道連續(xù)褥式縫合，同時(shí)將下腔靜脈插管移向頭側(cè)，第1道褥式縫線(xiàn)縫至下腔靜脈插管旁，然后用另一縫針，由切口足側(cè)向頭側(cè)單純連續(xù)縫合第2道縫線(xiàn)。（六）手術(shù)結(jié)果。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果非常滿(mǎn)意，在技術(shù)成熟的心臟中心，手術(shù)死亡率接近零。（七）并發(fā)癥。1.殘余分流。2.室上性心律失常。3.遲發(fā)性心包積液。（八）術(shù)后處理及注意事